• 从2021年4月起,论坛网上药店重新开放!详情查看
  • 从2023年10月10日开始,华夏中医论坛启用备用域名tcmbe.com 详情查看
  • 关于论坛电子书等资源下载权限的说明!详情查看
  • 论坛官方QQ群,2000人大群,欢迎加入!详情查看

阎荣科医案1

菟丝子

闻名全坛
正式会员
注册
2011/11/01
帖子
18270
获得点赞
87
声望
0
发热
案一:麻黄汤证
沈某,男,30岁,忻口石料厂工人。作业中不慎被巨石砸碎腰脊,致高位截瘫,脱肉破胭。因护理不周,形成褥疮,腐肉紫暗,脓血稀薄,沾染床褥,臭气熏人,其状甚悯。
过午发热,已逾七日。体温达39℃,无汗,恶寒,背心寒凛,双被严盖犹冷不止。服扑热息痛片仅有暂时之效。
定时发热之症,余多用柴胡剂取效;日晡潮热,则需承气汤以治。今患者目不眩,口不苦,咽不干,舌红润,脉不弦而浮,亦无汗出蒸蒸等胃家实之状。知邪未入少阳、阳明,而仍在太阳,故柴胡剂、承气汤不中与也。风寒袭表,腠理密闭,治当麻黄汤汗之,然体质虚弱,汗之恐生变证,而不汗则邪无出路,举棋不定之际,猛悟七日未传经者,正气可支故也。遂拟原方以治,务于未前服之,以太阳病欲解时从巳至未也。
麻黄10g桂枝6g杏仁10g炙草6g一剂
二诊:药后大汗出,热遂解,次日过午,热再未潮。
按:此发热为伤寒太阳病,非褥疮感染引起。恶寒,无汗。脉浮为之明证,故投以麻黄汤,汗出淋漓,热即退。
李映淮老师评语:大论“疮家不可发汗”,即指本方而言,恐有伤津、亡阳之弊。此例有严重褥疮,应属本方之禁忌,不能因治愈本案而有疑于“疮家不可发汗”之训。
案二:桂枝汤证
陈某,女,45岁,明望村人。素有慢性肝炎、胆囊炎,常在门诊治疗。今感冒四日,发热(38.5℃),头项强痛,牵及背膂,转侧不灵,自汗出,微恶寒,胃纳一般,二便清调。口不渴,舌淡红润少苔,脉象浮滑。
观其脉症,此为太阳病中风,营卫不和也。虽历时四日,邪仍在表。未入少阳、阳明者,其正气可支也。治当i调和营卫,发汗解肌。行兵布阵,本当遣桂枝加葛根汤上阵,时药房缺葛根,只好命桂枝汤听令:
桂枝10g白芍10g炙草6g生姜5片红枣5枚
桂枝汤临阵受命,仅一剂,便汗出而愈。
案三:大青龙汤证
宋某,男,23岁。发热两月余,每日午后恶寒发热,头痛骨楚,体温达39℃~40℃,服止痛片暂可汗出热退。上午门诊时,体温37.8℃,自谓胃纳不馨,惟思冷食。大便秘结,二三日一次,小便正常。舌淡红润少苔。诊腹脐左右拒压,切得脉浮略数。
脉症相参,属表寒里热证,治宜表里双解,祛邪外出。拟大柴胡汤加减:
柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g枳实10g白芍15g川军10g甘草6g一剂
二诊:药后泄泻一次,脐周压痛消失。午后仍恶寒发热,无汗头痛,心烦思冷,皆一派太阳表实症状。窃思大柴胡汤表里双解,系治少阳、阳明合病之方。太阳阳明合病,则非所宜也,故里实虽去,表邪未解。风寒在表,非辛温发汗不治,若得汗出,内伏之邪由表而散,其热自退。然有心烦思冷之内热证,单纯辛温发汗,显属不当,宜辛温、辛凉并用。拟大青龙汤原方:
麻黄10g杏仁10g桂枝6g甘草6g石膏15g生姜10片红枣3枚
仅一剂,汗大出,发热遂止。
按:发热两月,先后用二方两日获愈,余颇有踌躇满志之色。然李映淮老师阅后,很不以为然,谓曰:用柴胡汤者,其脉应弦,浮数脉用柴胡剂,已属不当。且表里同病,应先表后里,一开始即宜用大青龙汤,表解里自和。
表未解而予攻下,误也,幸其体质强壮,免遭不测,否则引邪入里,将有变证、坏证之患。
案四:桂枝二越婢一汤证
白某,女,75岁,神头村人。因冠心病住本院内科治疗,近感冒发热五日,症见头痛骨楚,腰背疼痛,无汗恶寒,咽干微痛,口苦,口渴思饮,大便秘结,舌淡红,苔薄白,脉象浮细。
脉症相参析之,酷似太阳病表寒内热之大青龙汤证,然年高体弱,脉象浮细,大青龙汤发散峻猛,显然不宜。似此气血不足者,不予扶正,何以汗出热退?桂枝二越婢一汤,与大青龙汤功用相近,既能散表寒,复可清内热。惟力小性缓耳,体虚脉弱者。正所宜也。拟:
麻黄6g桂枝4.5g白芍4.5g甘草3g石膏15g生姜3片红枣5枚
一剂症减,二剂痊愈。
案五:桂枝麻黄各半汤证
张某,男,35岁,木材公司木工。感冒半月余,每日上午十时许,恶寒发热,寒多热少,骨节酸楚,至子夜汗出热退。次日依然,周而复始。服解热止痛片得汗出,汗后仅可舒快一时,继而又热。体倦乏力,食欲不振,微有恶心,大便日行一次,舌淡红少苔,脉象沉缓。
患者素体健少病,病后上班依然,虽纳呆恶心,以其脉不弦、口不苦知邪未入少阳;且从清便自调观之,更未进入阳明,可见正气尚足,邪仍羁留于太阳。以其势不盛,不宜峻剂发散,拟桂麻各半汤小发其汗。
麻黄7.5g 白芍6g甘草4.5g杏仁6g桂枝6g生姜3片大枣5枚一剂
二诊:药后全身汗出津津,恶寒发热止,胃纳增加,惟劳动时汗出,此病后气阴虚损也,改用生脉散加味治之。
案六:桂枝加葛根汤证
李某,女,33岁,市邮电局职工。绝育术后十余日,发热汗出,腰背恶风,项颈不舒,脉象浮缓。
观其脉症,此乃气血虚弱,营卫不和之中风证也。本当桂枝剂解肌以治,然王叔和有“桂枝下咽,阳盛则毙”之训,且时在盛夏伏天,白昼气温36℃,故不可不慎也。
询知口不苦、不渴,再视其舌,红润少苔,知其热象不显。
津液不亏,用之无误。拟:
桂枝1Og白芍10g甘草6g葛根15g生姜3片红枣5枚
仅服一剂,诸症全消。
案七:小柴胡汤证其一
郝某,32岁,高城村人。体素虚弱,营养不良,产后四十日伤于寒,症见寒热往来,寒时衣被重重仍战栗不已,热时汗出淋漓致头发尽湿,纳呆恶心,进食少许。顷刻吐出,大便不干,二三日一行,口苦,舌淡红,苔薄白,脉弦无力。
脉症相参,属少阳病无疑。该村合作医疗所于治民老先生拟:柴胡9g,半夏6g,黄芩9g,党参6g,炙草3g,生姜3片,红枣3枚,服后症不解。于先生荐余诊治,视其方证相合,何以不效?踌躇良久,方悟产后体虚,气血双亏,正气不足,难以鼓邪外出。譬如作战,宜增兵添将,充实武力装备,则势如泰山压顶,何患匪寇不灭!遂将原方之党参改为人参1Og,仅服一剂,诸症皆失。
由此可见,临证必须详察证情,细析病性,丝丝入扣,格格相吻,方能效如桴鼓。
案八:小柴胡汤证其二
辛某,男,30岁,豆罗人。每日午后,寒止热即至,热去寒复生(体温39℃)。热时心烦汗出,解衣揭被,寒时战栗鼓噤,厚被犹冷。俟天明汗出,其热始退。住院半月,症状依然,经各种检查,均未发现异常,遂求中医会诊。
患者面黯形瘦,二目微黄,舌尖红,苔黄厚腻。询知时有眩晕。默默不欲饮食,口干,口苦,思饮,小便短黄,大便偏干,二三日一行。腹诊无压痛,脉浮而弦滑。
眩晕、不食、咽干、口苦、寒热往来,皆为少阳病证。
结合苔脉诸症分析,证为湿热郁阻少阳,枢机不利,故累日不解。幸其正气尚可,且未经汗、吐、下误治而内陷,一直居于表里之间。若鼓邪外出,则上焦得通,津液得下,胃气和顺,身热自解。然湿热之邪郁于少阳,与单纯少阳病治法不同,宜将宣化、渗利之品与和解少阳之剂共冶于一炉,假三焦之道以泄之。拟小柴胡汤加味:
柴胡24g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g茵陈10g苡仁15g杏仁10g滑石15g一剂
二诊:当晚体温降为37,2℃,次日36,1℃,胃纳增加,大便一日一次,黄苔变白,仍厚腻,脉弦滑。患者要求出院,遂将原方柴胡减量为12g,付与二剂。
李映淮老师评语:湿热蕴结,小柴胡汤加减治疗甚佳。
