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伤寒金匮 伤寒论谈说【原创】

阳经主表,太阳主表中之表,阳明主表之中层,少阳主表之里层--侧头疼痛也要分表层、中层、里层论治,不可一见侧头疼痛,便诊断为少阳外感病疼痛。在下愚见,请赐教。
太阳是表,阳明是里,少阳是半表半里。
 
个人认为把《伤寒论》仅仅用经络注解,相当地狭隘,而且出现自相矛盾的现象。看了胡希恕,黄煌,郝万山等的伤寒论,你的这云里雾里。
 
伤寒论与内经没有联系的提法显然而肯定的错误。因为在序言里已经明确指出撰用素问,九卷,八十一难,阴阳大论。
 
经言:知其要者一言而终,不知其要者流散无穷。过分的解读未必能做到知常达变,触类旁通!
 
平时非常忙,这个我不想与您争论什么,这样浪费彼此时间,仲景原意,你我都不是仲景,反正我是不敢说我说的就是仲景原意,只是伤寒论结合临床实践而来的一些体会罢了,一家之言,难免偏漏,您觉得对您有用,就多看两眼,觉得没什么用处,就少看或者不看,其实也就这么简单罢了,我们彼此相互尊重吧

欢迎常来交流,我最近家里事情很忙,可能一段时间内,不能来更新了,不过此贴一有时间,就会继续的
老师写的很详细,对我们初接触伤寒论的朋友帮助很大,谢谢你辛苦了。请问老师平时在哪里坐诊?谢谢!
 
唯更新速度令人叹息,后面的条文盼能早日与读者见面,如此便是作者对经方学习者的一大功德。
 
唯更新速度令人叹息,后面的条文盼能早日与读者见面,如此便是作者对经方学习者的一大功德。
平时忙于诊务,时间比较紧张,会尽量抽时间往下解读。
 
68 发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。
芍药甘草附子汤方:
芍药三两 甘草三两(炙) 附子一枚(炮,去皮,破八片)
以上三味,以水伍升,煮取一升五合,去滓,分温服。

首先条文意思很好理解,“发汗,病不解”,不解就会怕冷。
“虚故也”,就是里虚。这里用了芍药甘草附子汤,其实是一个大思路:合阴、固阳(酸甘化阴、固表、托着阳气)。
芍药、甘草酸甘化阴,附子固表,药味比较少,思路也比较明朗,临床应用的时候不一定非要用芍药、附子、甘草,但思路还是可以借鉴的。
临床也经常遇到,最近我也用到了这个思路,我用的是生黄芪、炙甘草,再加六味地黄丸,中焦稍微有点陷,再加少量干姜。芍药甘草这个方子也叫“去杖汤“,前面的桂枝加附子汤,和这条要对照着看。
 
69 发汗若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。
茯苓四逆汤方:
茯苓六两 人参一两 甘草二两(炙) 干姜一两半 附子一枚(生用,去皮,破八片)
右五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。

1.首先,看药味,茯苓、人参、附子、干姜、炙甘草,这是少阴证。
烦躁,少阴有阴有阳,这里是偏于少阴阳气不足的烦躁,并不是一些医家套用本经里的说法,茯苓主忧恚惊邪,恐悸,安魂,养神,所以能够解烦躁,其实是偏离实际了。
这里要注意与阳证、热证的烦躁区分,比如大青龙汤、承气类的烦躁,有的是肺中有热,有的是胃中有实,这里通过舌像、脉象可以很好地区分。
少阴烦躁,在后面的少阴篇也有详细叙述,这里暂且不具体细说。

2.此条简言之,就是在少阴基础上,中焦这块需要扶一扶,所以用了人参、茯苓。茯苓的用处这里就不赘述,用量不低,少阴寒水过多,就有可能往上走,可能也会有心下逆满的情况,和苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤的作用是一致的。
人参,一是强中,二是和津液,这个方子主要作用于脾肾,提脾,强肾气,制水,不用解释那么复杂。
 
70 发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤。

1.前半句要和芍药甘草附子汤对比着看。后半句,“不恶寒,但热者,实也”,是另一种情况,“当和胃气,与调胃承气汤”。

为什么同样的发汗,有的汗后怕冷,有的不怕冷,还热?
其实是人体的内因,与体质有关。所以相同的环境下,即便相同的致病原因,每个人都有个体化的差异,反映出来的病症,也有个体化的表现。

