医案赏析 红楼医案：林妹妹的病脉证治方药(痨病郁证·寸弱关洪·黑逍遥散)

[刘国栋]

六脉弦迟，左寸弱而左关洪。可见弦迟为整体，气分有郁，用疏可行，迟为虚，本质上还是血虚的。
临床常有左寸不足之人，洪为来盛去衰，滑为来去琉璃，所以洪不兼及有形之邪。
后续要固金？这个就不清楚是不是古今差异了。往往现在临床上这类木火质瘦弱的人，先治标后，还是以血虚为本。是不是固金就能解决呢？以猜度之心言之，还是以安神养血固肾来治疗更适合林黛玉。施治过程中，可能还得强督以统固阳气，否则阴静却不能守，亦在可虑。

 

[江海余生]

寸弱关洪，主脾病，主寒热或积聚。左为上，故胸中气满，少阳气衰。

左寸弱关洪，主肝病，有脾病也是肝病及脾的。左手寸关尺对应心肝肾，右手对应肺脾命门。毕竟木克土啊！少阳气衰只是被动的。

 

[江海余生]

六脉弦迟，左寸弱而左关洪。可见弦迟为整体，气分有郁，用疏可行，迟为虚，本质上还是血虚的。
临床常有左寸不足之人，洪为来盛去衰，滑为来去琉璃，所以洪不兼及有形之邪。
后续要固金？这个就不清楚是不是古今差异了。往往现在临床上这类木火质瘦弱的人，先治标后，还是以血虚为本。是不是固金就能解决呢？以猜度之心言之，还是以安神养血固肾来治疗更适合林黛玉。施治过程中，可能还得强督以统固阳气，否则阴静却不能守，亦在可虑。

六脉弦迟，说明肝全面压制他脏他腑了！
虚弱只是假象。一脏独胜，真脏之脉现，离死期不远了。
左关洪，还是肝位现心脉，是木生火，本是母病及子，奈何心为君主之官，主不明则十二官危！

 

[江海余生]

这个说法倒是很合理

就不说肺结核的治法，只看咳血的分型证治都没有用逍遥丸的。

 

[山外青山976]

六脉弦迟通常为寒饮。但且看林黛玉的饮食和症状：
　　性味咸寒的螃蟹能吃一点，温性的鹿肉却一点也不能吃。
　　加上咳血是上半身出血，多为血热迫血妄行，虚寒脾不统血的可能性较小。
　　所以六脉弦迟可能是｛肝郁气滞太甚，血虚血分有湿｝所致，血分湿郁化热所以不宜用石膏。

注意：能够吃螃蟹而不能吃鹿肉，只能说明她肝胆胃有热。

　　如果｛脉证相符｝，战友这样分析是对的，但在｛表里不通，郁结瘀阻｝很重的情况下，有可能出现脉证不能完全对应的情况。

　　症状：六脉弦迟，素有积郁，左寸无力，心气已经衰。关脉独洪，肝邪偏旺。……饮食无味……咳吐。
　　注意：林妹妹脉像无阴虚，症状上也没说有阴虚表现。我觉得脉和症很相符，没有看见脉症不符的情况呀。如果你说林妹妹不是凡人，这我相信
　　看林妹妹弱不禁风的样子，估计血虚是有的，所以才主张以丹栀逍遥散为底方，因为其中的逍遥散是主治肝郁血虚脾弱证的好方子。

罗大伦博士讲中医(音频，时长6分钟)：《水肿的人如果是阴虚，应该用白芍》：
　　http://audio.xmcdn.com/group7/M0B/5C/46/wKgDWlcn_6-gkG3sADI3_S9yW5g442.m4a
　　张锡纯医案：邻村霍氏妇，周身漫肿，腹胀小便不利，医者治以五皮饮(桑白皮12 陈皮6 生姜皮9 大腹皮12 茯苓皮24)不效。其脉数而有力，心中常觉发热，知其阴分亏损，阳分又偏盛也。为疏方，用生杭芍两半，玄参、滑石、地肤子、 甘草各三钱，煎服一剂即见效验，后即方略为加减，连服数剂全愈。

