通下法在温病中的应用

[花香丁]

林翠玉王福利

通下法为祖国医学的“八法”之一,在温病中应用颇为广泛。温病乃感受温热之邪,其性属阳,易化燥化火伤及阴津,在温热病的过程中,如邪不从外解,必然里结阳明。故温病里结阳明过程中应用通下法不失为祛邪热以求存阴的上法,亦是中止温热病邪深入营血的关键。临床多用于以下情况。
1.温热化燥结于胃肠,腑实伤津,肝风内动；或津枯火炽,舌黑而干,此乃邪结胃肠,化燥耗竭肾水。治当以三承气攻下为急务,荡涤肠胃结滞,祛逐阳明邪热,即“急下存阴”之意。
2.素体阴虚,阴亏液涸,或因阳明太热,津液干枯而致无水舟停,结粪不下者,必用增液汤以壮水制火,滋阴润肠,作增水行舟之计。此即所谓以补药之体作泻药之用,更有增水而结滞不下者,乃因燥热太甚,增液汤服后,加调胃承气汤,于增水之中加强驱逐之力,则增水行舟之功可成。
3.阳明燥热而致邪闭心包,内窍不通或神昏者,乃以牛黄承气汤开心窍通燥结,牛黄丸开手少阴之窍闭,大黄泻阳明之热结,共奏开窍通腑之功。
4.阳明腑实失下,邪热内留,耗伤正气,消烁肾水,正虚不运药者乃阴虚气虚之证,则用新加黄龙汤,以调胃承气攻逐邪热；沙参、海参、地、冬保津阴；参、草以补气,使正气得运,阴血得复,药力得行,大便可通,邪热自平,此乃扶正祛邪,邪正合治之法。
5.血分热盛,血热相搏,凝结成瘀,蓄于少腹之候,用桃仁承气汤,凉血清热,攻逐瘀结,此乃釜底抽薪之用。
6.肺失肃降,痰热壅肺,喘促不宁,腑气不通,或因腑气不通而致上症者,用宣白承气汤,宣通肺气攻下热结,此即脏腑合治之法。
7.胸膈灼热,口渴烦躁不安,便秘溲赤,此为热蕴胸膈证,宜凉膈散泻下与清上并行,此即以泻代清之法。
8.湿热挟食滞内蕴于肠,症见身热呕恶,脘痞腹胀,大便溏臭不爽,色如黄酱,苔黄腻或黄浊者,邪滞肠道,湿热内郁,非攻下则邪滞不去,不清化则湿热羁留,予枳实导滞汤导滞清肠,清化湿热。
9.大肠热结,火腑不通者,用导赤承气汤攻下热结,泄小肠,此乃大小肠合治之法。

体会

温热之邪伤人阴津,易与体内湿、痰、食积、瘀相搏结,形成阳明腑实诸证,故临证须根据病情轻重,邪气盛衰,病位高下,正气强弱,病证缓急辨证求因。其治法或急下存阴,或开窍通下,或邪正同治,或脏腑合治,或以泻代清,或逐瘀,或导滞,其应用贵在变通。温病初起邪未入里不可攻下；下后邪气复聚须再用下法时,必须慎用而勿伤其正；体虚阴亏里结,不宜单纯攻下；津枯肠燥大便秘结者,忌用苦寒攻下；里未成实者不可攻下；但湿温病中湿热挟食滞蕴于胃肠者,又非不下可愈之证,只是下之宜轻宜缓,以“粪燥为无湿”之证。