白虎汤“表热里寒”领悟

[菟丝子]

提 要：《伤寒论》“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。”条文由来争论已久，但皆未得其真谛。笔者通过研习王孟英、张锡纯两则医案，方才领悟此“里有寒”乃热邪灼津成痰，闭郁胸中阳气所至，是真热假寒矣。 关键词 表热里寒 热邪灼津 阳气闭郁 真热假寒 明• 赵开美本《伤寒论•太阳病篇》第176条“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。”历代医家注家对此条文争议颇多。其关键在于“里有寒”三字上。医者共知，白虎汤乃主阳明气分表里俱热，邪实之方，有虎啸生风驱邪退热之妙。若病人里有寒证，断无单用白虎之理。如林亿等人校对该书时对此条文备有疑问：“臣亿等谨按前篇热结在里，表里俱热者白虎汤主之。又云：其表不解，不可与白虎汤。此云脉浮滑，表有热里有寒，必表里字差矣。又阳明一证云：脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。此表里字差明矣。《千金翼方》云白通汤，非也。”南京中医药大学陈亦人教授主编《伤寒论译释》第三版认为“原文‘里有寒’字句，以致发生长期争议，有些注家就“寒”字大做文章，实际于事无补，我们认为不必泥定。至于《玉函经》做‘白通汤’从表热里寒，似有理，但阳虚脉象绝不会浮滑，可知是讹误。” 吾素喜伤寒，研究有年。读此条文，参阅诸多注家，也曾迷惑不解。疑问有二：其一，若寒为热字之误，此条文未免意义太过浅显，且与前文热结在里，表里俱热之条文重复，可说毫无价值。仲景本意恐非如此。其二，若真为寒字，则里寒产生之机理为何，及临床意义怎样，颇值得几番深思。后读及《王孟英医案》，《医学衷中参西录》书中两则医案，《温病条辨》有关条文，遂对“里有寒”恍然大悟，从理论和实践两方面领会仲圣之深意。现摘录于下，以供同道参考。 《 王孟英医案。外感门》“石诵义夏抄患感，多医广药，病势日增。延逾一月，始请孟英诊焉。脉至右寸关滑数上溢，左手弦数，耳聋口苦，热甚于夜，胸次迷闷，频吐粘沫，啜饮咽喉阻塞，便溏溺赤，间有谵语。曰：“此暑热始终在肺，并不传经，一剂白虎汤可愈。”……而病者偶索方一看，见首列石膏，即曰：“我胸中但觉一团冷气，汤水皆须热呷，此药安可投乎？”孟英曰：“吾于是证，正欲发明。夫邪在肺经，清肃之令不行，津液凝滞，结成涎沫，盘踞胸中，升降之机亦窒，大气仅能旁趋而转旋，是一团涎沫之中，为气机所不能流行之地，其觉冷也，不亦宜乎。”……“古云鼻塞治心，耳聋治肺，肺移热于大肠，则为肠澼，是皆白虎之专司，何必拘少阴而疑虚寒哉。”……书方以白虎加洋参，贝，粉，芩，菀，杏，杷，竹叶，竹茹，竺黄，瓜仁，一剂甫投，咽喉即利，三服后恙皆去，糜粥渐安。《医学衷中参西录》第六卷，仙露汤方下所举医案云：一人，年三十，素有痰饮，得伤寒证……延愚诊视，其脉洪长有力，而舌苔淡白，亦不燥渴，食梨一口，即觉凉甚，食石榴子一粒，心亦觉凉。愚舍证从脉，投以大剂白虎汤为其素有痰饮，加半夏数钱。有一医者在座，问曰：此证心中并不渴不热，而畏食寒凉，以余视之，虽清解药亦不宜用，子何所据而用白虎汤也？愚曰：此脉之洪实，原是阳明实热之证，治以白虎汤，乃为的方。其不觉渴与热者，因其素有痰饮湿胜故也。其畏食寒凉者，因胃中痰饮与外感之热互相胶漆，致胃府转从其化于凉为敌也。两日夜间，服药十余次，共用石膏斤许，脉始和平。 由以上二则病案不难看出，白虎汤之“表热里寒”，乃真热假寒，其假寒产生之机理，是由阳明热邪，烁液成痰，盘留胸中，阻塞气机，或是邪热与素痰相搏，闭郁阳气所致。胸中乃心主所居之地，宗气之所出，热邪稽留，痰饮内停，大气不转，气机郁滞，阳气不得转输，闭于胸中，故“里有寒”也。条文中“脉浮滑”也暗示了热邪与痰饮相搏击，热盛冲斥脉道，故脉浮，邪热灼液成痰或痰热相搏，其脉滑也。此外，厥阴病篇“伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之”，理皆同也。只不过此条文所述虽是假寒，但因闭郁太盛，或有痰饮交结阻隔，亦出现类似真有内寒之假象，如王案中“胸中但觉一团冷气，汤水亦须热夹，便溏。”张案中“舌苔淡白，不燥渴，食梨和石榴即觉凉甚。”所以仲景云：“里有寒” 矣，旨在提醒医家务必莫要认为内有真寒，误投温药，贻害匪浅。此时，以热邪重为主要矛盾，热重痰轻，邪热不除，痰涎断无消散之日。既可单用白虎汤，也可佐以法夏、浙贝、竹沥化痰之品，热祛痰消，方可无虞。另外，该条文与阳明病篇“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四逆汤主之。”之条文前后呼应，一为真热假寒，一为假寒真热，相互鉴别，仲景真可谓用心良苦也。后世吴鞠通在其《温病条辨》一书下焦篇第48条云“喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏石甘汤主之。”也有此意。若单以吐稀涎，认为有寒饮，此误矣。殊不知火性急内，火性炎上，外感热邪初入里，灼津为饮，未及停留，即便吐出，往往痰清而色白也。当以清解肺热为治。何梦瑶在《医碥》中也记载详细，兹不累述。总而言之，仲景《伤寒论》字字皆有深意，是其临床经验的总结与升化。我辈研习伤寒务必与临床紧密联系，切不可脱离实践，空作表面文字功夫，方能得仲景之本意。
参考文献
1．王士雄. 王孟英医案. 达美君等校正. 第1版. 北京：中国中医药出版社，1999
2．张锡纯. 医学衷中参西录. 第1版. 石家庄：河北科学技术出版社，1999
3．吴瑭. 温病条辨. 第1版. 北京：人民卫生出版社，1998
4．陈亦人. 伤寒论译释. 第3版. 上海：上海科学技术出版社，1998