　　注意：张纯锡治此病，首先是摸了脉：脉数而有力，心中烦热……诊断为阴虚内热水泛……
这和林妹妹的脉象大不相同，不可比！再说，张纯锡的方子有白芍，逍遥散里也有白芍呀。

　　生地我用过，质地比数较沉重，黑逍遥散改汤一般生熟地各用9克，共18克，没有多少，且不服其药渣。

　　注意：黑逍遥里面除了柴胡外，哪味不是质重之药？药量的多少是相对的，18克的生熟地和其它药比较起来那是算很多的啦。

 

[山外青山976]

还有，从上述症状可看出，还没有说她吐血。吐血可能是被庸医继续折腾出来的症状。

 

[梦回杏林]

还有，从上述症状可看出，还没有说她吐血。吐血可能是被庸医继续折腾出来的症状。

　　你说的“庸医”不是在用“偏重滋阴”的治法吗，滋阴能滋到吐血？
　　可能过用温燥才会吐血吧！

 

[梦回杏林]

注意：能够吃螃蟹而不能吃鹿肉，只能说明她肝胆胃有热。


　　症状：六脉弦迟，素有积郁，左寸无力，心气已经衰。关脉独洪，肝邪偏旺。……饮食无味……咳吐。
　　注意：林妹妹脉像无阴虚，症状上也没说有阴虚表现。我觉得脉和症很相符，没有看见脉症不符的情况呀。如果你说林妹妹不是凡人，这我相信
　　看林妹妹弱不禁风的样子，估计血虚是有的，所以才主张以丹栀逍遥散为底方，因为其中的逍遥散是主治肝郁血虚脾弱证的好方子。

　　注意：张纯锡治此病，首先是摸了脉：脉数而有力，心中烦热……诊断为阴虚内热水泛……
这和林妹妹的脉象大不相同，不可比！再说，张纯锡的方子有白芍，逍遥散里也有白芍呀。


　　注意：黑逍遥里面除了柴胡外，哪味不是质重之药？药量的多少是相对的，18克的生熟地和其它药比较起来那是算很多的啦。

注意：能够吃螃蟹而不能吃鹿肉，只能说明她肝胆胃有热。

　　
　　除了外感风热，内生的肺热多从肝而来，谓之“肝火犯肺、木火刑金”。
　　内生的肺热有两个主要来源，一个是肝热，肝经支脉上贯膈流注于肺，另一个是大肠热，因为肺与大肠相表里，肺经起于中焦下络大肠然后才上行入肺。
　　
＝＝＝＝＝＝
　　
　　中医辨证论治要靠四诊合参，不独凭脉。
　　从以下几点可以看出林黛玉虽然久患痨病和郁证而阴阳气血俱虚，但主要还是偏属于｛阴虚体质｝：

　　一、从体型上看
　　瘦人多阴虚火旺，胖人多气虚湿盛。
　　《红楼梦》将林黛玉描写为“一阵风就可以把她吹跑了”，可见其瘦。

　　二、从年龄上看
　　小儿为纯阳之体，年龄越小火气越旺，阳虚湿重的可能性越小，以湿邪为核心的新冠肺炎少儿死亡率极低。
　　《在校大学生体质调查与中医食疗》的调研结果也显示：即使是20岁出头的大学生群体，阴虚体质也占主体。
　　而林黛玉病逝时年仅十七岁左右。

　　三、从咳吐上看
　　林黛玉有咳血的症状，要能够咳血，多半是以燥热为主湿邪为次，如果湿重当痰多而热轻，一般不会咳血。
　　且上半身出血多为实火(如吐血衄血的“三黄泻心汤证”)，或者阴虚燥火(如衄血的“小建中汤证”)。而脾虚气易下陷，脾不统血的出血多发为痔疮、漏下等下半身出血的病症。
　　呕吐可以由寒饮所致，寒实呕吐方有［半夏麻黄丸］，虚寒呕吐方有［吴茱萸汤］，但也可以由胃热引起，实火胃热呕吐可以用黄连、竹茹，方有［大黄甘草汤］，阴虚胃热呕吐可用地黄汁、栝楼汁，方有［麦门冬汤］。
　　从林黛玉能吃得下一点螃蟹、燕窝、火腿白菜汤(白菜归滋阴类蔬菜、火肉滋肾生津)、疗妒汤(冰糖、雪梨、陈皮)，而吃不下温性的鹿肉，结合关脉洪来看，肝气犯胃，胃热呕吐的可能性，比痰湿阻胃的可能性更大。

