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原创医案 小柴胡汤加石膏治疗发热寒战

雲臺子

声名鹊起
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2018/06/03
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湖北
刘某,男,8岁,体重20kg,2015年10月15日就诊。

主诉:发热、寒战半天。

患儿家属代诉患儿半天前出现寒战后发热(在家体温未量),恶寒,发热前四肢抖动,口唇紧闭,头痛剧烈,以前额眉棱骨下明显,鼻塞,无流涕,无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻等。查体:体温38.5℃,恶寒,面红耳赤,鼻腔内黏膜充血红肿,下唇部轻微咬伤,颈软,咽红,扁桃体Ⅰ度肿大,双肺呼吸音粗糙,无明显干湿性啰音,心腹部未见明显异常,神经系统检查未见明显异常。舌红苔薄白脉浮数略弦。

中医诊断:少阳病,已偏于化热。

西医诊断:1.急性上呼吸道感染 2.鼻窦炎。

中医治以和解少阳,加清解热邪。

拟方:小柴胡汤加减:北柴胡30g、黄芩10克、法半夏9克、党参12克、大枣10克、甘草10克、银花12克、连翘12克、白芷6克、辛夷花6克、薄荷10克、蝉蜕10克、钩藤10克、生石膏50克。诸上药3剂水煎,按照《伤寒论》所注之法煎服。

西药给予双氯芬酸钠栓 20mg/次,必要时塞肛。

1剂后随访,家属代诉服药后约半小时微微汗出,体温恢复正常(36.4℃)。夜晚再次发热1次,峰值较前下降(38.0℃),无寒战,头痛明显减轻,予以物理退热后未再发热。

次日,家属电话告知患儿无不适,已去学校读书,至放学回家无发热寒战、头痛等,建议仍以原方少量温服以巩固治疗。数日后路遇患儿母亲,告知未再反复,已痊愈。

按:一般少阳证出现在“伤寒五六日”,而儿童由于系“纯阳之体”,所以化热传变速度可能会快一些。该患儿恶寒、发热寒战,为太阳病化热入里,邪入少阳,寒热相争,故先寒后热,符合《伤寒论》中小柴胡汤本证中“往来寒热”的热型,遂辨为少阳病,见咽红、脉浮数,化热之势已显,故在和解少阳的小柴胡方中加入清热之品。小柴胡汤源于仲景《伤寒论》主治“往来寒热,胸胁苦满,口苦,咽干,目眩,脉弦”。而临床实践运用中,治疗外感急性发热,“只要具备小柴胡汤证,但见一证便是,即可大胆投之”。关于石膏的用法及用量,张锡纯在《石膏解》中论述尤佳,张氏在《石膏解》中也记载一病案,其长子七岁风寒,单用石膏煎汤温饮“一昼夜间,共用生石膏六两(约180克),病后饮食有加,毫无寒中之弊”。张氏认为只要辨证准确,即可“放胆用之”。张氏又有“石膏阿司匹林汤”(石膏2钱,阿司匹林1瓦),为中西医结合治疗热病的典型方剂,故仿其立意于方中加入石膏50克,结合双氯芬酸钠栓治标,石膏由里向外清热,既可迅速降温,又可透热外出,防止热势反复,标本兼治,遂获良效。至于该患儿眉棱骨疼痛明显,经虽在阳明,却并非太阳病已传至阳明经,而是外邪化热入里,引动素体伏热而发,故以白芷等为阳明经之使药。因化热之势已明显,故又加入清热之品,银花、连翘清热透表较快,而蝉蜕、钩藤清热之力持久,合用之而相得益彰。诸药相配,各取所长,故能使患儿霍然而愈。

个人拙见,未必准确,望诸位老师不吝赐教。

中医人:甘文平​
 
看到帖子,知道您是遣方用药就有规有矩。我想请教您两个问题,第一个是这里用钩藤的用意?第二个是北柴胡的用量30克,是否太大了。我知道伤寒论里面柴胡用量大,我个人用的时候用6-9克,也可以起效。不知道您对北柴胡的用量有没有什么心得?
 
看到帖子,知道您是遣方用药就有规有矩。我想请教您两个问题,第一个是这里用钩藤的用意?第二个是北柴胡的用量30克,是否太大了。我知道伤寒论里面柴胡用量大,我个人用的时候用6-9克,也可以起效。不知道您对北柴胡的用量有没有什么心得?
谢谢关注。这个量确实比书上用的大。钩藤石膏这种用法学的张锡纯(石膏解)。柴胡不同剂量功效不同,疏肝、升提6-9即可,清热得大剂量(见《中药不传之密在于量》)。小柴胡加石膏这个方,胡希恕讲伤寒时候讲得很详细。
 
既然用到石膏蝉蜕钩藤,总体是偏于寒凉的或许改用当归龙荟丸加石膏效果更好!
 
