原创医案 乃雄医案：发烧

[乃雄]

乃雄医案：发烧

李*男19岁住址：略

初诊：2008-4-6
雨后风吹，突然高烧头昏三日，头左微抽痛，现T37.2C。发热昼轻夜重，昨晚T39.7C，服西药尼美舒发汗退热。据告曾于2003年突发高烧，多处查证未果，住院以激素药物退热，此后易于外感且每于感冒时必高烧。形瘦面红，咽红，唇红微裂，平素纳健，口渴喜饮。大便偏燥二日一行，小便可。
倾诊脉右洪大，左弦大有滑象，寸不足。三部肌肉实紧。舌红苔薄右侧前部焦黑。
处方：
黄芪15g 生石膏30g 杏仁10g 麻黄15g
甘草5g当归10g柴胡10g 黄芩10g
生地15g 竹叶薄荷引

水煎服， 三剂

二诊：2008-4-8
4月6日晚T38.2C，服中药后体温即降。4月7日T40.0C，继服中药，现体温波动于约T37.5C。
现症：纳呆，面红稍减，唇红咽红，口干能饮，大便稍溏日一行。脉右红数左弦大数稍有滑象，舌红苔腻白根厚。
处方：
柴胡10g 黄芩10g 羌活5g 独活5g
荆芥10g 防风5g川穹5g 苍术12g
甘草5g陈皮10g 紫苏10g 云苓10g
生姜引
水煎服，三剂

三诊：2008-4-12
4月10日以来体温正常。唇红暗，咽燥口渴，纳健。大便成型二日一行，自烧退以来双下肢膝盖痠痛。脉左弦滑右弦不上寸，左大于右。舌正苔前薄后腻。
处方：
苍术15g 云苓10g 甘草5g 桔梗10g
防风5g黄柏5g 陈皮10g 羌活5g
独活5g川穹5g
水煎服，三剂

 

[花香丁]

病例初诊写得稍微有点乱，说病人病情时突然插入“据告曾于2003年突发高烧，多处查证未果，住院以激素药物退热，此后易于外感且每于感冒时必高烧。”一段，然后又突然转入“形瘦面红，咽红，唇红微裂，平素纳健，口渴喜饮。大便偏燥二日一行，小便可。”令人分不清楚医者接手时病人的情况。

 

[花香丁]

另有一疑问，一诊时候病人尚发热，有无恶风寒不知，用黄芪15不畏敛邪乎？不知道此味药于此病依据何症而用？

 

[必须要说的话]

原帖由 花香丁 于 2008-5-14 00:42 发表
另有一疑问，一诊时候病人尚发热，有无恶风寒不知，用黄芪15不畏敛邪乎？不知道此味药于此病依据何症而用？

同有此问！从病案整体来看，“乃雄”最好从基础开始较好，理、法、方、药物加减，一环扣一环，这样在临床上就不至于如此零乱。

 

[董红昌]

我们写病案的时候，首先是写病人当下的病情，然后是病史，体质与舌脉诊。首先写当下的病情正是为了突出现在的情况。

不知道大家在书写病案的时候，是按照什么格式书写的。

 

[花香丁]

比如此案中“咽红，唇红微裂，口渴喜饮”等是否也是应该属于刻诊的情况？如果不是，当加一“素”字，如果是那便不应放此处。
另外“突然高烧头昏三日，头左微抽痛”有点容易产生歧异，“头左微抽痛”如果是当下情况，应该接在“现T37.2C”后，跟在头昏三日后，让人不知道是三日前头左微抽痛呢还是接诊时。
在T37.2C后接“发热昼轻夜重”，已经是连续三次对体温的描述，但是三次都是断开的。“发热昼轻夜重”是4月6日当日如此，还是这三天一直如此，琢磨不透

 

[花香丁]

个人认为现代医学病例书写规范有可取之处，当然中医也可以不采用，但基本要求语言流畅，条屡分晰，无歧异。乃雄还应该多向孙老师学习。

 

[乃雄]

原帖由 花香丁 于 2008-5-23 14:55 发表
个人认为现代医学病例书写规范有可取之处，当然中医也可以不采用，但基本要求语言流畅，条屡分晰，无歧异。乃雄还应该多向孙老师学习。

呵呵，诸位意见很正确，我虽然对于传统病案书写很偏爱，可是这个病案的病史部分的书写却是合乎病案书写规则的啊。这点我可以向毛主席保证？

我分析一下，诸位请看：

首先是“主诉”：
雨后风吹，突然高烧头昏三日，头左微抽痛，现T37.2C。
其次是“现病史”：
发热昼轻夜重，昨晚T39.7C，服西药尼美舒发汗退热。
下来就是“既往史”：
据告曾于2003年突发高烧，多处查证未果，住院以激素药物退热，此后易于外感且每于感冒时必高烧。
这里是“刻下症状”：
形瘦面红，咽红，唇红微裂，平素纳健，口渴喜饮。大便偏燥二日一行，小便可。
然后就是“舌脉”：
倾诊脉右洪大，左弦大有滑象，寸不足。三部肌肉实紧。舌红苔薄右侧前部焦黑。

当然最后是“处方”：
处方：…………

其间省去“个人史”、“婚姻史”、“月经及生育史”和“家族史”。

不知诸位现在看起来这个病案是否还是“乱七八糟”呢？

 

[乃雄]

原帖由 花香丁 于 2008-5-14 00:42 发表
另有一疑问，一诊时候病人尚发热，有无恶风寒不知，用黄芪15不畏敛邪乎？不知道此味药于此病依据何症而用？

对于这点，我曾在交流上面讨论过，现在把链接附于其后，老兄可以移驾一观。