　　根据以上三点，个人推测她虽然患痨病郁证日久，但病情还处于｛郁火伤阴/血虚燥热｝为主的阶段，阴损及阳尚不明显，热重湿轻，火多痰少。
　　医者重用生熟地归芍滋补阴血，而轻用生姜白术茯苓祛湿并无明显不妥。

 

[江海余生]

　　
　　除了外感风热，内生的肺热多从肝而来，谓之“肝火犯肺、木火刑金”。
　　内生的肺热有两个主要来源，一个是肝热，肝经支脉上贯膈流注于肺，另一个是大肠热，因为肺与大肠相表里，肺经起于中焦下络大肠然后才上行入肺。
　　
＝＝＝＝＝＝
　　
　　中医辨证论治要靠四诊合参，不独凭脉。
　　从以下几点可以看出林黛玉虽然久患痨病和郁证而阴阳气血俱虚，但主要还是偏属于｛阴虚体质｝：

　　一、从体型上看
　　瘦人多阴虚火旺，胖人多气虚湿盛。
　　《红楼梦》将林黛玉描写为“一阵风就可以把她吹跑了”，可见其瘦。

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　　二、从年龄上看
　　小儿为纯阳之体，年龄越小火气越旺，阳虚湿重的可能性越小，以湿邪为核心的新冠肺炎少儿死亡率极低。
　　《在校大学生体质调查与中医食疗》的调研结果也显示：即使是20岁出头的大学生群体，阴虚体质也占主体。
　　而林黛玉病逝时年仅十七岁左右。

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　　三、从咳吐上看
　　林黛玉有咳血的症状，要能够咳血，多半是以燥热为主湿邪为次，如果湿重当痰多而热轻，一般不会咳血。
　　且上半身出血多为实火(如吐血衄血的“三黄泻心汤证”)，或者阴虚燥火(如衄血的“小建中汤证”)。而脾虚气易下陷，脾不统血的出血多发为痔疮、漏下等下半身出血的病症。
　　呕吐可以由寒饮所致，寒实呕吐方有［半夏麻黄丸］，虚寒呕吐方有［吴茱萸汤］，但也可以由胃热引起，实火胃热呕吐可以用黄连、竹茹，方有［大黄甘草汤］，阴虚胃热呕吐可用地黄汁、栝楼汁，方有［麦门冬汤］。
　　从林黛玉能吃得下一点螃蟹、燕窝、火腿白菜汤(白菜归滋阴类蔬菜、火肉滋肾生津)、疗妒汤(冰糖、雪梨、陈皮)，而吃不下温性的鹿肉，结合关脉洪来看，肝气犯胃，胃热呕吐的可能性，比痰湿阻胃的可能性更大。

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　　根据以上三点，个人推测她虽然患痨病郁证日久，但病情还处于｛郁火伤阴/血虚燥热｝为主的阶段，阴损及阳尚不明显，热重湿轻，火多痰少。
　　医者重用生熟地归芍滋补阴血，而轻用生姜白术茯苓祛湿并无明显不妥。

且，没有明显的不妥会死吗？别说什么剧情需要哦！艺术来源于现实，说不定曹雪芹就是以周围有痨病之人作为艺术原型的。
五志过激化火，再加饮食劳倦伤阴，思虑过重气结，还有药物的补气温阳，一派升散之态，咳血有啥奇怪的？
本就是阴虚痰瘀阻滞的重症了，还处于血虚燥热阶段？学这么久的中医就这么点眼力见？
不仅升散之药当禁，质重的滋阴药也不宜用，因为越用越滞！
看不懂说明书看少了，也就是你说的别人的实践你还没看过！