案九:小柴胡汤证其三
罗某,女,24岁,张村人。发热6天,体温39℃。症见寒热往来,头痛眩晕,恶心呕吐,口苦思饮。饮后旋即吐出,寐后谵语不休,小便短赤,腹软无压痛,舌红绛。苔薄白,脉象细数。
时在三伏,阳暑为患。邪入少阳,本应和解以治。但阴津如此之亏,实为内伤重而外感轻也。叶天士云:“温邪伤液,急则变为痉厥,缓则变为虚劳。”今已谵语。风动在即,急宜滋阴益津,和解清热。若不滋阴,则水不济火,其热必不可退;若不清热,则热势狂盛,更易耗伤阴津。故滋阴清热,双管齐下。徐灵胎云:“发汗有二法,湿邪则用辛燥之药,发汗即所以去湿;燥病则用滋阴之药,滋水即所以发汗。”本案虽非宜汗,然此说可师。拟小柴胡汤合增液汤加味,甘凉养阴,微苦泄热,既无滋阴恋湿之嫌,又无清热伤阴之弊。
柴胡12g黄芩10g半夏10g沙参15g甘草6g元参15g生地30g麦冬15g天花粉15g石膏30g一剂
当日下午,体温仍39℃,此阴液一时难复之故,按原方续进一剂。
翌日午后,体温降至37,8℃,头痛眩晕大减,呕吐亦止,知饥欲食。舌仍绛,嘱守方续服,直至舌色不绛。
按:邪入于少阳,故寒热如疟、口苦、目眩、呕吐诸症俱现。暑为阳邪,最易伤津耗液,侵入营血,故有心烦、心悸,谵语等心神不安之症。与伤寒少阳病不同者,即其未人阳明时,绝无谵语之状;且化热伤阴较暑邪为轻为缓,虽有口渴,绝非大渴;舌质淡白或淡红,绝无绛舌,故不可单纯和解清热,而应重在滋阴。诸温病学家治温病,向以存津液为基点,实经验之精华也。
李映淮老师评语:阴虚暑热证宜用《通俗伤寒论》蒿芩清胆汤(青蒿、黄芩、竹茹、半夏、茯苓、枳壳、陈皮、碧玉散)加减为妥。虽在少阳,不宜柴胡。
案十:小柴胡合白虎汤证其一
杨某,男,38岁,曹张村人,五大三粗,壮实如牛。
感冒发热四天,体温高达39,8℃,服发汗退热药,并输液点滴青霉素四天,热不见退,始来求诊。
患者既有寒热往来,口苦喜呕,脉象弦数之少阳证,复有头痛、骨楚之太阳病,及口干思饮、思冷、舌苔黄厚、三日不大便之阳明病。三阳合病,邪热炽盛,充斥三焦,弥漫表里,如此复杂,何以为治?先哲有“诸阳合病,治在少阳”之论,以少阳为枢是也。遂拟小柴胡汤加白虎、羌、葛共治三阳,以各个击破。
柴胡24g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g羌活10g葛根15g石膏60g知母15g粳米15g一剂
翌日复诊,体温降至38,2℃,头痛诸症均减,大便亦通,按原方续进一剂而愈。
李映淮老师评语:三阳合并证,余多用柴葛解肌汤加减治疗,与此方相类似也。
案十一:小柴胡合白虎汤证其二
罗某,女,18岁,高城村人。发热两月余,每日下午体温波动于39℃~40℃间,至子夜热减,徘徊于37℃左右。
某医用解热之安乃近、抗菌之青霉素治疗月余,汗出热退,继而复热。自服开胸顺气丸4袋,亦不应。验其血、尿常规,均属正常。
视其面色潮红,舌质红润少苔。询知寒热往来,热时头汗如蒸。寒时战栗欲被。恶心呕吐,口干口苦,喜冷思饮,渴饮无度,大便不干,小便色黄。脉来滑数无力。
观其脉症,病属少阳阳明合病。既有表邪,复有里热,岂能舍表求里,或舍里求表?发汗未伤及气阴,开泄未形成结胸、坏病者,正气可支也。如此简单明了之证,治不如法,逶延二月之久,《伤寒论》一书可不读乎?拟小柴胡合白虎汤,以和解少阳,兼清阳明。
柴胡24g黄芩10g半夏10g人参6g甘草6g石膏45g知母10g天花粉15g生姜6片红枣6枚
一昼夜连进二剂,大便三次,次日寒热解,渴饮止,诸症均失。
案十二:大柴胡汤证
吕某,女。25岁,1996年7月30日初诊。产后27日(不哺乳)内发热三次,每发热均在39℃左右,经消炎、解热以治,两三天便可热退。近又发热、腹痛三天,经吊针输液、消炎退热,热未得减,腹痛不止而来门诊。
产妇面色萎黄,呈痛苦状,舌边尖红,苔白厚腻。询知寒热往来。头痛眩晕,口苦纳呆,脐周疼痛,大便干秘,二三日始一行,恶露时有时无,带多黄稠。腹诊:脐左右拒压,少腹急结,反跳痛阳性。脉浮滑数。化验室检查:白细胞11000/mm3,中性84%,血沉94mm/h。胸片:肺(一)。B超:腹部未见异常。
脉症分析:产后瘀血未尽,蓄于胞宫,与热结于阳明,故而屡屡发热。治当表里双解,逐瘀导滞,拟大柴胡汤加味。
柴胡15g黄芩10g半夏10g枳实10g赤芍15g川军10g芒硝6g党参10g蝉衣10g僵蚕10g甘草6g茯苓10g一剂
二诊:服后未泻,发热不退,腹痛不减,余症同前。
原方续进一剂。
三诊:药后泄泻脓血便甚多,发热退,腹痛止,脐周压痛、反跳痛均消失。恶露止,胃纳增,口苦思饮,舌苔白腻,脉象弦滑。病邪已去,正气不足,拟小柴胡汤加茯苓、当归、川芎善后。
李映淮老师评语:产后发热,属热入血室。伴有阳明腑实证,用大柴胡汤加减,较为恰当。然从症状上看,应加桃仁、红花,减去蝉衣、僵蚕。
案十三:白虎加人参汤证
罗某,40岁,本家境欠丰,子女众多,40岁复老蚌含珠。产后体质虚弱,为风寒所袭,初发热恶寒,头痛骨楚,某医注射安乃近以治。汗大出而热不退,恶寒停止而恶热开始,虽解衣揭被,仍呼热甚。五内俱沸,大渴引饮,昼夜四壶,渴犹不解。翌日中午,邀余出诊。患者面红目赤,烦躁不宁,头汗蒸蒸,舌红少津,脉象洪数。
此太阳病汗不得法,致邪传经入里,白虎加人参汤证是也。遂书:党参15g,石膏30g,知母10g,甘草6g,粳米30g。彼虑中药不能速效,惧黑夜漫长,焚灼难熬,不欲购药。此前,余尚无用此汤之经验,然观其状,确与白虎加人参汤证吻合,深信仲圣不会误人,故力保速效,劝其快服。并晓之不治则阳明液亏,厥阴风动,变证将生之害,若城门失火,必殃及池鱼。患者疑信参半,勉强服之。日晡,热未再增,口渴亦减。至暮,热渐减退。迨凌晨,身凉神爽矣。此六九年冬季之事也。
案十四:大承气汤证其一
杨某,男,45岁,体素甚健,前五日伤于寒,头痛发热,自服止痛片四片,致汗大出,热不解反盛,日晡益剧。夜间谵语(齿介)齿,如见鬼状,全家惊恐不安,请余出诊。入室秽气袭人,患者卧炕,面赤汗垢,被半遮,手足外露。似此不恶风、恶寒者,显示表证已过。察舌苔,黄腻厚浊,尖有芒刺。诊其脉,沉滑有力。触胸腹,体若燔炭,烙手异常,脐左坚硬,疼痛拒压,皆系实热内盛之候。询知三日未得更衣。
观其脉症,知为汗法不当,致邪传经人里,阳明腑实证已成,如火燎原,其势造极。急宜釜底抽薪,谨防热极生风。拟大承气汤:
川军10g芒硝6g枳实10g厚朴6g一剂
承气汤果然勇冠三军,旗开得胜,当晚即便通痛止,热退神清。遂按兵束甲,嘱饮食养息。
李映淮老师评语:大承气汤证,为燥实证,舌苔应干燥有芒刺,或老黄有裂纹,此例黄腻厚浊,应适当加减为妥。
若属上湿下燥者,宜仿曹(颖甫)氏之治,当用大陷胸汤。
案十五:大承气汤证其二
阳明腑实证,中医门诊鲜能见之。因患此证者多被视为重急之症而求诸西医矣。某次回乡,有村民贾某,男,28岁,素体壮鲜病,近秋收中伤于寒,恶寒发热,头痛骨楚。某医与十神汤,大汗淋漓而热不见退,日晡尤甚,持续于40℃左右,已八日矣。余入室,秽气甚重,患者裸卧于炕,唇焦舌裂,面赤气粗,汗出蒸蒸。大论云:阳明之外证。身热,汗自出,不恶寒,反恶热,与此证若合符契。
又询知额痛如裂,谵语妄言,大便已五日未行。手触胸腹,灼热如烙,脐周胀痛拒压。舌苔黄燥,脉象沉滑。
观其脉症,知邪热内盛,燥屎已成,气血沸腾,胃家实是也。急宜攻下燥屎,抽薪止沸,拟大承气汤治之:
川军10g川朴6g枳实10g芒硝6g
仅此一剂,泄泻三四次,当晚便身凉而安。如此重症,疗效之捷,舍承气汤奚为?