2.临床上,过汗津液损伤,内实的情况更常见一些,内虚的情况也有,但相对而言较少。当然,具体症状具体分析。
内实会发热,这种热是从里往外透发的,这个要和表热去区分,通过脉象就可以区分,表热脉浮,内实脉象不浮,或者舌质会厚,腹诊也可以辅助鉴别。
所谓调胃承气汤,在承气类方剂里力道比较小,其重在调胃,次在承气,属于阳明下法里的轻法。
这条背景下,患者本身阳明津液可能不太够,所以发汗后津液容易损伤,损伤后就容易燥化,燥化后津液不足大便不通,就容易转化为阳明胃家实。
总的说来
一,注意和芍药甘草附子汤结合着看。一虚一实。
二,要重视内因,内在个体化的差异会导致症状的不同。
三,临床注意内热和表热的区分。
四,治法虽是泻法,但重在调胃,是阳明下法里的轻法。
 
71 太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。
五苓散:
猪苓十八铢(去皮) 泽泻一两六铢半 茯苓十八铢 桂半两(去皮) 白术十八铢
右五味为末,以白饮和,服方寸匕日三服,多饮暖水,汗出愈。

1. 这条要和上一条结合者看,“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干”,与上一条发汗后,胃中津液受损是一致的,这里的烦躁是阳明烦躁。如果情况不严重,不想去干预的话,可以给喝点水,慢慢胃气和就可以缓解。如果想干预,给点调胃承气汤就可以,或者一剂用一半的量,可以加快津伤的缓解。

2. 接着,“若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”。这里可以看出,病,是有程度的,在发病过程中,会很快的越过那个界限。这条也是太阳病发汗太过,胃会干,嘴唇也会干,但这时可能还没到内实的程度,比调胃承气汤要稍稍差个档次,如果置之不理,可能很快就到那个档次。
这里就有个界限:如果没到这个档次,虽然胃中干,烦躁,也想喝水,可能就没有发热的感觉,为什么会有热?胃家实,内实,才会有从内向外发热的感觉,他没有热透发的感觉,说明胃内没有实,这时候让他喝水就可以了。
如果错过这个时间,疾病又向前发展了,里面的津液更少,也能慢慢感觉到热了,就要用调胃承气汤。
如果发汗后,脉搏还浮,喝水也不行,小便也不利,那怎么办?
这里有现代人很大的一个误区,一遇到发热,就说多喝水,很多情况下,是不能多喝水的,即使喝也不能喝太急,喝太多喝太急就会出问题。
比如说小青龙汤,肺内有寒饮,是不能多喝水的,心下逆满、水气上逆也不能多喝水,还有五苓散这条同样也是,饮水太多太急中焦就会停饮,津液不能布散,水液下不去,小便会不利,还会消渴,如果水淤,还会有微微的发热,水淤阳气也会郁结,同样也会出现发热,这个在后世治疗水郁气结的三仁汤里可以看出来影子,其实这些大思路都来源于《内经》和《伤寒论》,只是不同的情况,用了不同变通的方法。

3. 这个处方运用的也很广泛,这里分享一下个人运用心得。
这个是太阳蓄水证,结合足太阳膀胱经走势,起于目内眦,经头颅下项背,过腰脊,到足心。比如有些北方人到南方,水土不服,眼睛容易流泪,还有脑积水,都可以用到五苓散。
再结合方剂,看看里面的药味,归经是归到哪的,作用于哪的,就能知道五苓散是用于哪的,猪苓、茯苓、泽泻是作用于哪的?这里没有用桂枝,那具体临床的时候能不能用?也是可以的,看实际情况而定,少佐桂枝增加膀胱气化,不要死板。这里不用桂枝,是因为它没有表证,这里的微热不利是湿阻导致,取通阳利小便之意。实际临床上,病人没有这么严格的界限,有可能需要通阳利小便,同时还有一点点表证,这些也会出现。这里变法也很多,五苓散主要作用于中下焦,作用平和,甘淡,有时候湿邪容易夹热,这时候处方要灵活,比如《金匮要略》里有茵陈五苓散,治湿邪内郁,夹热发黄,加茵陈。如果很烦热,口渴也重,需要的话,可以加石膏一类的。再如,有五苓散的情况,舌苔还有点厚腻,跟上面苓桂术甘的情况相似,可能伴有胃部的不适,比如胃胀、胃满,胃口不好,根据情况加陈皮、橘红,或者合上平胃散等等都可以,如果腰发冷,脚冷,中下二焦的水代谢不出去的话,可以加炒苍术、附子,增加逐湿利水之效。要先把握了核心问题,在这个基础上,根据兼证的不同随证加减。所以要先学会《伤寒论》里的方子,把这个根基打劳了,那再看后世的方子的时候,包括春泽煎、胃苓汤、苍术五苓散、桂苓甘露饮等等,就能拓展你的思路,同时又不失你的根本,那些是起到发挥、延伸、让你更加灵活的作用。

