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伤寒金匮 【败案一则】半夏瓜蒌薤白汤

陶良义

声名鹊起
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2020/05/29
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安徽芜湖县
韦某,男,67岁。2008年2月1日来诊。
主诉:胸闷心悸伴夜不能平卧时作7个月。患者7个月前突然出现胸闷心慌,夜间不能平卧,喘憋不适前往乡镇卫生院诊疗,查心电图示:心率70次/m i n ,心律不齐,房早,室早,诊断为/冠心病,心律失常,房早,室早,并给予盐酸普鲁帕酮等口服抗心律失常,后时有复发,劳累后诸症加重。
刻下:胸闷不痛,心慌,远行、劳累后加重,夜间不能平卧,常憋醒,动辄汗出,汗出后全身发凉,气短,乏力,胃纳差,无食欲,腹胀,睡眠极差,二便正常。查:神情萎顿,面色萎黄无光泽,双下肢不肿,舌体胖,舌质淡,舌苔白腻罩黄,脉浮缓,时有一止。心率58次/m i n ,未心脏听诊。
西医诊断:冠心病,心律失常,房早,室早,窦性心动过缓;中医诊断:胸痹,痰浊痹阻胸阳。

治则:豁痰宽胸,拟栝蒌薤白半夏汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减。
瓜蒌15g ,薤白15g ,制半夏15g ,桂枝10g ,白芍10g ,炙甘草6g ,煅龙骨15g ,煅牡蛎15g ,生姜3厚片,小红枣5枚,水煎服,1次煎透,日1剂,共5剂。嘱咐患者药后如自觉有不适则立刻告知。

二诊(2008年2月9日):患者诉说喝药第一口后即觉胃中极度难受,自己形容如同“喝盐卤”一般,心慌加重。但考虑正逢春节期间就未及时告知不适而忍痛喝完5剂。
刻下:诸症依旧,胃纳更差。查:舌苔转白厚腻,心率46次/m in 。拟二陈汤合平胃散化痰开胃。
制半夏10g ,陈皮10g ,茯苓15g ,厚朴10g ,苍术10g ,炒谷芽15g ,炒麦芽15g ,3剂,煎服法同上。

三诊(2008年2月10日):早晨患者电话告知服药1剂后胃中绞痛发作,极度难受,心慌胸闷喘憋加重,彻夜坐床未眠,手足无措。笔者闻讯百思不解,电话向老师请教,老师解释说这很有可能是一个人参汤证,舌苔厚腻是中阳不足造成的,于是立刻在药店购买附子理中汤(附片6g ,红参15g ,炒白术15g ,干姜10g ,炙甘草6g)3剂前往探视。
症见:患者神疲乏力,心慌胸闷加重,汗出溱溱,舌脉同前,心率36次/m i n 。笔者急取方中红参30g 隔水蒸20m i n ,并让病人随即服下,药后病人自觉方药可口,心慌气短渐平,全身有暖意,半小时后查心率42次/m i n ,脉搏转有力。由于患者对笔者失去信心,不愿再接受治疗,故劝其前往医院全面检查明确诊断后再行治疗。

按:患者以胸闷心悸为主,考虑按照“胸痹”进行辨治,初诊时见其伴有夜间不能平卧,舌苔白腻,胃口差,立刻想到“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”。同时动辄汗出,出汗后全身发凉,脉浮缓是桂枝汤证,心慌、汗出是龙骨牡蛎证,因此合方治疗。
不料药后患者极度难受,说明方证不对应。二诊时见其舌苔转白厚腻,很显然是痰浊证,考虑运用二陈汤、平胃散化痰除湿为治,然亦非的对之方。后经老师点拨后方才恍然大悟,原来条文中早就明言“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之”。胸痹病有两种方证类型,偏实证的为枳实薤白桂枝汤证,而偏虚证的则为人参汤证。
“察色按脉,先别阴阳”,患者神情萎顿,气短乏力,动辄汗出,均是一派气虚表现,是阴证,其舌苔厚腻是中阳不振,无力运化水湿所致,并非以痰浊内阻为主要矛盾,治疗时急当大补元气,而不能跌进消导妄施攻伐以再耗元气,对理气耗气之药尤须慎用。
患者服独参汤后病情转稳定说明药证对应。回顾反思,按照《伤寒杂病论》用药范例,人参多用于汗吐下之后的干枯瘦瘪、气阴大伤状态,吉益东洞《药征》亦谓人参 “主治心下痞坚、痞硬、支结也,旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸 ”,而该患者汗出较多,容易心慌,食欲不振,气短乏力,实质就是人参药证。
另外,通过本案误治,笔者发现汤药的口感是判断方证对应与否的重要参考,如若汤药口感较好,多提示方证对应,如若药后口感极差,则多提示方证不对应,甚至变证百出,本案即是明训。
 