案十六:葛根黄芩黄连汤证
张某,1岁,其母在儿科随拙荆进修。某日造舍,云其子发热、泄泻已十日,日十余行,暴注下迫,肛门红赤,体温高达39℃,汗出咳喘。化验白细胞14000/mm3,大便脓细胞++。解热、消炎五日不效,遂住院。静脉输多种抗菌药物、强的松龙,并注射柴胡、安痛定,枕冰袋,浴酒精,体温仅降低一时,继而又热。复降复热,如此四日仍无转机。时余因踱骨骨折,在家休养,未能亲睹,不便以治。
奈彼坚恳书方,便据所供之症,管窥蠡测,酷似表里俱热证。遂运筹帷幄,书葛根黄芩黄连汤以治。窃思,即使差之毫厘,亦绝不至谬之千里。
葛根15g黄芩6g黄连4.5g甘草6g一剂
药后麻疹遍出,泄泻止。嗣后,发热渐减,疹亦如期以退。
按:本案麻疹旬日不得透发而泄泻者,皆因屡屡降温,冰伏其邪,不能外达,而假肠道出也。故凡临证,首须知犯何逆。因势利导,随证治之,切忌见发热即予解降也。
1964年冬至1965年春,忻州麻疹流行,几比户皆然,小儿大多感染,少有幸逃此劫者。体质虚弱者易合并肺炎、心衰,甚至于夭亡。彼时条件所限,且承袭陋习,皆于密室等候自愈。更有打针能将邪毒封闭体内,绝死无疑之讹传。好在对服药治疗尚能接受。时余十七龄,随师临床,目睹甚多。凡发热三日,疹出三日,退疹脱屑三日,遍身尤以手足心出透者为顺,人极安和。若喘咳抬肩,鼻扇胸高,指纹透关射甲者,病属凶险。凡此病者,早期服麻杏甘石汤加蝉衣、羚羊角甚效,多能控制病情,不致形成心衰。
如今注射麻疹疫苗,症状多不典型,也非终身免疫,故临证时尤需细心。余对眼泪汪汪之发热患儿,必验其口,两颊臼齿处有针尖大小白色疹点,周围红晕者,麻疹之先兆也,西医称弗可氏斑。遵“麻不厌透”之说,及时宣透发表。大有事半功倍之效。
案十七:气虚发热其一
赵某,女,40岁,奇村人。上午身热已逾三月,手足心尤甚。常欲掌心贴壁,以取快于一时。午后,热势渐退。
全身倦怠,乏力欲寐,饮食少思,口不干,不苦。视其体胖面腴,舌质淡白,苔薄白,诊得脉来沉细。
脉症相参,发热乃中阳虚弱,元气外越,即《素问•阴阳应象大论》所谓之少火不足也。因劳累过度,中气损伤,少火失养而外越,故而发热也。遵《素问•至真要大论》“劳者温之”之旨,及先哲“壮火不可纵,少火不可抑”之说,拟施甘温除热法。
党参15g 白术15g黄芪30g当归10g附子6g 白芍10g炙草6g生姜6片红枣5枚三剂
二诊:热稍减,原方加附子至9g,三剂。
三诊:热退,神沛,纳增。嘱其继服三剂。
按:阳气虚弱,则阴血生化不足,心神失养而离宫自燃,故见上述热象。午前属阳,阳气为用,故阳气虚损者症状上午较甚。循阳生则阴长,气旺能生血,血足火自降之理,用辛甘大热之品,补阳气以生阴血,诸症得以痊愈。
若阴虚火旺,则绝非本法所宜。
李映淮老师评语:阳虚发热,以气虚症状着眼,治宜甘温除热。如用附子,应有畏寒喜温,甚者手足发冷等症状。此例手足心热,似无用附子之必要。
案十八:气虚发热其二
范某,男,67岁,退休干部。患胃癌,在山西大学三院化疗两月余,因白细胞减少至2600/mm3。中断化疗。回家疗养。出院一周后发热(体温39℃),家庭病床医师每日输400万单位青霉素,注射柴胡针,热不见退,后加青霉素800万单位,发热依旧,已持续五日矣。询知骨节痛楚,喜喷嚏,纳谷不香,大便三日未行,口干不思饮。望其头秃齿缺,耳枯颜苍,舌淡白,苔白腻。诊得脉浮滑数。证属正气虚弱,风寒袭表,腑气不通。拟参苏饮加川军表里双解。药后微汗出,轻泻一二次。至此,本应邪去热退,然过午体温复又上升至39℃,骨节疼痛,神疲不支。诊其脉,浮数无力。
脉症相参,诊为气虚发热。盖经化疗,兰艾俱焚,白细胞减少,中气虚损,急需扶正以益之,若一味祛邪,只能更伤正也。遵甘温能除大热之说,拟四君子汤加减:
党参30g白术15g茯苓10g炙草6g黄芪15g葛根15g二剂
嘱其药后如发热益甚,烦躁不安,切勿惊慌,佳兆也,乃邪气外达所致。后闻果然面赤躁扰,稍顷即止。当晚热减,二剂热退。
案十九:阳虚发热
于某。女,35岁,令狐村人。素为形瘦颧赤阴虚之体,今春分娩亡血过多,产后疲于教学之劳,以致阴血一亏再亏。近月余,每过午至夜半,身热如焚,五内俱沸,烦躁懊恢,难以成寐,且倦怠乏力,不耐繁劳,心悸头晕,腰酸耳鸣,胃纳不振,大便干秘,口燥咽干,思饮喜冷。舌质红瘦,脉来细数。
审症察脉,发热由阴虚而起。盖其生产亡血,加之用脑劳心,阴血暗耗,致阴愈虚而阳愈亢,热自骨蒸,故欲饮冷以自救:髓海空虚则脑转耳鸣,胫酸眩冒;阴血不足,不能上承于心而心火独旺,是以心悸少寐;胃阴不充,故而纳谷呆滞。王冰“寒之不寒是无水也,壮水之主。以制阳光”,“内热不解,屡清之而火不退者,阴不足也”之论,正合此病。原非实热,故不宜苦寒直折,当甘寒滋阴。
清热为宜,所谓补北泻南是也。若阴液得复,热自退矣,此求本之治也。然滋阴最慢,髓海难填,须有精卫之志。
愚公之顽。若三五剂不效,便改弦易辙,恐赤壁之焰,永不熄矣。拟方:
二地各12g丹皮10g知母10g鳖甲15g山药15g麦冬15g黄柏10g
7剂后,热渐减轻,连服18剂,热始退尽。
按:午后发热,一般为阴虚之热,然不可一概而论,如温病亦午后发热,其必兼有卫、气、营、血各阶段之症状;伤寒阳明病日晡潮热,必兼脐腹疼痛、拒压等里实症状;血虚肝郁亦有暮热现象,然必兼有胸胁苦满、脉象沉弦等郁结之症;湿热逗留气分,亦午后发热,其特点为汗出热不退,且有舌苔腻、脉滑数等症。故需细细辨析。察识同中之异,方不致误。
案二十:阴阳两虚发热
张某,男,57岁,忻县预制厂工人。咳嗽气短十载有余,近因外感症状加重,发热不退,于1980年3月1日入住内科。
住院后检查:体温38,4℃,脉搏98次,分,呼吸30次,分,血压130/90mmHg,双肺有干哕音,且伴有哮鸣音,右腋下可闻湿性哕音。X线胸片提示:两肺纹理增粗、紊乱,阴影呈条索状、斑点状,肺动脉段明显突出,右心室扩大。心电图提示:电轴右偏,肺型P波。化验血、尿常规均在正常范围。诊断为肺气肿、肺心病。经抗感染、强心治疗十日,未见明显变化,遂行会诊。
发热于午后至子夜,其不恶寒,知表邪已解。刻下咳嗽气短,动则加剧,夜间明显,痰多而不利,面色晦暗,眩晕失眠,胃纳呆滞,口舌糜痛,小便频数,大便溏,日一行,口干唇燥,喜冷思饮。舌质红嫩无苔,脉来细数。
脉症分析:久病缠身,肾阴亏损,难以纳气归根,故动则喘息,倦怠神疲。发热眩晕,口舌糜痛,皆一派阴虚之象。然舌质红嫩润滑,而非红瘦干涩;大便溏,而非秘,是为阴阳俱虚之候也。,治当阴阳双补,于滋阴壮水剂中少佐温阳之品,拟肾气汤加减:
熟地15g山药15g麦冬15g山萸12g茯苓10g石膏15g肉桂3g二剂
二诊:身热已退(36.1℃),口舌糜烂减轻,已不疼痛。