4. 再延伸一点,之前讲过水、痰、湿是相互联系的,举个简单的例子,比如一个人痰饮多,在处理痰饮的时候,是不是也要利一利他的水,通调一下水道,痰饮是从哪来的?从水湿化来的,先绝它的源头,再把已经形成的痰往外消一消,这样才好,对不对?如果见痰只知治痰,想不到治水饮水湿,想不到健脾,想不到通利三焦,那这个病就不好治。所以你要看到局部,也要看到整体,先有整体再有局部,一定要记着,先抓根源,抓框架,抓大的格调,然后再往里填充小的东西,不管学中医也好,治病处方也好,都是这样的。

5. 发汗后,大汗出,这里要看个体化的内在差异,可能会用到白虎或白虎加参汤,可能会用到调胃承气汤,也可能会用到五苓散。所以条文,所谓的关键词,你知道就行,不要死记硬背,也不要机械的记忆,这点一定要注意。口渴要分辨是真渴还是假渴,有些是确实缺水,燥化而口渴,有些是津液不布散而口渴,有些呢是湿阻堵塞了,津液不上承而口渴。口渴一定要结合小便,看小便利不利,如果小便不利,可能会有水淤,湿阻,那这个时候的口渴,思路要往气化失常,津液不布散,蓄水这方面考虑,再结合舌象、脉象综合着判断。
 
72 发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。

1.这里提一下,五苓散最主要是看小便利不利,这是很重要的一点。而具体临床的时候,不是说小便不利就一定是下焦蓄水,或下焦不开。比如上焦不开会小便不利,中焦运化失常,津液不流通,别说小便不利,大便还可能不利呢,有可能出现便秘,就是说便秘和小便不利同时出现。一般而言是“利小便以实大便”,而这种情况,要利小便而利大便,利小便不是目的,是为了增强中焦的运化、和津液的布散,运行,小便出来了,津液运行正常,大肠也能得到滋养,大便才能出来。所以说中医还是非常灵活的,基本功一定要非常扎实,不然的话临床的时候很容易犯错。

2.另外,五苓散的条文里总会出现烦渴,这个一定要和阳明的白虎汤、白虎加人参汤做对比和比较,怎样区分?就看小便。阳明的小便是不怎么影响的,起码是通利的,五苓散小便肯定是不利的。还包括看舌质,五苓散的舌质是比较润滑的,多水的,而白虎一类的舌质稍显得燥一些。这些很好区分。
 
73 伤寒汗出而渴者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草汤主之。
茯苓甘草汤方:
茯苓二两 桂枝二两 生姜三两 甘草一两(炙)
右四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。

1.这条就明显不一样了,五苓散主要作用于下焦,膀胱蓄水,增加气化功能,把水逐出去。从这条用药可以看出来,主要作用于中焦,与五苓散比起来没了猪苓、泽泻,但是加了生姜、炙甘草、桂枝,这是胃内停水的症状,包括后面的生姜泻心汤,也是一种胃内停水的问题。《伤寒论》对于胃内停水,喜用生姜,而且生姜的用量也不小。

2.这条的症状上其实有省略,保留了茯苓,而且有桂枝、甘草,推知肯定伴随着心下逆满、心下悸的症状。这里也可以和苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤相互来看,不同的是这里用了生姜,主要用来除水气,那可能不仅仅有心下悸,可能还有恶心。胃内停饮主要用生姜比较多,比如生姜泻心汤,但是与生姜泻心汤还是有区别的,生姜泻心汤不会有心下悸的感觉,这个会有。如果既有心下悸,又有中焦嘈杂、恶心的情况,两者能否参合着一起用?是完全可以的。书本上的东西是固定的,但是临床上症状是有交错的,要灵活运用。这个时候用五苓散就不可以,它主要是中焦的问题,五苓散作用于下焦。但如果中焦有停饮,下焦是不是就一定没问题?也不一定,也可能遇到患者下焦气化不太好,那这种情况也可以参合着一起用。注意是参合,而不是掺和,是要求你根据实际情况,灵活加减。