 

[梦回杏林]

且，没有明显的不妥会死吗？别说什么剧情需要哦！艺术来源于现实，说不定曹雪芹就是以周围有痨病之人作为艺术原型的。
五志过激化火，再加饮食劳倦伤阴，思虑过重气结，还有药物的补气温阳，一派升散之态，咳血有啥奇怪的？
本就是阴虚痰瘀阻滞的重症了，还处于血虚燥热阶段？学这么久的中医就这么点眼力见？
不仅升散之药当禁，质重的滋阴药也不宜用，因为越用越滞！
看不懂说明书看少了，也就是你说的别人的实践你还没看过！

　　
　　如果自己缺乏实践，又不学习别人的实践，不切实际的空论理法甚至主观臆想，只能是自说自话，没有用处。
　　而认为只要疗法方药正确，人就不会死，病就一定好，则是根本不懂医疗的局限性，跟那些搞医闹的患者家属的认识相似。
　　

　　

 

[江海余生]

　　
　　如果自己缺乏实践，又不学习别人的实践，不切实际的空论理法甚至主观臆想，只能是自说自话，没有用处。
　　而认为只要疗法方药正确，人就不会死，病就一定好，则是根本不懂医疗的局限性，跟那些搞医闹的患者家属的认识相似。
　　

　　

还是想想你自己吧！这句话说你自己更合适！
我可没说我没有实践，是你觉得我没有的吧！呵呵
自以为是到这种程度也是奇葩了！
在论坛提了那么多建议，掺和那么多咨询贴，结果呢？

 

[山外青山976]

　　你说的“庸医”不是在用“偏重滋阴”的治法吗，滋阴能滋到吐血？
　　可能过用温燥才会吐血吧！

有可能啊！用质重滋腻的滋阴药，又没有宣肺除湿化痰药相佐，必将导致痰浊壅塞肺部而咳不出。咳不出痰，患者就会长时间的使劲咳，就有可能咳出血来。这一点不奇怪！
还有，庸医治病好走极端，一看滋阴病情加重，转而猛补大燥，更有可能咳出血来。

 

[山外青山976]

　　
　　除了外感风热，内生的肺热多从肝而来，谓之“肝火犯肺、木火刑金”。
　　内生的肺热有两个主要来源，一个是肝热，肝经支脉上贯膈流注于肺，另一个是大肠热，因为肺与大肠相表里，肺经起于中焦下络大肠然后才上行入肺。
　　
＝＝＝＝＝＝
　　
　　中医辨证论治要靠四诊合参，不独凭脉。
　　从以下几点可以看出林黛玉虽然久患痨病和郁证而阴阳气血俱虚，但主要还是偏属于｛阴虚体质｝：

　　一、从体型上看
　　瘦人多阴虚火旺，胖人多气虚湿盛。
　　《红楼梦》将林黛玉描写为“一阵风就可以把她吹跑了”，可见其瘦。

浏览附件102087

　　二、从年龄上看
　　小儿为纯阳之体，年龄越小火气越旺，阳虚湿重的可能性越小，以湿邪为核心的新冠肺炎少儿死亡率极低。
　　《在校大学生体质调查与中医食疗》的调研结果也显示：即使是20岁出头的大学生群体，阴虚体质也占主体。
　　而林黛玉病逝时年仅十七岁左右。

浏览附件102088

　　三、从咳吐上看
　　林黛玉有咳血的症状，要能够咳血，多半是以燥热为主湿邪为次，如果湿重当痰多而热轻，一般不会咳血。
　　且上半身出血多为实火(如吐血衄血的“三黄泻心汤证”)，或者阴虚燥火(如衄血的“小建中汤证”)。而脾虚气易下陷，脾不统血的出血多发为痔疮、漏下等下半身出血的病症。
　　呕吐可以由寒饮所致，寒实呕吐方有［半夏麻黄丸］，虚寒呕吐方有［吴茱萸汤］，但也可以由胃热引起，实火胃热呕吐可以用黄连、竹茹，方有［大黄甘草汤］，阴虚胃热呕吐可用地黄汁、栝楼汁，方有［麦门冬汤］。
　　从林黛玉能吃得下一点螃蟹、燕窝、火腿白菜汤(白菜归滋阴类蔬菜、火肉滋肾生津)、疗妒汤(冰糖、雪梨、陈皮)，而吃不下温性的鹿肉，结合关脉洪来看，肝气犯胃，胃热呕吐的可能性，比痰湿阻胃的可能性更大。