仍动则喘息,眩晕寐差,口苦心烦。原方去肉桂,加黄芩10g,丹皮10g,地骨皮15g,二剂。
三诊:身复热(38.7℃),午后至子夜持续不降,舌又糜痛,不能人寐。询之,知其发热时双足冷至膑膝,喜生冷,然食后痰涎顷刻增多。由此观之,久病阴虚,阴损及阳,单纯滋阴而不壮阳,则浮游之阳难以安宅。基于阴阳互根之理,宜壮水益火,务求阴阳平秘。复拟肾气汤加减:
熟地24g山药12g麦冬15g山萸12g丹皮10g茯苓10g附子6g肉桂6g二剂
四诊:发热尽退,肢温神沛,咳喘亦轻,嘱服金匮肾气丸以善后。
按:身热于午后至子夜,热时足c冷至膝,不烙不蒸,故非热深厥深之阳明热也。虽口干舌燥,思饮思冷。然非大渴引饮,且多食水果,痰即增多,由是观之,证非实热。
乃虚热也。盖久病缠身,阴损及阳,肾不作强,不能纳气归根而动则喘息、短气不续;脾失健运,难以散精化湿而食少痰多,眩晕便溏;心血不足则面晦无华,舌尖糜烂。
心悸少寐,脉见细数。阴阳两虚,则阴阳双补,本属正确之治,而惑于口苦心烦,去掉肉桂,并加苦寒之黄芩,致症状加重,实属误治。复用原法,诸症始解。可见阴阳两虚证,惟滋阴益阳方能功成。
恶寒
案一:麻黄细辛附子汤证
张某,女,42岁,市政府干部。上节育环后月经量过多。初颇忽视,之后渐现腰脊酸痛,眩晕头痛,小便频数,咳则遗尿等肾虚症状。取环后,除经量减少外,其余诸症并未消失。常找余诊治,服滋补脾肾之品,症状多可减轻。
今时近立冬。气温下降,彼外出感寒,归来即恶寒不已,时欲添加衣被。不汗出,不发热,鼻塞,流清涕,吸入冷空气后眼泪如泉,口干不欲饮,舌淡红,苔薄白,脉象沉细。
观其脉症,知其少阴虚弱,真阳不足,复为风寒侵袭。不温其阳,何以作汗?汗不得出,邪何以解?拟麻黄附子细辛汤:
附子10g麻黄6g细辛6g一剂
二诊:药后微汗出,诸症解。嘱服归脾丸、金匮肾气丸以增机体抗御能力。
案二:麻黄附子甘草汤证
刘某,女,29岁,忻县预制厂化验员。阑尾手术后,身体恢复较差,精神一直不佳,胃纳不振,经常泄泻。近又感受风寒十余日,虽未至卧床,然神疲无力,恶寒,咳嗽始终未止。服抗病毒、抗菌、解热镇痛药均不见好,遂改服中药。
恶寒无汗,鼻塞咳嗽,痰涎清稀不爽,为太阳风寒袭表之症,然脉不浮反沉细,身不热,手足凉,口虽干而不欲饮,皆一派阳虚症状。由是观之,此乃太阳少阴两感证也,当温阳解表以治,拟仲圣麻黄附子甘草汤加味:
麻黄6g附子6g甘草6g杏仁10g一剂
二诊:药后周身汗出,诸症消失,改拟归脾丸善后。
按语:麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤,皆为治疗太阳、少阴两感证之方。不同者,后者适用于脉症较虚或发病较久者。尤怡谓:“寒邪不可不发,而阴病又不可过发。”方中甘草易细辛,其发散作用减轻,而且不会伤及正气。
案三:大青龙汤证
元宵节后三日,坐落黄土高原之静乐县,仍呈北国风光。寒风呼啸,冷气袭人。患者任某,年已不惑,乘车访友,甫下车,骤然寒战,归途便觉恶寒,全身不适,至家恶寒益甚。虽厚被重重,空调调至26℃,冷犹不止,头痛骨楚,咽痒咳嗽,无痰。自视感冒,先服“快克”,继又连服“速效感冒冲剂”6袋,汗不出,症不解。傍晚来舍求诊,视其舌淡红润,苔薄白。询知口干思冷。诊其脉,浮弦紧。测得体温38,8℃。
乙酉之运。岁金不及,炎火乃行,加之阳明燥火司天,少阴君火在泉,又症见思饮思冷,可知内热之盛。今感风寒,属太阳病内热外寒证也。拟大青龙汤:
麻黄15g桂枝6g杏仁10g炙甘草6g石膏18g生姜5g红枣5枚
嘱急煎温服,覆被取汗。
晚lO点,任某来电讲,药后大汗淋漓,诸症悉已。
自汗
芍药甘草附子汤证
许某,女,65岁,住城内周家巷。暑天大热,饮冷过多,病头痛发热(体温39℃)。自服APC 4片,致大汗淋漓,热虽解,而汗出不止,神疲乏力。因循迁延20余日始找予就诊。
患者面色萎黄,倦怠头晕,汗出如泉,拭之复涌。身不热,体不痛,畏寒唇冷,手足不温,胃纳呆钝,口渴欲饮,二便如常。舌淡红润,脉沉细略数。
综观此病,既非太阳中风证。亦非太阳少阴两感证,有似太阳病汗漏不止之桂枝加附子汤证。其实亦非。乃汗多伤阴,阴损及阳之芍药甘草附子汤证也。拟:
白芍10g附子10g炙草10g
一剂症减,二剂痊愈。
按:发热、汗出、恶风、脉象浮缓,为太阳病中风营卫不和也:太阳少阴两感证,以脉微细、但欲寐、无汗恶寒为主症,绝无汗出不止,口渴思饮;桂枝加附子汤证,为太阳病,过汗后,遂漏不止,表邪未解而阳气已伤。三证异于本证者。皆有表邪也。本案为过汗后表邪已解,阳气不固、津液大伤之阴阳两虚证。故遵《伤寒论》:“发汗后恶寒者虚故也,芍药甘草附子汤主之”之旨,用之果验。
四逆汤证
挚友贾君,因病不育,抱养一子,视如己出,不啻明珠耳。子近三岁,其身不高,齿不齐,行立迟,言语缓,先天不足也。一日申酉发热,体温39.4℃,请治于西医,点滴消炎液体,并滴入地塞米松一支(剂量不详),输毕归。
子夜,患儿大汗淋漓,拭之不尽,瞑目沉睡,呼之不应,推之不动。急唤余诊,视其面色苍白,鼻息咻咻,全身冰冷,非仅四肢厥冷也。撬齿观之,舌淡润滑。脉细如丝,指纹淡红,已近命关矣。
观其脉症。此大汗亡阳也。急宜回阳抑阴,以挽阴阳立绝之势,若阳气回复,则阴液固敛,汗自止也。拟四逆汤:
附子3g干姜3g炙甘草3g
上药捣碎,开水煎煮,频频撬喂。及拂晓,一剂已尽,汗渐止。面微转红,肌肤四末亦温,阳气虽回,犹仍不足。
改用桂枝汤以温阳益阴:
桂枝4.5g白芍4.5g甘草3g生姜1片红枣3枚
翌日,诸症皆失,惟饮食不思耳。
 
发热
案一:麻黄汤证
沈某,男,30岁,忻口石料厂工人。作业中不慎被巨石砸碎腰脊,致高位截瘫,脱肉破胭。因护理不周,形成褥疮,腐肉紫暗,脓血稀薄,沾染床褥,臭气熏人,其状甚悯。
过午发热,已逾七日。体温达39℃,无汗,恶寒,背心寒凛,双被严盖犹冷不止。服扑热息痛片仅有暂时之效。
定时发热之症,余多用柴胡剂取效;日晡潮热,则需承气汤以治。今患者目不眩,口不苦,咽不干,舌红润,脉不弦而浮,亦无汗出蒸蒸等胃家实之状。知邪未入少阳、阳明,而仍在太阳,故柴胡剂、承气汤不中与也。风寒袭表,腠理密闭,治当麻黄汤汗之,然体质虚弱,汗之恐生变证,而不汗则邪无出路,举棋不定之际,猛悟七日未传经者,正气可支故也。遂拟原方以治,务于未前服之,以太阳病欲解时从巳至未也。
麻黄10g桂枝6g杏仁10g炙草6g一剂
二诊:药后大汗出,热遂解,次日过午,热再未潮。
按:此发热为伤寒太阳病,非褥疮感染引起。恶寒,无汗。脉浮为之明证,故投以麻黄汤,汗出淋漓,热即退。
李映淮老师评语:大论“疮家不可发汗”,即指本方而言,恐有伤津、亡阳之弊。此例有严重褥疮,应属本方之禁忌,不能因治愈本案而有疑于“疮家不可发汗”之训。
案二:桂枝汤证