3.治水要把握上中下三焦,就是水代谢的问题,可能是上焦,中焦,下焦的问题,也可能是上中焦的问题,还可能是中下焦的问题,还有可能是上下焦的问题,这样排列组合可以有各种可能,除了这些,还可能夹有痰、食积等其他的问题,这里就随证加减用药就可以了。

4.从这些处方里也可以提炼出很多东西,抛开这些情况不谈,临床上可能会遇到下焦水气不通的情况,就有可能用到猪苓、泽泻,包括六味地黄汤里也有茯苓、泽泻。心下悸,水气上冲、逆满,那就桂枝、白茯苓。中焦胃脘停水的话,用大剂量生姜。少阳有郁热,用柴胡、黄芩,但不只是少阳有热才会口苦,有时候虚热上浮也会。所以你要学的是这些门道,这些都是从《伤寒论》里提炼出来的干货,要边学,边琢磨,边总结,边提炼,到临床上才能灵活地去运用。

5.还要注意,人体是多维度的,站在不同的角度去看是不一样的。比如五苓散,是治下焦太阳蓄水的,从上中下的角度分,它是治下的。但它还可以用来治头面、眼睛、脑积水的问题,而且效果还很好,为什么呢?这就是从另外一个维度去看了,从经络层面上,膀胱腑与足太阳膀胱经相关联,走头面,那它就可以与头面的问题联系起来,治疗头面蓄水的问题。这就是从另外一个维度看待问题了。
 
74 中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。五苓散主之。

1. 71-74这几条要联合着一起看。

2.这条是说太阳蓄水,水逆的情况。简单讲,下焦膀胱蓄水的话,那这个水有可能往上逆着走。这里有些东西没有表达出来,个人认为,水逆应该是一个广义的词汇,并不是只有五苓散证才有,包括之前的水气上冲,中焦胃内停饮,导致胃气不降,胃气不降就会上逆,为啥上逆?是因为有水啊。包括膀胱蓄水导致的所谓水饮上逆,其实都属于水逆,所以这个水逆要广义的看。“渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”,我认为这条不太对,水逆不一定就用五苓散,即便用它也是要加减的,这点要知道,不是单纯的五苓散上去就可以了。“五苓散主之”说明肯定有小便不利的情况,用五苓散就相当于把瓶底的堵着的阀门打开了,下面的水泄走了,水逆能不能好?能好!那这种速度是不是最快的?不一定。水逆都吐了,能不能加点生姜?也有可能会心下悸,程度可能会挺重,能不能把白茯苓的量调大一点,甚至桂枝,甘草都可以用。再如本身体内有痰饮的情况,还可以加点半夏。还有中阳不足也会吐水,吃不下东西,这时候还要强中,不能单纯的通利,要具体问题具体去看。

3.总结说,小便不利,是五苓散最核心的症状,说明膀胱气化有问题。如果还有其他外界的干扰,单纯的五苓散就不能解决问题了,比如肺气宣降失常,稍佐宣降,中阳不足的去强化一下,肾气不足固肾气,随证治之。包括之前说苓桂术甘汤,再深一个程度是真武汤,那真武汤能不能合五苓散一块用?当然可以,五脏六腑不是孤立存在的,五苓散力道不够,只管下焦,如果夹杂着其他症状就需要同时治疗。这里还要会区分什么叫小便不利,小便不利是指小便时顺不顺畅,量多不多。如果顺畅,量也多,那就是正常的。反之,如果次数多,每次只有一点点,就是不利。
 
老师不敢当。说实话,我也分不清:你说热吧,他背心胸口发冷流清鼻子。你说寒吧,他大便比平时干,小便不清,而是黄的。老看到用麻黄付子细辛治鼻炎的,就是不敢用。
个人意见把,胡老说有是证用是方,用不用是否具备麻附细辛汤的适应症,而且中医不仅变寒热,还有寒热错杂,上寒下热等等,单凭大便亦不能辨寒热,单凭小便亦不能辨寒热把。
 
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