既然用到石膏蝉蜕钩藤,总体是偏于寒凉的或许改用当归龙荟丸加石膏效果更好!
我觉得不一样,那个偏到大柴胡那边去了,出路怕不同,这个的话从阳明到少阳到太阳一路推出去的,当归龙荟丸应该是少阳到阳明从下泄出去
 
看到帖子,知道您是遣方用药就有规有矩。我想请教您两个问题,第一个是这里用钩藤的用意?第二个是北柴胡的用量30克,是否太大了。我知道伤寒论里面柴胡用量大,我个人用的时候用6-9克,也可以起效。不知道您对北柴胡的用量有没有什么心得?
钩藤的立意是在于减少少阳热的来源,少阳的底层是厥阴肝,少阳目前出了问题,热盛,那么减轻他的来源,是可以减少六腑层面的热的,钩藤的平肝息风的意思在这里,少往火力添柴火,火自然就小了。
柴胡在伤寒派里的使用是完全不同的,八两的柴胡有清热的作用,这在别的派里很少用,小剂量反而是升提的,再小就是引经药了。
这也许跟熟地黄滋腻,但是你用到很大剂量,他又没有这个问题了类似。
 
我觉得不一样,那个偏到大柴胡那边去了,出路怕不同,这个的话从阳明到少阳到太阳一路推出去的,当归龙荟丸应该是少阳到阳明从下泄出去
呵,只能说明你没用过全靠猜的。
自从某一次我们家孩子感冒头痛(太阳穴痛)痛不可忍用当归龙荟丸半小时内缓解之后,近几年来我们家的孩子感冒发烧头疼(太阳穴疼)
几乎都是用的当归龙荟丸变方,我有加石膏冰片等。一般用后半小时就缓解,也不复发热。有一次放学回来吃了药,头不疼继续写作业,后来半夜出汗湿了衣服,第二天没事人一样的上学去了。只不过需要多服几天,清解余热。
都说了别用伤寒的理论来套温病啊!
 
12月的时候表妹家的孩子请假在家,低热人没精神,热退了又烧起来,不想吃饭。我给送的药,当归龙荟丸变方加保和丸,和楼主这个案例很像,当时就吃了药,也是半小时内人变精神了低热逐渐褪去,第一天密集吃了三次(差不多四小时一次),晚上临睡前拉了一点点大便。我说这不对,肠胃还没通。第二天上学去了继续吃了三次药,晚上回来也是睡前拉了一大堆屎。第三天告诉我的时候我才说没事了,减量继续吃两三天就好了,果然。
 
最后编辑:
呵,只能说明你没用过全靠猜的。
自从某一次我们家孩子感冒头痛(太阳穴痛)痛不可忍用当归龙荟丸半小时内缓解之后,近几年来我们家的孩子感冒发烧头疼(太阳穴疼)
几乎都是用的当归龙荟丸变方,我有加石膏冰片等。一般用后半小时就缓解,也不复发热。有一次放学回来吃了药,头不疼继续写作业,后来半夜出汗湿了衣服,第二天没事人一样的上学去了。只不过需要多服几天,清解余热。
都说了别用伤寒的理论来套温病啊!
我不觉得这是套不套的问题,同样的症状,学了伤寒的会用伤寒来解释,学了温病的会用温病来解释,那么你和楼主用不同的方剂都解决了,那谁的对?那么我觉得都对,同是人体,西医还用他的方式解决问题呢。
我只是说在少阳区块的问题,也就是通常所说的不表不里,真的是不可汗不可下吗,好像也不是那么绝对,最终病邪可能还是从太阳或者阳明推出去了,至于是不是用了发汗药或者泻下药,不是那么绝对。
叶天士他正好处在温病派出现之前,又是伤寒论之后上千年了,你没法说他到底是温病派还是伤寒派的,就像傅青主陈士铎这种清朝初期的人物,也不是温病派的,他们比叶天士还要更早,但是用方有伤寒的影子,又有大胆的创新,有五行生克却没有六经辨证。
我觉得把自己限定在哪个派里没什么意义。
 
患儿应该是常用西药。发热四肢抖动应该是以往一次高热治疗延误所致。
查体发现扁桃体肿大,体温38.5,脉浮数弦,呼吸感染兼有风象。以小柴胡汤加减可以,西药可以不用服。
 