陈某,女,45岁,明望村人。素有慢性肝炎、胆囊炎,常在门诊治疗。今感冒四日,发热(38.5℃),头项强痛,牵及背膂,转侧不灵,自汗出,微恶寒,胃纳一般,二便清调。口不渴,舌淡红润少苔,脉象浮滑。
观其脉症,此为太阳病中风,营卫不和也。虽历时四日,邪仍在表。未入少阳、阳明者,其正气可支也。治当i调和营卫,发汗解肌。行兵布阵,本当遣桂枝加葛根汤上阵,时药房缺葛根,只好命桂枝汤听令:
桂枝10g白芍10g炙草6g生姜5片红枣5枚
桂枝汤临阵受命,仅一剂,便汗出而愈。
案三:大青龙汤证
宋某,男,23岁。发热两月余,每日午后恶寒发热,头痛骨楚,体温达39℃~40℃,服止痛片暂可汗出热退。上午门诊时,体温37.8℃,自谓胃纳不馨,惟思冷食。大便秘结,二三日一次,小便正常。舌淡红润少苔。诊腹脐左右拒压,切得脉浮略数。
脉症相参,属表寒里热证,治宜表里双解,祛邪外出。拟大柴胡汤加减:
柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g枳实10g白芍15g川军10g甘草6g一剂
二诊:药后泄泻一次,脐周压痛消失。午后仍恶寒发热,无汗头痛,心烦思冷,皆一派太阳表实症状。窃思大柴胡汤表里双解,系治少阳、阳明合病之方。太阳阳明合病,则非所宜也,故里实虽去,表邪未解。风寒在表,非辛温发汗不治,若得汗出,内伏之邪由表而散,其热自退。然有心烦思冷之内热证,单纯辛温发汗,显属不当,宜辛温、辛凉并用。拟大青龙汤原方:
麻黄10g杏仁10g桂枝6g甘草6g石膏15g生姜10片红枣3枚
仅一剂,汗大出,发热遂止。
按:发热两月,先后用二方两日获愈,余颇有踌躇满志之色。然李映淮老师阅后,很不以为然,谓曰:用柴胡汤者,其脉应弦,浮数脉用柴胡剂,已属不当。且表里同病,应先表后里,一开始即宜用大青龙汤,表解里自和。
表未解而予攻下,误也,幸其体质强壮,免遭不测,否则引邪入里,将有变证、坏证之患。
案四:桂枝二越婢一汤证
白某,女,75岁,神头村人。因冠心病住本院内科治疗,近感冒发热五日,症见头痛骨楚,腰背疼痛,无汗恶寒,咽干微痛,口苦,口渴思饮,大便秘结,舌淡红,苔薄白,脉象浮细。
脉症相参析之,酷似太阳病表寒内热之大青龙汤证,然年高体弱,脉象浮细,大青龙汤发散峻猛,显然不宜。似此气血不足者,不予扶正,何以汗出热退?桂枝二越婢一汤,与大青龙汤功用相近,既能散表寒,复可清内热。惟力小性缓耳,体虚脉弱者。正所宜也。拟:
麻黄6g桂枝4.5g白芍4.5g甘草3g石膏15g生姜3片红枣5枚
一剂症减,二剂痊愈。
案五:桂枝麻黄各半汤证
张某,男,35岁,木材公司木工。感冒半月余,每日上午十时许,恶寒发热,寒多热少,骨节酸楚,至子夜汗出热退。次日依然,周而复始。服解热止痛片得汗出,汗后仅可舒快一时,继而又热。体倦乏力,食欲不振,微有恶心,大便日行一次,舌淡红少苔,脉象沉缓。
患者素体健少病,病后上班依然,虽纳呆恶心,以其脉不弦、口不苦知邪未入少阳;且从清便自调观之,更未进入阳明,可见正气尚足,邪仍羁留于太阳。以其势不盛,不宜峻剂发散,拟桂麻各半汤小发其汗。
麻黄7.5g 白芍6g甘草4.5g杏仁6g桂枝6g生姜3片大枣5枚一剂
二诊:药后全身汗出津津,恶寒发热止,胃纳增加,惟劳动时汗出,此病后气阴虚损也,改用生脉散加味治之。
案六:桂枝加葛根汤证
李某,女,33岁,市邮电局职工。绝育术后十余日,发热汗出,腰背恶风,项颈不舒,脉象浮缓。
观其脉症,此乃气血虚弱,营卫不和之中风证也。本当桂枝剂解肌以治,然王叔和有“桂枝下咽,阳盛则毙”之训,且时在盛夏伏天,白昼气温36℃,故不可不慎也。
询知口不苦、不渴,再视其舌,红润少苔,知其热象不显。
津液不亏,用之无误。拟:
桂枝1Og白芍10g甘草6g葛根15g生姜3片红枣5枚
仅服一剂,诸症全消。
案七:小柴胡汤证其一
郝某,32岁,高城村人。体素虚弱,营养不良,产后四十日伤于寒,症见寒热往来,寒时衣被重重仍战栗不已,热时汗出淋漓致头发尽湿,纳呆恶心,进食少许。顷刻吐出,大便不干,二三日一行,口苦,舌淡红,苔薄白,脉弦无力。
脉症相参,属少阳病无疑。该村合作医疗所于治民老先生拟:柴胡9g,半夏6g,黄芩9g,党参6g,炙草3g,生姜3片,红枣3枚,服后症不解。于先生荐余诊治,视其方证相合,何以不效?踌躇良久,方悟产后体虚,气血双亏,正气不足,难以鼓邪外出。譬如作战,宜增兵添将,充实武力装备,则势如泰山压顶,何患匪寇不灭!遂将原方之党参改为人参1Og,仅服一剂,诸症皆失。
由此可见,临证必须详察证情,细析病性,丝丝入扣,格格相吻,方能效如桴鼓。
案八:小柴胡汤证其二
辛某,男,30岁,豆罗人。每日午后,寒止热即至,热去寒复生(体温39℃)。热时心烦汗出,解衣揭被,寒时战栗鼓噤,厚被犹冷。俟天明汗出,其热始退。住院半月,症状依然,经各种检查,均未发现异常,遂求中医会诊。
患者面黯形瘦,二目微黄,舌尖红,苔黄厚腻。询知时有眩晕。默默不欲饮食,口干,口苦,思饮,小便短黄,大便偏干,二三日一行。腹诊无压痛,脉浮而弦滑。
眩晕、不食、咽干、口苦、寒热往来,皆为少阳病证。
结合苔脉诸症分析,证为湿热郁阻少阳,枢机不利,故累日不解。幸其正气尚可,且未经汗、吐、下误治而内陷,一直居于表里之间。若鼓邪外出,则上焦得通,津液得下,胃气和顺,身热自解。然湿热之邪郁于少阳,与单纯少阳病治法不同,宜将宣化、渗利之品与和解少阳之剂共冶于一炉,假三焦之道以泄之。拟小柴胡汤加味:
柴胡24g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g茵陈10g苡仁15g杏仁10g滑石15g一剂
二诊:当晚体温降为37,2℃,次日36,1℃,胃纳增加,大便一日一次,黄苔变白,仍厚腻,脉弦滑。患者要求出院,遂将原方柴胡减量为12g,付与二剂。
李映淮老师评语:湿热蕴结,小柴胡汤加减治疗甚佳。
案九:小柴胡汤证其三
罗某,女,24岁,张村人。发热6天,体温39℃。症见寒热往来,头痛眩晕,恶心呕吐,口苦思饮。饮后旋即吐出,寐后谵语不休,小便短赤,腹软无压痛,舌红绛。苔薄白,脉象细数。
时在三伏,阳暑为患。邪入少阳,本应和解以治。但阴津如此之亏,实为内伤重而外感轻也。叶天士云:“温邪伤液,急则变为痉厥,缓则变为虚劳。”今已谵语。风动在即,急宜滋阴益津,和解清热。若不滋阴,则水不济火,其热必不可退;若不清热,则热势狂盛,更易耗伤阴津。故滋阴清热,双管齐下。徐灵胎云:“发汗有二法,湿邪则用辛燥之药,发汗即所以去湿;燥病则用滋阴之药,滋水即所以发汗。”本案虽非宜汗,然此说可师。拟小柴胡汤合增液汤加味,甘凉养阴,微苦泄热,既无滋阴恋湿之嫌,又无清热伤阴之弊。
