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- 2008/05/05
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作者：郝日晋
笔者近来学习张菊人、张子培、夏应堂诸名医医著，见到他们临床应用清·吴鞠通《温病条辨》银翘散，均非照搬原方，而是根据个人所在行医地区环境，自出机杼，灵活变通.其中经验颇堪作为我们领悟中医“因地制宜”治则的绝好范例。
1、 清·吴鞠通银翘散原方银翘散为《温病条辨》辛凉解表首方，主治风温初起，邪在卫分，症见身热，微恶风寒，头痛，咳嗽，汗出不畅，口渴或口不渴，舌尖红、苔薄白或薄黄，脉浮数等。原方见于《上焦篇》第四条：“连翘一两，银花一两，苦桔梗六钱，薄荷六钱，竹叶四钱，生甘草五钱，芥穗四钱，淡豆豉五钱，牛蒡子六钱。上杵为散，每服六钱。鲜苇根煎汤，香气大出则取服，勿过煎。”方后又附加减法七项云；“胸膈闷者，加藿香三钱，郁金三钱，护中；渴者，加花粉；项肿咽痛者，加马勃、元参；衄者，去芥穗、豆豉，加白茅根三钱，侧柏炭三钱，栀子炭三钱；咳者，加杏仁利肺气；二三日病犹在肺，热渐人里，加细生地、麦冬保津液；再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦地之甘寒合化阴气而治热淫所胜。”尽管吴氏《温病条辨》原论内容用意已十分绵密周匝，既有主方又有七项随证加减，但由于我国地域辽阔幅员广大，风土人情生活习惯不齐。吴氏银翘散及其加减法对风温初起并不能“放之四海而皆准”，仍须根据“因地制宜”治则灵活变通，才能取得药到病除之效。
2 、名医变通应用银翘散实例
2.1 北京张菊人新订加减银翘汤：张菊人(1882—1960)，祖籍江苏淮安，在北京行医近50年。学宗叶、吴，擅治温热时病，名噪一时。著《菊人医话》一书，集中反映了其学术思想与临证经验。张氏在北京地区治疗温病初起卫分，只遵循吴氏辛凉原则，却不执用其银翘散原方，而是以之为原型，另创新订加减银翘汤，经验证明“用之多年，颇得心应手”(引自《菊人医话》，人民卫生出版社，1960，下同)。新订加减银翘汤药物组成：银花、连翘、薄荷、杏仁、黄芩、知母、竹叶、瓜蒌皮。加减法：恶寒无汗，加栀子、淡豆豉；呕吐，加芦根、竹茹；胸膈不快或大便不解，舌苔薄白，加枳壳；舌苔垢腻，以枳实、瓜蒌易枳壳、瓜蒌皮。新订加减银翘汤和银翘散相比，主治功用明显减弱了辛散升提，增强了苦寒降润。菊人先生之所以如此变通该方，是认为“鞠通之方，适宜于江南，殊不适于黄河以北”。他的这种认识，来源于对北京地区地理环境风土人情长期细微体察，其云；“北京地高气燥，入冬以后，又多用炉火，室内一般比较温暖，出外又有皮棉保护，造成了寒困于外，热郁于中的条件”，当春阳上升之际，人们肺胃气分普遍早有伏热，一旦再感受风温之邪，则自然会形成风温外迫，伏热内蕴的病机变化。因此，“治卫外之邪(风热)，必用辛凉使其透达，才能由外而解；内蕴之热，必用清化，才能自内而解”。只有这种表里分治，方能不使外邪温热与内在伏热合化，免生波折而获速效。反观银翘散一方，既有芥穗之辛温，又有桔梗之升提，“对风温初感内热轻微的病或可奏效，但总觉缺乏防止内热作祟之品，假若用于内热已作而未显著的时候，反有煽动内热之嫌”死执原方以应病，弊多利少。张氏如此认识，并不等于他完全否认前贤之理论与经验，故其又云：“前入主张的辛温、拳凉各种治法，当然各自有其见地”，后来临证者，“偏泥于莱一家之说，好用板方，不能因地制宜、因时为用、因人而施，不知道临证必须灵活变通才能奏效”，欲得奏效如响，鲜矣！