感谢老师,终于看到一个败案了,其实一个医生一生中失败的次数是相当多的,有成功有失败,才是真正的行医。
 
韦某,男,67岁。2008年2月1日来诊。
主诉:胸闷心悸伴夜不能平卧时作7个月。患者7个月前突然出现胸闷心慌,夜间不能平卧,喘憋不适前往乡镇卫生院诊疗,查心电图示:心率70次/m i n ,心律不齐,房早,室早,诊断为/冠心病,心律失常,房早,室早,并给予盐酸普鲁帕酮等口服抗心律失常,后时有复发,劳累后诸症加重。
刻下:胸闷不痛,心慌,远行、劳累后加重,夜间不能平卧,常憋醒,动辄汗出,汗出后全身发凉,气短,乏力,胃纳差,无食欲,腹胀,睡眠极差,二便正常。查:神情萎顿,面色萎黄无光泽,双下肢不肿,舌体胖,舌质淡,舌苔白腻罩黄,脉浮缓,时有一止。心率58次/m i n ,未心脏听诊。
西医诊断:冠心病,心律失常,房早,室早,窦性心动过缓;中医诊断:胸痹,痰浊痹阻胸阳。

治则:豁痰宽胸,拟栝蒌薤白半夏汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减。
瓜蒌15g ,薤白15g ,制半夏15g ,桂枝10g ,白芍10g ,炙甘草6g ,煅龙骨15g ,煅牡蛎15g ,生姜3厚片,小红枣5枚,水煎服,1次煎透,日1剂,共5剂。嘱咐患者药后如自觉有不适则立刻告知。

二诊(2008年2月9日):患者诉说喝药第一口后即觉胃中极度难受,自己形容如同“喝盐卤”一般,心慌加重。但考虑正逢春节期间就未及时告知不适而忍痛喝完5剂。
刻下:诸症依旧,胃纳更差。查:舌苔转白厚腻,心率46次/m in 。拟二陈汤合平胃散化痰开胃。
制半夏10g ,陈皮10g ,茯苓15g ,厚朴10g ,苍术10g ,炒谷芽15g ,炒麦芽15g ,3剂,煎服法同上。

三诊(2008年2月10日):早晨患者电话告知服药1剂后胃中绞痛发作,极度难受,心慌胸闷喘憋加重,彻夜坐床未眠,手足无措。笔者闻讯百思不解,电话向老师请教,老师解释说这很有可能是一个人参汤证,舌苔厚腻是中阳不足造成的,于是立刻在药店购买附子理中汤(附片6g ,红参15g ,炒白术15g ,干姜10g ,炙甘草6g)3剂前往探视。
症见:患者神疲乏力,心慌胸闷加重,汗出溱溱,舌脉同前,心率36次/m i n 。笔者急取方中红参30g 隔水蒸20m i n ,并让病人随即服下,药后病人自觉方药可口,心慌气短渐平,全身有暖意,半小时后查心率42次/m i n ,脉搏转有力。由于患者对笔者失去信心,不愿再接受治疗,故劝其前往医院全面检查明确诊断后再行治疗。