柴胡12g黄芩10g半夏10g沙参15g甘草6g元参15g生地30g麦冬15g天花粉15g石膏30g一剂
当日下午,体温仍39℃,此阴液一时难复之故,按原方续进一剂。
翌日午后,体温降至37,8℃,头痛眩晕大减,呕吐亦止,知饥欲食。舌仍绛,嘱守方续服,直至舌色不绛。
按:邪入于少阳,故寒热如疟、口苦、目眩、呕吐诸症俱现。暑为阳邪,最易伤津耗液,侵入营血,故有心烦、心悸,谵语等心神不安之症。与伤寒少阳病不同者,即其未人阳明时,绝无谵语之状;且化热伤阴较暑邪为轻为缓,虽有口渴,绝非大渴;舌质淡白或淡红,绝无绛舌,故不可单纯和解清热,而应重在滋阴。诸温病学家治温病,向以存津液为基点,实经验之精华也。
李映淮老师评语:阴虚暑热证宜用《通俗伤寒论》蒿芩清胆汤(青蒿、黄芩、竹茹、半夏、茯苓、枳壳、陈皮、碧玉散)加减为妥。虽在少阳,不宜柴胡。
案十:小柴胡合白虎汤证其一
杨某,男,38岁,曹张村人,五大三粗,壮实如牛。
感冒发热四天,体温高达39,8℃,服发汗退热药,并输液点滴青霉素四天,热不见退,始来求诊。
患者既有寒热往来,口苦喜呕,脉象弦数之少阳证,复有头痛、骨楚之太阳病,及口干思饮、思冷、舌苔黄厚、三日不大便之阳明病。三阳合病,邪热炽盛,充斥三焦,弥漫表里,如此复杂,何以为治?先哲有“诸阳合病,治在少阳”之论,以少阳为枢是也。遂拟小柴胡汤加白虎、羌、葛共治三阳,以各个击破。
柴胡24g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g羌活10g葛根15g石膏60g知母15g粳米15g一剂
翌日复诊,体温降至38,2℃,头痛诸症均减,大便亦通,按原方续进一剂而愈。
李映淮老师评语:三阳合并证,余多用柴葛解肌汤加减治疗,与此方相类似也。
案十一:小柴胡合白虎汤证其二
罗某,女,18岁,高城村人。发热两月余,每日下午体温波动于39℃~40℃间,至子夜热减,徘徊于37℃左右。
某医用解热之安乃近、抗菌之青霉素治疗月余,汗出热退,继而复热。自服开胸顺气丸4袋,亦不应。验其血、尿常规,均属正常。
视其面色潮红,舌质红润少苔。询知寒热往来,热时头汗如蒸。寒时战栗欲被。恶心呕吐,口干口苦,喜冷思饮,渴饮无度,大便不干,小便色黄。脉来滑数无力。
观其脉症,病属少阳阳明合病。既有表邪,复有里热,岂能舍表求里,或舍里求表?发汗未伤及气阴,开泄未形成结胸、坏病者,正气可支也。如此简单明了之证,治不如法,逶延二月之久,《伤寒论》一书可不读乎?拟小柴胡合白虎汤,以和解少阳,兼清阳明。
柴胡24g黄芩10g半夏10g人参6g甘草6g石膏45g知母10g天花粉15g生姜6片红枣6枚
一昼夜连进二剂,大便三次,次日寒热解,渴饮止,诸症均失。
案十二:大柴胡汤证
吕某,女。25岁,1996年7月30日初诊。产后27日(不哺乳)内发热三次,每发热均在39℃左右,经消炎、解热以治,两三天便可热退。近又发热、腹痛三天,经吊针输液、消炎退热,热未得减,腹痛不止而来门诊。
产妇面色萎黄,呈痛苦状,舌边尖红,苔白厚腻。询知寒热往来。头痛眩晕,口苦纳呆,脐周疼痛,大便干秘,二三日始一行,恶露时有时无,带多黄稠。腹诊:脐左右拒压,少腹急结,反跳痛阳性。脉浮滑数。化验室检查:白细胞11000/mm3,中性84%,血沉94mm/h。胸片:肺(一)。B超:腹部未见异常。
脉症分析:产后瘀血未尽,蓄于胞宫,与热结于阳明,故而屡屡发热。治当表里双解,逐瘀导滞,拟大柴胡汤加味。
柴胡15g黄芩10g半夏10g枳实10g赤芍15g川军10g芒硝6g党参10g蝉衣10g僵蚕10g甘草6g茯苓10g一剂
二诊:服后未泻,发热不退,腹痛不减,余症同前。
原方续进一剂。
三诊:药后泄泻脓血便甚多,发热退,腹痛止,脐周压痛、反跳痛均消失。恶露止,胃纳增,口苦思饮,舌苔白腻,脉象弦滑。病邪已去,正气不足,拟小柴胡汤加茯苓、当归、川芎善后。
李映淮老师评语:产后发热,属热入血室。伴有阳明腑实证,用大柴胡汤加减,较为恰当。然从症状上看,应加桃仁、红花,减去蝉衣、僵蚕。
案十三:白虎加人参汤证
罗某,40岁,本家境欠丰,子女众多,40岁复老蚌含珠。产后体质虚弱,为风寒所袭,初发热恶寒,头痛骨楚,某医注射安乃近以治。汗大出而热不退,恶寒停止而恶热开始,虽解衣揭被,仍呼热甚。五内俱沸,大渴引饮,昼夜四壶,渴犹不解。翌日中午,邀余出诊。患者面红目赤,烦躁不宁,头汗蒸蒸,舌红少津,脉象洪数。
此太阳病汗不得法,致邪传经入里,白虎加人参汤证是也。遂书:党参15g,石膏30g,知母10g,甘草6g,粳米30g。彼虑中药不能速效,惧黑夜漫长,焚灼难熬,不欲购药。此前,余尚无用此汤之经验,然观其状,确与白虎加人参汤证吻合,深信仲圣不会误人,故力保速效,劝其快服。并晓之不治则阳明液亏,厥阴风动,变证将生之害,若城门失火,必殃及池鱼。患者疑信参半,勉强服之。日晡,热未再增,口渴亦减。至暮,热渐减退。迨凌晨,身凉神爽矣。此六九年冬季之事也。
案十四:大承气汤证其一
杨某,男,45岁,体素甚健,前五日伤于寒,头痛发热,自服止痛片四片,致汗大出,热不解反盛,日晡益剧。夜间谵语(齿介)齿,如见鬼状,全家惊恐不安,请余出诊。入室秽气袭人,患者卧炕,面赤汗垢,被半遮,手足外露。似此不恶风、恶寒者,显示表证已过。察舌苔,黄腻厚浊,尖有芒刺。诊其脉,沉滑有力。触胸腹,体若燔炭,烙手异常,脐左坚硬,疼痛拒压,皆系实热内盛之候。询知三日未得更衣。
观其脉症,知为汗法不当,致邪传经人里,阳明腑实证已成,如火燎原,其势造极。急宜釜底抽薪,谨防热极生风。拟大承气汤:
川军10g芒硝6g枳实10g厚朴6g一剂
承气汤果然勇冠三军,旗开得胜,当晚即便通痛止,热退神清。遂按兵束甲,嘱饮食养息。
李映淮老师评语:大承气汤证,为燥实证,舌苔应干燥有芒刺,或老黄有裂纹,此例黄腻厚浊,应适当加减为妥。
若属上湿下燥者,宜仿曹(颖甫)氏之治,当用大陷胸汤。
案十五:大承气汤证其二
阳明腑实证,中医门诊鲜能见之。因患此证者多被视为重急之症而求诸西医矣。某次回乡,有村民贾某,男,28岁,素体壮鲜病,近秋收中伤于寒,恶寒发热,头痛骨楚。某医与十神汤,大汗淋漓而热不见退,日晡尤甚,持续于40℃左右,已八日矣。余入室,秽气甚重,患者裸卧于炕,唇焦舌裂,面赤气粗,汗出蒸蒸。大论云:阳明之外证。身热,汗自出,不恶寒,反恶热,与此证若合符契。
又询知额痛如裂,谵语妄言,大便已五日未行。手触胸腹,灼热如烙,脐周胀痛拒压。舌苔黄燥,脉象沉滑。
观其脉症,知邪热内盛,燥屎已成,气血沸腾,胃家实是也。急宜攻下燥屎,抽薪止沸,拟大承气汤治之:
川军10g川朴6g枳实10g芒硝6g
仅此一剂,泄泻三四次,当晚便身凉而安。如此重症,疗效之捷,舍承气汤奚为?
