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伤寒金匮 《伤寒论》学习:什么是阳明证

涂医生

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2021/09/02
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江西省南昌市莲塘镇
《伤寒论》学习:什么是阳明证

【原文】
问曰:阳明病外证云何?答曰:身热、汗自出、不恶寒反恶热也。

【学习理解】
这段原文指出了阳明证的主要症状:肾热、自汗出、不恶寒反恶热。这是阳明热证,是正阳阳明证。
正阳阳明证的病理机制就一个字:热。什么是热?不恶寒反恶热。如果病人恶寒,这是寒证。病人恶热,这是热证。太阳证,病人恶寒。轻的恶寒称为恶风,重的恶寒表现为寒战。不管轻重总是恶寒,有恶寒就是寒证而不是热证,可以排除阳明证的诊断。病人既不恶寒又不恶热,中性,这就不好说。如果恶热,就可以诊断为阳阳热证,即正阳阳明证。太阳阳明证其实是寒证,只是病人平常就是寒性体质,因此患太阳证时胃府阳气更加不足,而出现功能不足。正阳阳明才是热证,少阳阳阳是热证外加津液不足。所以,阳明证是区分为热证和寒证的,不要一说阳明证就都是热证。
身热,病人发热,指的是医生触摸病人的譬如感觉烫手,即体温升高。自汗出,病人不停地出汗,但是热不退。这与太阳证不同。太阳证出汗后热退。伤寒病太阳证,一般情况不出汗,一旦出汗意味着病好了。中风病太阳证会出汗,而出汗后热退了,病还没有好。然后又恶风、发热、出汗。阳明证的特点是一边出汗一边发热,汗出热不退,而且病人不恶寒反恶热。反字用得好,它指出了恶热与身热和自汗出都是相反的。身热与恶寒是一致的,与恶热是矛盾的。自汗出与恶风寒是一致的,与恶热是矛盾的。其实身热与自汗出也是矛盾的。总而言之,阳明证就是一个矛盾证,称为逆证,不是顺证。一边发热,一边又出汗,这不是矛盾么。一边发热,一边又怕热,不矛盾么。出汗后应该热退,热退后应该不怕热,可是病人还怕热,这不是矛盾么。出汗后热不退,不是矛盾么。总而言之,阳明证就是一方面需要发热,因为邪气盛。另一方面又不能发热,这是为什么呢,因为阴精不足!
 
阳明证可以为热证,也可以为寒证。阳明中风为热证,阳明中寒为寒证。

原文:阳明病,心下硬满者,不可攻之。攻之利遂不止者死,利止者愈。

阳明证心下硬满,指横结肠处硬满。结肠硬满有寒证有热证,都属于阳明证。时常不能区分为热为寒,故而不可以轻率使用攻下疗法。使用攻下疗法则有两种可能,一种是热证,攻下则愈;另一种是寒证,攻下则死。
 
原文:阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。

病人有心烦,这是热证的重要症状。不吐下下,即不呕吐不腹泻,这提示阳明无寒。那么就可以诊断为阳明热证。说病人不腹泻,指短时间不大便,未可确定有结实,故不使用大承气汤,而使用调胃承气汤。
 
原文:阳明病脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重。短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令大泄下。

脉迟,提示有寒,阳气不足。既然有寒,汗出后应该恶寒。如果病人不恶寒,则提示有热,有阳明热证。为寒热夹杂。病人脉迟有寒,寒在里,故而身重。身重者,肌肉乏力是也,提示脾胃虚弱。病人腹满而喘,有潮热,提示大便已结实,可以使用大承气汤。就是说,此时病人脉迟、潮热、肌肉乏力、腹满而喘、手足出汗,大承气汤证。潮热为里热证而没有表寒,病人必不恶寒。如果病人有恶寒,则不会有潮热,而有表寒,不可以使用承气汤,一般三承气汤皆不可以。但是,如果病人多日不大便,腹胀满比较明显,可以使用小承气汤慢慢调。
 