2.2 成都张子培银翘散加麻黄：张子培，清代道、咸两朝间四川成都名医，长于温病证治，于咸丰七十尸年(1861年)撰成《春温三字诀》。书中自述其治疗温病初起经验云：“予每用银翘桑菊二方，皆加生麻黄绒七八分或一二钱，功效倍于本方百倍”(引自《春温三字诀》陈修园医书七十二种(一)．上海书店，1988．下同)。张氏之所以在银翘散中再加生麻黄绒，显然是嫌原方辛散力量不够，故其又进一步阐明说：“或谓伤寒宜解表，温病忌发汗。夫伤寒解表，令出外也；然则，温病忌汗，令内人乎?不通之甚!”张氏并非不知，生麻黄辛温易于促使温热之邪益加披猖，而是通过自己临床经验积累，深谙驾驭麻黄之道。其一、将生麻黄捣绒去汁减去其温热之性；其二、把握时机，当用必用，不当用则绝不再用，其云：“但此症初起麻黄可用。至二三日后舌变胭脂色，则风尽化热矣，麻黄断不可用，用必危殆，以麻赞太热故也。”《春温三字诀》是歌诀体裁，内容简洁，故此书中张氏未再对加生麻黄绒之所以然做详细解说。《温病条辨》云：“风温者，初春阳气始升，厥阴行令，风夹温也。”笔者臆测，张子培氏在四川成都所治的风温，虽和吴鞠通氏江南、张菊人氏北京地区名目虽同，但其风性必偏寒凉，温熟之性必较轻，患者体内无伏热，或有亦不重。否则，于银翘散加生麻黄绒非但不会“功效倍于原方百倍”，直可能祸不旋踵。至于成都地区风温初起何以形成如此变相?自然应从其地理环境、气候实际、风土人情中求解。笔者生活在北方，对之不敢妄议，还是留待四川成都地区同道来作解更合适些。
2.3 上海夏应堂不用银翘散全方：夏应堂(187l一1936年)，原籍江苏江都，行医于上海，与丁甘仁比肩齐名。夏氏学术出入于叶、薛，旁及孟英，临证不拘一家绳墨，而淹贯众长，处方以轻灵见长。一生不曾著述，其主要学术思想与临证经验，曾由哲嗣夏理彬“夏应堂氏临床经验”一文(见《中医近代流派选集》一书)作了全面系统阐述。夏应堂氏认为，中医有板方，患者无板病。原封不动地用前贤的一张成方治病，是很难恰如分际丝丝人扣的。所以医者临证必须既要看到病，又要看到人，看到病人的体质和生活习惯。就上海而言，地处东南沿海，气温常年偏高，湿润多雨。风温初起卫分，很少能用银翘散、桑菊饮全方，而是“桑叶常用，而菊花则必须有头目症状者才用，若湿重者更不宜用，以服后每易引起口淡乏味。连翘出众草，有升发作用，透表中最为适合。银花以清热解毒为主，大多用于热象显著或兼有喉痛赤肿等症，否则如前胡、象贝之类，似转较银花、菊花为妥”(引自《近代中医流派选集·夏应堂氏临床经验介绍》。上海科学技术出版社，1962．)。
毫无疑问，夏应堂之所以能成为上世纪二三十年代上海名医，是和其深刻理解了“因地制宜”，真正做到了“使方而不使于方”分不开的。
3 结语。
“因地制宜”治则始于《素问·异法方异论》。其云：“黄帝曰：医之治病也。一病而治各不同，皆愈何也?岐伯对曰：地势使然。”清·喻嘉言进一步引申发挥经义说：“凡治病，不察五方风气、服食居处各不相同，一概施治，药不中款，医之过也。”现代环境地理学理论亦揭示：地壳表面海拔、气候分布的不均一性，在一定程度上控制和影响着各地区人类、动物和植物的发育，造成了生态的明显地区性差异。由此可见，中医“因地制宜”治则有着深刻科学内涵，是中医治病由一般深入向个别的重要环节之一，也是我们继承发扬中医药学优势和特色的主要内容之一。