案十六:葛根黄芩黄连汤证
张某,1岁,其母在儿科随拙荆进修。某日造舍,云其子发热、泄泻已十日,日十余行,暴注下迫,肛门红赤,体温高达39℃,汗出咳喘。化验白细胞14000/mm3,大便脓细胞++。解热、消炎五日不效,遂住院。静脉输多种抗菌药物、强的松龙,并注射柴胡、安痛定,枕冰袋,浴酒精,体温仅降低一时,继而又热。复降复热,如此四日仍无转机。时余因踱骨骨折,在家休养,未能亲睹,不便以治。
奈彼坚恳书方,便据所供之症,管窥蠡测,酷似表里俱热证。遂运筹帷幄,书葛根黄芩黄连汤以治。窃思,即使差之毫厘,亦绝不至谬之千里。
葛根15g黄芩6g黄连4.5g甘草6g一剂
药后麻疹遍出,泄泻止。嗣后,发热渐减,疹亦如期以退。
按:本案麻疹旬日不得透发而泄泻者,皆因屡屡降温,冰伏其邪,不能外达,而假肠道出也。故凡临证,首须知犯何逆。因势利导,随证治之,切忌见发热即予解降也。
1964年冬至1965年春,忻州麻疹流行,几比户皆然,小儿大多感染,少有幸逃此劫者。体质虚弱者易合并肺炎、心衰,甚至于夭亡。彼时条件所限,且承袭陋习,皆于密室等候自愈。更有打针能将邪毒封闭体内,绝死无疑之讹传。好在对服药治疗尚能接受。时余十七龄,随师临床,目睹甚多。凡发热三日,疹出三日,退疹脱屑三日,遍身尤以手足心出透者为顺,人极安和。若喘咳抬肩,鼻扇胸高,指纹透关射甲者,病属凶险。凡此病者,早期服麻杏甘石汤加蝉衣、羚羊角甚效,多能控制病情,不致形成心衰。
如今注射麻疹疫苗,症状多不典型,也非终身免疫,故临证时尤需细心。余对眼泪汪汪之发热患儿,必验其口,两颊臼齿处有针尖大小白色疹点,周围红晕者,麻疹之先兆也,西医称弗可氏斑。遵“麻不厌透”之说,及时宣透发表。大有事半功倍之效。
案十七:气虚发热其一
赵某,女,40岁,奇村人。上午身热已逾三月,手足心尤甚。常欲掌心贴壁,以取快于一时。午后,热势渐退。
全身倦怠,乏力欲寐,饮食少思,口不干,不苦。视其体胖面腴,舌质淡白,苔薄白,诊得脉来沉细。
脉症相参,发热乃中阳虚弱,元气外越,即《素问•阴阳应象大论》所谓之少火不足也。因劳累过度,中气损伤,少火失养而外越,故而发热也。遵《素问•至真要大论》“劳者温之”之旨,及先哲“壮火不可纵,少火不可抑”之说,拟施甘温除热法。
党参15g 白术15g黄芪30g当归10g附子6g 白芍10g炙草6g生姜6片红枣5枚三剂
二诊:热稍减,原方加附子至9g,三剂。
三诊:热退,神沛,纳增。嘱其继服三剂。
按:阳气虚弱,则阴血生化不足,心神失养而离宫自燃,故见上述热象。午前属阳,阳气为用,故阳气虚损者症状上午较甚。循阳生则阴长,气旺能生血,血足火自降之理,用辛甘大热之品,补阳气以生阴血,诸症得以痊愈。
若阴虚火旺,则绝非本法所宜。
李映淮老师评语:阳虚发热,以气虚症状着眼,治宜甘温除热。如用附子,应有畏寒喜温,甚者手足发冷等症状。此例手足心热,似无用附子之必要。
案十八:气虚发热其二
范某,男,67岁,退休干部。患胃癌,在山西大学三院化疗两月余,因白细胞减少至2600/mm3。中断化疗。回家疗养。出院一周后发热(体温39℃),家庭病床医师每日输400万单位青霉素,注射柴胡针,热不见退,后加青霉素800万单位,发热依旧,已持续五日矣。询知骨节痛楚,喜喷嚏,纳谷不香,大便三日未行,口干不思饮。望其头秃齿缺,耳枯颜苍,舌淡白,苔白腻。诊得脉浮滑数。证属正气虚弱,风寒袭表,腑气不通。拟参苏饮加川军表里双解。药后微汗出,轻泻一二次。至此,本应邪去热退,然过午体温复又上升至39℃,骨节疼痛,神疲不支。诊其脉,浮数无力。
脉症相参,诊为气虚发热。盖经化疗,兰艾俱焚,白细胞减少,中气虚损,急需扶正以益之,若一味祛邪,只能更伤正也。遵甘温能除大热之说,拟四君子汤加减:
党参30g白术15g茯苓10g炙草6g黄芪15g葛根15g二剂
嘱其药后如发热益甚,烦躁不安,切勿惊慌,佳兆也,乃邪气外达所致。后闻果然面赤躁扰,稍顷即止。当晚热减,二剂热退。
案十九:阳虚发热
于某。女,35岁,令狐村人。素为形瘦颧赤阴虚之体,今春分娩亡血过多,产后疲于教学之劳,以致阴血一亏再亏。近月余,每过午至夜半,身热如焚,五内俱沸,烦躁懊恢,难以成寐,且倦怠乏力,不耐繁劳,心悸头晕,腰酸耳鸣,胃纳不振,大便干秘,口燥咽干,思饮喜冷。舌质红瘦,脉来细数。
审症察脉,发热由阴虚而起。盖其生产亡血,加之用脑劳心,阴血暗耗,致阴愈虚而阳愈亢,热自骨蒸,故欲饮冷以自救:髓海空虚则脑转耳鸣,胫酸眩冒;阴血不足,不能上承于心而心火独旺,是以心悸少寐;胃阴不充,故而纳谷呆滞。王冰“寒之不寒是无水也,壮水之主。以制阳光”,“内热不解,屡清之而火不退者,阴不足也”之论,正合此病。原非实热,故不宜苦寒直折,当甘寒滋阴。
清热为宜,所谓补北泻南是也。若阴液得复,热自退矣,此求本之治也。然滋阴最慢,髓海难填,须有精卫之志。
愚公之顽。若三五剂不效,便改弦易辙,恐赤壁之焰,永不熄矣。拟方:
二地各12g丹皮10g知母10g鳖甲15g山药15g麦冬15g黄柏10g
7剂后,热渐减轻,连服18剂,热始退尽。
按:午后发热,一般为阴虚之热,然不可一概而论,如温病亦午后发热,其必兼有卫、气、营、血各阶段之症状;伤寒阳明病日晡潮热,必兼脐腹疼痛、拒压等里实症状;血虚肝郁亦有暮热现象,然必兼有胸胁苦满、脉象沉弦等郁结之症;湿热逗留气分,亦午后发热,其特点为汗出热不退,且有舌苔腻、脉滑数等症。故需细细辨析。察识同中之异,方不致误。
案二十:阴阳两虚发热
张某,男,57岁,忻县预制厂工人。咳嗽气短十载有余,近因外感症状加重,发热不退,于1980年3月1日入住内科。
住院后检查:体温38,4℃,脉搏98次,分,呼吸30次,分,血压130/90mmHg,双肺有干哕音,且伴有哮鸣音,右腋下可闻湿性哕音。X线胸片提示:两肺纹理增粗、紊乱,阴影呈条索状、斑点状,肺动脉段明显突出,右心室扩大。心电图提示:电轴右偏,肺型P波。化验血、尿常规均在正常范围。诊断为肺气肿、肺心病。经抗感染、强心治疗十日,未见明显变化,遂行会诊。