阳明证,即病在消化系统的病证。脾胃病证。有热有寒。张仲景指出了三类阳明证:太阳阳明、正阳阳明和少阳阳明。

“太阳阳明者,脾约是也”。约,约束,限制的意思。脾功能受到限制,也就是消化系统的功能受到限制。不说胃府功能受到限制,因为这意味着消化系统的器官没有发生实质性损坏,只是功能受到限制而已。什么情况下会发生呢,太阳证常常会这样。消化系统功能受到限制,故而呕吐,不能进食。是脾约。譬如伤寒病太阳证,其有呕吐,这就是脾约的症状。病在太阳,胃家只是功能受到限制而已。

“正阳阳明者,胃家实是也”。胃家,指消化系统的所有器官。实,邪气盛。正阳阳明,真正的阳明。胃家实是真正的阳明证。真正的阳明证是热证。病人身热、自汗出、不恶寒反恶热。一个字,热。热必烦。所以烦也是正阳阳明证的主要症状之一。正阳阳明证,病理机制是消化系统受到邪气侵犯而功能亢进,阳气过于强盛。实际上阳明热证的热属于邪热,不是正热。邪热又称为邪火。为什么发生邪火,因为阴精不足,阴不配阳而产生邪火,邪火扰乱正常的生命活力,故名曰邪。所以阳阳热证是邪火证。

“少阳阳明者,发汗、利小便已,胃中燥烦实,大便难是也”。烦,烦躁,有邪火的明证。实,邪气盛。病在阳阳胃家。燥,指津液不足,于是就可以出现大便难。所以,少阳阳明为阳明热证并发津液不足而出现大便干燥难解的病证。阳明府实证即属于少阳阳明证。
 
原文:阳明病本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此大便必硬故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。当问其小便日几行。若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。

阳明热证本来就会不停出汗并且心烦。现在医生又采取发汗疗法(有汗用桂枝汤,应该是桂枝汤发汗疗法),邪气已经清除了,但是病人仍然有心烦没有完全消失,这是津液不足而大便正在干燥的缘故。此时应当关注小便,看小便数量有没有减少。如果病人小便数量减少,这提示就是津液不足引起的不大便,大便会自然而然通的。言外之意是,如果病人小便跟往常一样多,这就不是津液不足而致,而可能是阳明府实证,不能指望病人大便自通。阳明府实证,为虚实寒热夹杂证,属于重症,与一般的少阳阳明不大便有轻重之别。
 
阳明症是最不好概括的,胃家阳明好理解。肺家阳明怎么理解,?有人认为是风温。
可能毒症,脓症发热,都可以阳明理解。
 
阳明症是最不好概括的,胃家阳明好理解。肺家阳明怎么理解,?有人认为是风温。
可能毒症,脓症发热,都可以阳明理解。
阳明就是胃家,只不过胃家区分为寒热而已。胃家热是阳阳热证,即正阳阳明;胃家寒又区分为两种,一种是表寒证限制了胃家的功能,另一种是胃家热极生寒,为里寒证。
 
原文:阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时。但浮者,必盗汗出。

条首冠以阳明病,而脉浮而紧,意思是病人为太阳阳明证,伤寒病太阳证。最初时为纯太阳伤寒表证,恶寒,持续发热,无汗,脉浮紧。现在发热为周期性,有出汗,但是并不会盗汗。如果病人脉浮而不紧,则会盗汗。
 
原文:阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。

本条阐述的是少阳阳明轻症者,调胃承气汤证。

不下,指不大便。既不呕吐又不腹泻。这提示病人阳明胃府没有寒证,于是可以用调胃承气汤。如果病人有呕吐腹泻,提示胃家寒证,肯定不可以用承气汤。既然用调胃承气汤,肯定是病人多日不大便。心烦,为阳明热证的诊断依据。阳明热证的首要症状是恶热而心烦。

少阳阳明证有轻有重,其轻症者,津液不足故不大便,调胃承气汤主之。
 
调胃承气汤:大黄、芒硝、甘草。大黄,苦寒,泻火清热。芒硝,咸寒,软坚散结,即在肠道产生渗透压以吸引液体到肠道中,以软化干结大便。甘草保护胃肠道,以避免苦寒药败胃。调胃承气汤的病理机制是胃府有邪火,而肠胃的收缩能力并没有受到抑制。不过,病人津液不足而大便干燥,这是燥。病人有邪火,邪火的作用是扰乱胃肠运动,使它于规则运动,不能推动大便下排。泻火则使胃肠道恢复规则性运动。