按:患者以胸闷心悸为主,考虑按照“胸痹”进行辨治,初诊时见其伴有夜间不能平卧,舌苔白腻,胃口差,立刻想到“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”。同时动辄汗出,出汗后全身发凉,脉浮缓是桂枝汤证,心慌、汗出是龙骨牡蛎证,因此合方治疗。
不料药后患者极度难受,说明方证不对应。二诊时见其舌苔转白厚腻,很显然是痰浊证,考虑运用二陈汤、平胃散化痰除湿为治,然亦非的对之方。后经老师点拨后方才恍然大悟,原来条文中早就明言“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之”。胸痹病有两种方证类型,偏实证的为枳实薤白桂枝汤证,而偏虚证的则为人参汤证。
“察色按脉,先别阴阳”,患者神情萎顿,气短乏力,动辄汗出,均是一派气虚表现,是阴证,其舌苔厚腻是中阳不振,无力运化水湿所致,并非以痰浊内阻为主要矛盾,治疗时急当大补元气,而不能跌进消导妄施攻伐以再耗元气,对理气耗气之药尤须慎用。
患者服独参汤后病情转稳定说明药证对应。回顾反思,按照《伤寒杂病论》用药范例,人参多用于汗吐下之后的干枯瘦瘪、气阴大伤状态,吉益东洞《药征》亦谓人参 “主治心下痞坚、痞硬、支结也,旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸 ”,而该患者汗出较多,容易心慌,食欲不振,气短乏力,实质就是人参药证。
另外,通过本案误治,笔者发现汤药的口感是判断方证对应与否的重要参考,如若汤药口感较好,多提示方证对应,如若药后口感极差,则多提示方证不对应,甚至变证百出,本案即是明训。
  谢谢老师分享心得。
  “慢心率”的胸痹病尤其需要警惕。
  人体有调节自救的机能,如果是痰浊闭阻胸阳而正气未虚之证,那么正强邪盛,争斗激烈,心率应该加快博幅应该增强,脉象应该偏数且弦滑有力。
 
多谢分享案例。

我看完后觉得一诊处方的思路、大方向还是可以的,但是局部用药上有些瑕疵。

第一,在本案中,龙骨和牡蛎(后称龙牡)生用和煅用还是有很大差距的。其一生龙牡能够收敛神气,比如收敛心气心神。其二生龙牡能够将上焦的痰浊迅速的带下来。 而龙牡经过煅烧之后就具有了收敛之性。可以固涩上焦有形之痰浊,所以导致病情加重。
第二,《伤寒论》第21条说到,如果出现胸满要去掉芍药,因为芍药偏阴柔,容易敛邪。

个人观点,不当之处请指正。
 
心 悸 脉结代,我觉得应该使用炙甘草地汤.人参汤和栝篓桂枝都解决不了这两个证
 
  谢谢老师分享心得。
  “慢心率”的胸痹病尤其需要警惕。
  人体有调节自救的机能,如果是痰浊闭阻胸阳而正气未虚之证,那么正强邪盛,争斗激烈,心率应该加快博幅应该增强,脉象应该偏数且弦滑有力。
没有分清虚实。患者津亏太严重了,不能用泻法,要用补法
 
如果要用伤寒方,记住,一定要方证相应,尤其是主证的细节,差一点都不行。瓜蒌薤白白酒汤,胸痹,还有陷胸,这都是非常重的郁堵,如果只有憋闷,气短,那是用药得退,枳实薤白桂枝汤,茯苓杏仁橘皮汤。
这病还是很多细节不符合伤寒方的地方。
当然,也不是不能用,得化裁。
至于脉结代,有阴结阳结之分,这病人算阴结,那就是藏寒。得用炙甘草汤之类化裁。藏结不能替六腑主气,所以舌上胎。具体津液耗伤的情况。
其实现代人的心脏病还是能很好得治愈的,方法也不会太稀奇。但是不能补气为主,否则你就得用补气药永远得吊着,一停,这人差不多半年之内就得心梗过世。
 
病初,其实三黄汤能解决。很多人看其苦寒都不考虑,却往往治标有奇效。
心病得治脾,见关脉浮尽管用之,虽不能治本,但消痞还是有一定效果的。
 
胸闷不是心虚而是心实,心欲软,心脏若不将气血发散出去会很痛苦,气血不能向四周发散是因为脉道不通,脾,太阴,是承接心肺之阳的主要角色。经曰泻心以甘,甘味使气血加速入脾,从而缓解心气之实。
 