发热于午后至子夜,其不恶寒,知表邪已解。刻下咳嗽气短,动则加剧,夜间明显,痰多而不利,面色晦暗,眩晕失眠,胃纳呆滞,口舌糜痛,小便频数,大便溏,日一行,口干唇燥,喜冷思饮。舌质红嫩无苔,脉来细数。
脉症分析:久病缠身,肾阴亏损,难以纳气归根,故动则喘息,倦怠神疲。发热眩晕,口舌糜痛,皆一派阴虚之象。然舌质红嫩润滑,而非红瘦干涩;大便溏,而非秘,是为阴阳俱虚之候也。,治当阴阳双补,于滋阴壮水剂中少佐温阳之品,拟肾气汤加减:
熟地15g山药15g麦冬15g山萸12g茯苓10g石膏15g肉桂3g二剂
二诊:身热已退(36.1℃),口舌糜烂减轻,已不疼痛。
仍动则喘息,眩晕寐差,口苦心烦。原方去肉桂,加黄芩10g,丹皮10g,地骨皮15g,二剂。
三诊:身复热(38.7℃),午后至子夜持续不降,舌又糜痛,不能人寐。询之,知其发热时双足冷至膑膝,喜生冷,然食后痰涎顷刻增多。由此观之,久病阴虚,阴损及阳,单纯滋阴而不壮阳,则浮游之阳难以安宅。基于阴阳互根之理,宜壮水益火,务求阴阳平秘。复拟肾气汤加减:
熟地24g山药12g麦冬15g山萸12g丹皮10g茯苓10g附子6g肉桂6g二剂
四诊:发热尽退,肢温神沛,咳喘亦轻,嘱服金匮肾气丸以善后。
按:身热于午后至子夜,热时足c冷至膝,不烙不蒸,故非热深厥深之阳明热也。虽口干舌燥,思饮思冷。然非大渴引饮,且多食水果,痰即增多,由是观之,证非实热。
乃虚热也。盖久病缠身,阴损及阳,肾不作强,不能纳气归根而动则喘息、短气不续;脾失健运,难以散精化湿而食少痰多,眩晕便溏;心血不足则面晦无华,舌尖糜烂。
心悸少寐,脉见细数。阴阳两虚,则阴阳双补,本属正确之治,而惑于口苦心烦,去掉肉桂,并加苦寒之黄芩,致症状加重,实属误治。复用原法,诸症始解。可见阴阳两虚证,惟滋阴益阳方能功成。
恶寒
案一:麻黄细辛附子汤证
张某,女,42岁,市政府干部。上节育环后月经量过多。初颇忽视,之后渐现腰脊酸痛,眩晕头痛,小便频数,咳则遗尿等肾虚症状。取环后,除经量减少外,其余诸症并未消失。常找余诊治,服滋补脾肾之品,症状多可减轻。
今时近立冬。气温下降,彼外出感寒,归来即恶寒不已,时欲添加衣被。不汗出,不发热,鼻塞,流清涕,吸入冷空气后眼泪如泉,口干不欲饮,舌淡红,苔薄白,脉象沉细。
观其脉症,知其少阴虚弱,真阳不足,复为风寒侵袭。不温其阳,何以作汗?汗不得出,邪何以解?拟麻黄附子细辛汤:
附子10g麻黄6g细辛6g一剂
二诊:药后微汗出,诸症解。嘱服归脾丸、金匮肾气丸以增机体抗御能力。
案二:麻黄附子甘草汤证
刘某,女,29岁,忻县预制厂化验员。阑尾手术后,身体恢复较差,精神一直不佳,胃纳不振,经常泄泻。近又感受风寒十余日,虽未至卧床,然神疲无力,恶寒,咳嗽始终未止。服抗病毒、抗菌、解热镇痛药均不见好,遂改服中药。
恶寒无汗,鼻塞咳嗽,痰涎清稀不爽,为太阳风寒袭表之症,然脉不浮反沉细,身不热,手足凉,口虽干而不欲饮,皆一派阳虚症状。由是观之,此乃太阳少阴两感证也,当温阳解表以治,拟仲圣麻黄附子甘草汤加味:
麻黄6g附子6g甘草6g杏仁10g一剂
二诊:药后周身汗出,诸症消失,改拟归脾丸善后。
按语:麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤,皆为治疗太阳、少阴两感证之方。不同者,后者适用于脉症较虚或发病较久者。尤怡谓:“寒邪不可不发,而阴病又不可过发。”方中甘草易细辛,其发散作用减轻,而且不会伤及正气。
案三:大青龙汤证
元宵节后三日,坐落黄土高原之静乐县,仍呈北国风光。寒风呼啸,冷气袭人。患者任某,年已不惑,乘车访友,甫下车,骤然寒战,归途便觉恶寒,全身不适,至家恶寒益甚。虽厚被重重,空调调至26℃,冷犹不止,头痛骨楚,咽痒咳嗽,无痰。自视感冒,先服“快克”,继又连服“速效感冒冲剂”6袋,汗不出,症不解。傍晚来舍求诊,视其舌淡红润,苔薄白。询知口干思冷。诊其脉,浮弦紧。测得体温38,8℃。
乙酉之运。岁金不及,炎火乃行,加之阳明燥火司天,少阴君火在泉,又症见思饮思冷,可知内热之盛。今感风寒,属太阳病内热外寒证也。拟大青龙汤:
麻黄15g桂枝6g杏仁10g炙甘草6g石膏18g生姜5g红枣5枚
嘱急煎温服,覆被取汗。
晚lO点,任某来电讲,药后大汗淋漓,诸症悉已。
自汗
芍药甘草附子汤证
许某,女,65岁,住城内周家巷。暑天大热,饮冷过多,病头痛发热(体温39℃)。自服APC 4片,致大汗淋漓,热虽解,而汗出不止,神疲乏力。因循迁延20余日始找予就诊。
患者面色萎黄,倦怠头晕,汗出如泉,拭之复涌。身不热,体不痛,畏寒唇冷,手足不温,胃纳呆钝,口渴欲饮,二便如常。舌淡红润,脉沉细略数。
综观此病,既非太阳中风证。亦非太阳少阴两感证,有似太阳病汗漏不止之桂枝加附子汤证。其实亦非。乃汗多伤阴,阴损及阳之芍药甘草附子汤证也。拟:
白芍10g附子10g炙草10g
一剂症减,二剂痊愈。
按:发热、汗出、恶风、脉象浮缓,为太阳病中风营卫不和也:太阳少阴两感证,以脉微细、但欲寐、无汗恶寒为主症,绝无汗出不止,口渴思饮;桂枝加附子汤证,为太阳病,过汗后,遂漏不止,表邪未解而阳气已伤。三证异于本证者。皆有表邪也。本案为过汗后表邪已解,阳气不固、津液大伤之阴阳两虚证。故遵《伤寒论》:“发汗后恶寒者虚故也,芍药甘草附子汤主之”之旨,用之果验。
四逆汤证
挚友贾君,因病不育,抱养一子,视如己出,不啻明珠耳。子近三岁,其身不高,齿不齐,行立迟,言语缓,先天不足也。一日申酉发热,体温39.4℃,请治于西医,点滴消炎液体,并滴入地塞米松一支(剂量不详),输毕归。
子夜,患儿大汗淋漓,拭之不尽,瞑目沉睡,呼之不应,推之不动。急唤余诊,视其面色苍白,鼻息咻咻,全身冰冷,非仅四肢厥冷也。撬齿观之,舌淡润滑。脉细如丝,指纹淡红,已近命关矣。
观其脉症。此大汗亡阳也。急宜回阳抑阴,以挽阴阳立绝之势,若阳气回复,则阴液固敛,汗自止也。拟四逆汤:
附子3g干姜3g炙甘草3g
上药捣碎,开水煎煮,频频撬喂。及拂晓,一剂已尽,汗渐止。面微转红,肌肤四末亦温,阳气虽回,犹仍不足。
改用桂枝汤以温阳益阴:
桂枝4.5g白芍4.5g甘草3g生姜1片红枣3枚
翌日,诸症皆失,惟饮食不思耳。
好医案,慢慢看
 
后退
顶部