笔者近来学习张菊人、张子培、夏应堂诸名医医著，见到他们临床应用清·吴鞠通《温病条辨》银翘散，均非照搬原方，而是根据个人所在行医地区环境，自出机杼，灵活变通.其中经验颇堪作为我们领悟中医“因地制宜”治则的绝好范例。
1、 清·吴鞠通银翘散原方银翘散为《温病条辨》辛凉解表首方，主治风温初起，邪在卫分，症见身热，微恶风寒，头痛，咳嗽，汗出不畅，口渴或口不渴，舌尖红、苔薄白或薄黄，脉浮数等。原方见于《上焦篇》第四条：“连翘一两，银花一两，苦桔梗六钱，薄荷六钱，竹叶四钱，生甘草五钱，芥穗四钱，淡豆豉五钱，牛蒡子六钱。上杵为散，每服六钱。鲜苇根煎汤，香气大出则取服，勿过煎。”方后又附加减法七项云；“胸膈闷者，加藿香三钱，郁金三钱，护中；渴者，加花粉；项肿咽痛者，加马勃、元参；衄者，去芥穗、豆豉，加白茅根三钱，侧柏炭三钱，栀子炭三钱；咳者，加杏仁利肺气；二三日病犹在肺，热渐人里，加细生地、麦冬保津液；再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦地之甘寒合化阴气而治热淫所胜。”尽管吴氏《温病条辨》原论内容用意已十分绵密周匝，既有主方又有七项随证加减，但由于我国地域辽阔幅员广大，风土人情生活习惯不齐。吴氏银翘散及其加减法对风温初起并不能“放之四海而皆准”，仍须根据“因地制宜”治则灵活变通，才能取得药到病除之效。
2 、名医变通应用银翘散实例
2.1 北京张菊人新订加减银翘汤：张菊人(1882—1960)，祖籍江苏淮安，在北京行医近50年。学宗叶、吴，擅治温热时病，名噪一时。著《菊人医话》一书，集中反映了其学术思想与临证经验。张氏在北京地区治疗温病初起卫分，只遵循吴氏辛凉原则，却不执用其银翘散原方，而是以之为原型，另创新订加减银翘汤，经验证明“用之多年，颇得心应手”(引自《菊人医话》，人民卫生出版社，1960，下同)。新订加减银翘汤药物组成：银花、连翘、薄荷、杏仁、黄芩、知母、竹叶、瓜蒌皮。加减法：恶寒无汗，加栀子、淡豆豉；呕吐，加芦根、竹茹；胸膈不快或大便不解，舌苔薄白，加枳壳；舌苔垢腻，以枳实、瓜蒌易枳壳、瓜蒌皮。新订加减银翘汤和银翘散相比，主治功用明显减弱了辛散升提，增强了苦寒降润。菊人先生之所以如此变通该方，是认为“鞠通之方，适宜于江南，殊不适于黄河以北”。他的这种认识，来源于对北京地区地理环境风土人情长期细微体察，其云；“北京地高气燥，入冬以后，又多用炉火，室内一般比较温暖，出外又有皮棉保护，造成了寒困于外，热郁于中的条件”，当春阳上升之际，人们肺胃气分普遍早有伏热，一旦再感受风温之邪，则自然会形成风温外迫，伏热内蕴的病机变化。因此，“治卫外之邪(风热)，必用辛凉使其透达，才能由外而解；内蕴之热，必用清化，才能自内而解”。只有这种表里分治，方能不使外邪温热与内在伏热合化，免生波折而获速效。反观银翘散一方，既有芥穗之辛温，又有桔梗之升提，“对风温初感内热轻微的病或可奏效，但总觉缺乏防止内热作祟之品，假若用于内热已作而未显著的时候，反有煽动内热之嫌”死执原方以应病，弊多利少。张氏如此认识，并不等于他完全否认前贤之理论与经验，故其又云：“前入主张的辛温、拳凉各种治法，当然各自有其见地”，后来临证者，“偏泥于莱一家之说，好用板方，不能因地制宜、因时为用、因人而施，不知道临证必须灵活变通才能奏效”，欲得奏效如响，鲜矣！