括娄薤白汤之所以无效。问题是出在桂枝这味药上。薤白,葱白是针对小肠的药,其药效温散小肠,扩大其承受心脏阳气的能力,小肠者受盛之官,受盛即承受上焦之巨阳之气。桂枝,用于阳症之胸闷,若阴症反为其害,其作用是通外表之阳复闭塞之荣,是一味强烈鼓动阳气的药。目下眼角颊上见色者,桂枝如同毒药。
 
最后编辑:
现在的心脏病,胸痹得用温病的法子,小陷胸汤,瓜蒌薤白白酒/半夏汤挺常用的但得化裁后使用,可参考王孟英医案;要疏通要清解
而不是用伤寒法的温通,不独桂枝是毒药,就是后面的理中也不合适。
 
半夏陈皮,这两味药是去痰的圣药,但实际上只看到其外表,痰之成因是上焦阳气长期处于超标状态,(内)热气熏肺,痰故而生成。
但半夏实际作用是下气,陈皮主胸中瘕热气,它们的作用是把上面的阳气削减并引到下面,解除肺受邪热之熏,肺无邪痰自无,所以`是间接消痰,或者说并不是消痰。伤寒方中凡症见气上逆之症都会见到半夏或茯苓的影子,心症,茯苓是必不可少之药,茯苓真正的药效是主逆气攻心。
 
半夏陈皮,这两味药是去痰的圣药,但实际上只看到其外表,痰之成因是上焦阳气长期处于超标状态,(内)热气熏肺,痰故而生成。
但半夏实际作用是下气,陈皮主胸中瘕热气,它们的作用是把上面的阳气削减并引到下面,解除肺受邪热之熏,肺无邪痰自无,所以`是间接消痰,或者说并不是消痰。伤寒方中凡症见气上逆之症都会见到半夏或茯苓的影子,心症,茯苓是必不可少之药,茯苓真正的药效是主逆气攻心。
伤寒病因为是局部痰凝,全身大部分体液偏多(阳虚湿盛状态),所以只要用化痰或逐瘀的温药,打破局部的壁垒,自然就阴阳和合了,古人称之为痰非温不化,半夏陈皮组成的二陈汤类方就是祛湿痰的代表方剂,几乎可以祛除人体除燥痰热痰以外的所有痰湿,但燥痰热痰就是二陈汤类方剂的禁忌症。温病的不一样,温病身体的状态是相反的,全身缺水,痰凝是广泛存在的,只不过是稀稠不同状态,(就是燥痰热痰)所以如果用化痰药一定要兼清热或滋阴。不是不能用陈皮半夏,而是需要配伍清热药,给予局部足够的水液。温病化痰是释放热量的状态,伤寒化痰是吸收热量的状态,就是因为体内水液的多寡不同造成的,化瘀同理。
伤寒病治法是浓缩血液,祛除水饮,而温病的治法是稀释血液,疏通经络。几乎放完相反。
而且温病若兼有局部阳虚很可能被误诊为阳虚,用温药;虽然可能有短时效果,但那不啻于饮鸩止渴,古人叫做抱薪救火。
上次提到医案的问题,这里有个想法。如果用温病的思维看伤寒的病案,那是错的;用伤寒的思维看温病医案,也是错的。只有用伤寒的思维看伤寒的医案,用温病的思维看温病的医案才是相得益彰!
这个原理不弄明白,用药物治疗肿瘤就基本无效!
当然肿瘤很复杂,涉及到很多知识点,这个还只是基本的要点之一。这个不明白,下面的就不用说了。
 
说回楼主的这则败案。本就是阴虚痰阻,所以化痰的过程中释放热量,再加楼主用温药,热上加热体内水液更加匮乏,心部痰阻越加严重,心火出不来只能扰动神明,干扰脏器功能及实质,病势加剧不可避免。
 
王孟英治痰核心标配就是半夏竹茹,当然也离不开连芩栀等清热药。
 
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