12月的时候表妹家的孩子请假在家,低热人没精神,热退了又烧起来,不想吃饭。我给送的药,当归龙荟丸变方加保和丸,和楼主这个案例很像,当时就吃了药,也是半小时内人变精神了低热逐渐褪去,第一天密集吃了三次(差不多四小时一次),晚上临睡前拉了一点点大便。我说这不对,肠胃还没通。第二天上学去了继续吃了三次药,晚上回来也是睡前拉了一大堆屎。第三天告诉我的时候我才说没事了,减量继续吃两三天就好了,果然。
从我自己的经验来看,头痛比如说太阳穴的痛,排除掉虚导致的痛,就按实证头痛来说,那肯定是不通,至于是哪里的不通,也可能是太阳表的不通,也可能是阳明里的不通,偏向于太阳表的那就是柴胡桂枝汤,偏向于里的不通那就是大柴胡汤,所以我说当归龙荟丸偏向于大柴胡方向了,医理上是这样的,只不过用药不同,侧重的寒热不同,但是大方向是一致的。
 
其实从这个里面我还是能学到很多东西的,比如对九味羌活丸的认识,那么今天我又知道了当归龙荟丸,知道了汉代的大刀阔斧,也能明白病没那么重的时候,小剂轻药就能解决问题,甚至于用不那么对症的成药也可以曲线救国。
 
从我自己的经验来看,头痛比如说太阳穴的痛,排除掉虚导致的痛,就按实证头痛来说,那肯定是不通,至于是哪里的不通,也可能是太阳表的不通,也可能是阳明里的不通,偏向于太阳表的那就是柴胡桂枝汤,偏向于里的不通那就是大柴胡汤,所以我说当归龙荟丸偏向于大柴胡方向了,医理上是这样的,只不过用药不同,侧重的寒热不同,但是大方向是一致的。
虽然都是治肝,但完全不同的方向怎么会一样呢?
差之毫厘谬以千里!
 
12月的时候表妹家的孩子请假在家,低热人没精神,热退了又烧起来,不想吃饭。我给送的药,当归龙荟丸变方加保和丸,和楼主这个案例很像,当时就吃了药,也是半小时内人变精神了低热逐渐褪去,第一天密集吃了三次(差不多四小时一次),晚上临睡前拉了一点点大便。我说这不对,肠胃还没通。第二天上学去了继续吃了三次药,晚上回来也是睡前拉了一大堆屎。第三天告诉我的时候我才说没事了,减量继续吃两三天就好了,果然。
保和丸和防风通圣丸 都是 大便通畅才会效果好 只要排便多 那么就效果好
 
我不觉得这是套不套的问题,同样的症状,学了伤寒的会用伤寒来解释,学了温病的会用温病来解释,那么你和楼主用不同的方剂都解决了,那谁的对?那么我觉得都对,同是人体,西医还用他的方式解决问题呢。
我只是说在少阳区块的问题,也就是通常所说的不表不里,真的是不可汗不可下吗,好像也不是那么绝对,最终病邪可能还是从太阳或者阳明推出去了,至于是不是用了发汗药或者泻下药,不是那么绝对。
叶天士他正好处在温病派出现之前,又是伤寒论之后上千年了,你没法说他到底是温病派还是伤寒派的,就像傅青主陈士铎这种清朝初期的人物,也不是温病派的,他们比叶天士还要更早,但是用方有伤寒的影子,又有大胆的创新,有五行生克却没有六经辨证。
我觉得把自己限定在哪个派里没什么意义。
解决问题的手段不是唯一的,有些问题,本身就没有固定的答案。所谓“一路教师一路拳,各有各的打法”。从您们的讨论中我也学到了新的东西,谢谢你们。
能有这么多人真正的以中医思维看待问题,就是让人非常欣慰的事情了。再次谢谢你们。
 
其实从这个里面我还是能学到很多东西的,比如对九味羌活丸的认识,那么今天我又知道了当归龙荟丸,知道了汉代的大刀阔斧,也能明白病没那么重的时候,小剂轻药就能解决问题,甚至于用不那么对症的成药也可以曲线救国。
九味羌活是个好方子,我们这边湿冷,人们喜欢吃麻辣,风寒湿夹热的感冒多,如果用的及时的话,常常半小时内在不知不觉间就已经好了。体质差一点或者病情重一点,也在一两个小时缓解,也就是两三次药就好。
 
九味羌活是个好方子,我们这边湿冷,人们喜欢吃麻辣,风寒湿夹热的感冒多,如果用的及时的话,常常半小时内在不知不觉间就已经好了。体质差一点或者病情重一点,也在一两个小时缓解,也就是两三次药就好。
湖北午时药业的午时茶是个好药!我记得其中就有羌活,苍术吧,尤其适合小孩。咽喉红肿等热像明显的要配伍清热解毒利咽的药物。
也是十多年前我家孩子常用的成药配方。
 
湖北午时药业的午时茶是个好药!我记得其中就有羌活,苍术吧,尤其适合小孩。咽喉红肿等热像明显的要配伍清热解毒利咽的药物。
也是十多年前我家孩子常用的成药配方。
现在仍然是常用药,对于许多家庭都是常备
 
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