2.2 成都张子培银翘散加麻黄：张子培，清代道、咸两朝间四川成都名医，长于温病证治，于咸丰七十尸年(1861年)撰成《春温三字诀》。书中自述其治疗温病初起经验云：“予每用银翘桑菊二方，皆加生麻黄绒七八分或一二钱，功效倍于本方百倍”(引自《春温三字诀》陈修园医书七十二种(一)．上海书店，1988．下同)。张氏之所以在银翘散中再加生麻黄绒，显然是嫌原方辛散力量不够，故其又进一步阐明说：“或谓伤寒宜解表，温病忌发汗。夫伤寒解表，令出外也；然则，温病忌汗，令内人乎?不通之甚!”张氏并非不知，生麻黄辛温易于促使温热之邪益加披猖，而是通过自己临床经验积累，深谙驾驭麻黄之道。其一、将生麻黄捣绒去汁减去其温热之性；其二、把握时机，当用必用，不当用则绝不再用，其云：“但此症初起麻黄可用。至二三日后舌变胭脂色，则风尽化热矣，麻黄断不可用，用必危殆，以麻赞太热故也。”《春温三字诀》是歌诀体裁，内容简洁，故此书中张氏未再对加生麻黄绒之所以然做详细解说。《温病条辨》云：“风温者，初春阳气始升，厥阴行令，风夹温也。”笔者臆测，张子培氏在四川成都所治的风温，虽和吴鞠通氏江南、张菊人氏北京地区名目虽同，但其风性必偏寒凉，温熟之性必较轻，患者体内无伏热，或有亦不重。否则，于银翘散加生麻黄绒非但不会“功效倍于原方百倍”，直可能祸不旋踵。至于成都地区风温初起何以形成如此变相?自然应从其地理环境、气候实际、风土人情中求解。笔者生活在北方，对之不敢妄议，还是留待四川成都地区同道来作解更合适些。
2.3 上海夏应堂不用银翘散全方：夏应堂(187l一1936年)，原籍江苏江都，行医于上海，与丁甘仁比肩齐名。夏氏学术出入于叶、薛，旁及孟英，临证不拘一家绳墨，而淹贯众长，处方以轻灵见长。一生不曾著述，其主要学术思想与临证经验，曾由哲嗣夏理彬“夏应堂氏临床经验”一文(见《中医近代流派选集》一书)作了全面系统阐述。夏应堂氏认为，中医有板方，患者无板病。原封不动地用前贤的一张成方治病，是很难恰如分际丝丝人扣的。所以医者临证必须既要看到病，又要看到人，看到病人的体质和生活习惯。就上海而言，地处东南沿海，气温常年偏高，湿润多雨。风温初起卫分，很少能用银翘散、桑菊饮全方，而是“桑叶常用，而菊花则必须有头目症状者才用，若湿重者更不宜用，以服后每易引起口淡乏味。连翘出众草，有升发作用，透表中最为适合。银花以清热解毒为主，大多用于热象显著或兼有喉痛赤肿等症，否则如前胡、象贝之类，似转较银花、菊花为妥”(引自《近代中医流派选集·夏应堂氏临床经验介绍》。上海科学技术出版社，1962．)。
毫无疑问，夏应堂之所以能成为上世纪二三十年代上海名医，是和其深刻理解了“因地制宜”，真正做到了“使方而不使于方”分不开的。
3 结语。
“因地制宜”治则始于《素问·异法方异论》。其云：“黄帝曰：医之治病也。一病而治各不同，皆愈何也?岐伯对曰：地势使然。”清·喻嘉言进一步引申发挥经义说：“凡治病，不察五方风气、服食居处各不相同，一概施治，药不中款，医之过也。”现代环境地理学理论亦揭示：地壳表面海拔、气候分布的不均一性，在一定程度上控制和影响着各地区人类、动物和植物的发育，造成了生态的明显地区性差异。由此可见，中医“因地制宜”治则有着深刻科学内涵，是中医治病由一般深入向个别的重要环节之一，也是我们继承发扬中医药学优势和特色的主要内容之一。