　　根据以上三点，个人推测她虽然患痨病郁证日久，但病情还处于｛郁火伤阴/血虚燥热｝为主的阶段，阴损及阳尚不明显，热重湿轻，火多痰少。
　　医者重用生熟地归芍滋补阴血，而轻用生姜白术茯苓祛湿并无明显不妥。

　　“男生阴虚体质(中度)最多(60.6%)”,“女生阴虚体质(中度)最多(76.3%)”，——这些调查数据是怎么得来的，调查的人群是否具有代表性，这些都姑且不论。就假设这些数据可信度高，可这也不是百分之百的阴虚体质，是不是？
　　更何况，中医看病讲究辨证施治、因人而异，也就是说中医治病不看统计数据，只看面前这个患者是什么病、是什么证、该用些什么方药。
　　如果只按统计数据去治病，不顾个体差异，那人人都可能成神医！

 

[山外青山976]

症状：六脉弦迟，素有积郁，左寸无力，心气已经衰。关脉独洪，肝邪偏旺。……饮食无味……咳吐。
　　六脉弦迟是主脉象。从六脉弦，就基本上可以断定林妹妹气结痰阻血瘀。六脉迟，倒是有两种可能：一是气郁痰瘀堵塞经络，致使阴阳气不相顺接；二是脾肾阳虚。我觉得这两种可能都存在，而且是互为因果。
　　到底是阴虚还是阳虚，还可以从小说本身的描述找答案。根据小说的描写，她生下来之后就有不足之症，之后在贾府中病情日益严重，虽然每天都要吃药，但最终还是红颜薄命，早早的就离开了人世。不足之症泛指虚证。林黛玉患病的主要表现是咳嗽、数量不等的咯血、脸色发白，看起来非常的虚弱，只要受到凉风的侵袭就会犯病，需要整天在家中静养。
　　从以上来看，更像是阳虚。由于脾肾阳虚，导致汲收不良，日久必然阴阳两伤且气血不足。加之，气郁痰堵血瘀，致使阴阳气不相顺接，使阴阳两伤和气血不足更加严重！
　　林妹妹的病，寒热虚实兼见，阴阳气血皆损。治这种病单纯的从某一方面下手都是不行的，发力过猛、急于求成也不行！这是考高手的病，非一般医生能治。
　　

 

[山外青山976]

　　她生下来就有不足之症、自打会吃饭就吃药、行动就气喘、春秋季咳嗽，后期难以入睡需端坐呼吸、痰中带血等症状，像现代的什么病呢？不少人都说是肺结核，我觉得不太像，因为肺结核是传染病，可她身边人并没有；再说从小就有的肺结核能活到成年吗？她后来因与贾宝玉的爱情纠葛致使抑郁成积加重病情，也是致奇花早谢的一大原因。

 

[山外青山976]

　　她生下来就有不足之症、自打会吃饭就吃药、行动就气喘、春秋季咳嗽，后期难以入睡需端坐呼吸、痰中带血等症状，像现代的什么病呢？不少人都说是肺结核，我觉得不太像，因为肺结核是传染病，可她身边人并没有；再说从小就有的肺结核能活到成年吗？她后来因与贾宝玉的爱情纠葛致使抑郁成积加重病情，也是致奇花早谢的一大原因。

　　林妹妹生长在富贵之家，珍贵食品和珍贵补品从来不缺。生下来就有不足之症，不知道吃了多少珍稀补品，也不知道经过多少名医诊治。因此，她的病早已被各路高手治成坏病！

 

[梦回杏林]

　　她生下来就有不足之症、自打会吃饭就吃药、行动就气喘、春秋季咳嗽，后期难以入睡需端坐呼吸、痰中带血等症状，像现代的什么病呢？不少人都说是肺结核，我觉得不太像，因为肺结核是传染病，可她身边人并没有；再说从小就有的肺结核能活到成年吗？她后来因与贾宝玉的爱情纠葛致使抑郁成积加重病情，也是致奇花早谢的一大原因。

　　
　　端坐呼吸就是慢性充血性心力衰竭了。
　　因长期肺病所致，属于肺源性心脏病。
　　
　　咯血以阴虚的居多，肺心病也不都是阳虚(肺纤维化肺动脉高压导致者有可能为阴虚)。
　　中医的证候与西医的疾病之间确有差别，要以望闻问切、凭神舌脉证具体分析。

　　肺结核菌的致病力在传染病中算温柔的，虚劳的人容易得，得了不易治好，而强壮的人染上的可能性很小，即使发病也容易治愈。
　　我奶奶的同事，一位小学老师，上世纪五六十年代的时候就得了肺结核，教书讲课好像也没传染给学生(不了解具体详情)，更神奇的是后来治好了，现在越活越精神了，91岁了，大部分时间自己一个人住，早晚自己做一遍全身的按摩，白天上二次街，买菜做饭，满口牙齿已经掉光，吃鱼还能吐鱼刺，每天坚持看书看报。

　　现在肺结核仍然在流行，国内每年有80多万人发病，几年前才听闻一个熟识的网友感染此病。
　　［薯蓣丸］既是中医治疗肺结核的基础方，也是治疗〈心力衰竭、慢性心功能不全〉的常用方。

 

[山外青山976]

　　肺源性心脏病，是有可能的。
　　至于肺病，不太可能是肺结核。如果她从小就有肺结核，很难活到十七八岁。
　　肺结核传染人需要近距离。老师和学生之间的距离较远，一般不会传染给学生。林妹妹，成天和小伙伴玩耍，相距很近，贾宝玉首先遭殃。
　　早期无疑是比较单纯的肺病，那是什么肺病？我觉得可能主要是受凉就发作的那种支气管炎。我有一个朋友的朋友的小孩就是这种支气管炎。大约在一岁时，因为冬天感冒患肺炎，住院治疗好了。可是从此后，他身体虚弱得很，容易出汗，稍微动作剧烈点就气喘，一旦受凉就犯病，前六七年几乎是一个月要住上一至二次院。大约在七八岁时，是我把他治好的。

 

[山外青山976]

　　关于用逍遥散作底方有升散的问题，我是有考虑的。
　　用逍遥散，其目的主要是疏肝解郁。其中的柴胡，是既让人喜欢又让人讨厌的药物。就疏肝而言，它是一把好药，但是它有妄升肝阳的毛病。如果要它只疏肝而不升肝阳，那就必须要加一些药来制约它。白芍酸敛可以制约它。但是，如果肝火旺，那仅靠白芍的制约就不行了，还必须加点清火的药。加清火的药不能太过，过则伤阳。

 

[梦回杏林]

　　肺源性心脏病，是有可能的。
　　至于肺病，不太可能是肺结核。如果她从小就有肺结核，很难活到十七八岁。
　　肺结核传染人需要近距离。老师和学生之间的距离较远，一般不会传染给学生。林妹妹，成天和小伙伴玩耍，相距很近，贾宝玉首先遭殃。
　　早期无疑是比较单纯的肺病，那是什么肺病？我觉得可能主要是受凉就发作的那种支气管炎。我有一个朋友的朋友的小孩就是这种支气管炎。大约在一岁时，因为冬天感冒患肺炎，住院治疗好了。可是从此后，他身体虚弱得很，容易出汗，稍微动作剧烈点就气喘，一旦受凉就犯病，前六七年几乎是一个月要住上一至二次院。大约在七八岁时，是我把他治好的。

　　如果开始不是肺结核，而又出现咳血的症状，有支气管扩张的可能，记得上小学时有个同学就是这病。