总而言之,调胃承气汤证,病人的肠道有运动力量,只是运动不协调而已。而大承气汤证,胃肠道运动力量减弱了,故而需要加用枳实和厚朴。
 
三承气汤证

三承气汤证都是属于阳明府实证。阳明府实证有轻有重。调胃承气汤证为轻症,大承气汤证为中症,小承气汤证为重症。
三承气汤皆有大黄。大黄苦寒,药理作用是泻火,即清除邪火(或称为邪热)。阳明府实证属于热证,这种热为邪热,即邪火。火区分为正火与邪火。使用大黄的目的是清除邪火,但是它并不专门清除邪火,也会抑制正火。正火是推动人体正常生命活力的动力,譬如胃肠道正常蠕动,推动大便向肛门排出。肠道蠕动是协调性运动,协调性运动才能推动大便下排,而邪火会扰乱胃肠运动的协调性,使它失去排大便作用。大黄清除邪火而恢复正常的蠕动,这是大黄的药理作用。它也会抑制正常的蠕动,这是大黄的毒性作用。由于大黄有此毒性作用,如果病人的胃肠道没有遭受邪火损害,使用大黄就只有毒性作用。
调胃承气汤适用于阳明府实证的轻症。什么是轻症呢,就是邪火还没有严重伤害消化道,胃肠道有运动能力,只是运动不协调而已。加上病人津液不足而大便干燥。于是就使用大黄加芒硝。芒硝咸寒,软坚散结,意思是它在肠道产生渗透压,把水分从血管吸引到肠道中,使大便液化便于排出。芒硝的禁忌症是肠道有足够的强度,可以耐受大量液体积聚于肠腔。如果是重症,则肠道的强度减弱,则禁止使用芒硝。
大承气汤适用于中症。病人的肠道的强度没有问题,这是前提。但是病人的胃肠道运动能力减退了,当然亦运动不协调。这是中症,大承气汤适应症。枳实和厚朴的药理作用是增强胃肠道运动能力。
小承气汤适用于重症。病人的肠道严重损伤,强度减弱,当然既有邪火而运动不协调,又缺乏运动能力。所以大承气汤去芒硝,名小承气汤。小承气汤的作用是慢慢调,让消化道慢慢恢复正常。
 
原文:太阴之为病,腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛。若下之必胸下结硬。

这是太阴病提纲。太阴,足太阴脾,代表消化系统的功能。脾为藏,胃为府。胃代表消化系统器官,脾代表消化系统的功能。太阴病,指消化系统功能不足,即食物不能消化吸收,因而出现呕吐、腹泻、腹胀、腹痛。这是中焦阳虚,里寒证。所以不可以使用苦寒药。
 
阳明就是胃家,只不过胃家区分为寒热而已。胃家热是阳阳热证,即正阳阳明;胃家寒又区分为两种,一种是表寒证限制了胃家的功能,另一种是胃家热极生寒,为里寒证。
胃与脾表里,大肠与肺表里,按说阳明太阴,实为阳,虚为阴。肺为阳明太阴也是的。肺病发热的用药跟胃阳明是想通的。
 
胃与脾表里,大肠与肺表里,按说阳明太阴,实为阳,虚为阴。肺为阳明太阴也是的。肺病发热的用药跟胃阳明是想通的。
肺也是升降出入之所。
 
《伤寒论》六经辨证,依据的是人体阴阳平衡状态的不同。

中医有六邪,风寒暑湿燥火。之所以邪气不同,并非是反映入侵人体的病原微生物不同,而是人体阴阳平衡状态不同。邪气打破人体的阴阳平衡,于是邪气就表现得不同。不管是细菌感染也好,病毒感染也罢,中医是不需要去区分的。但是需要区分人体的阴阳失平衡状态,根据阴阳失平衡状态来决定使用不同的药物。

什么是寒邪?寒邪就是细菌或病毒侵犯人体,人体的真气充足,有能力一鼓作气消灭病原微生物。遭受寒邪侵袭时,人体采取的应对办法其实很简单,只需要增强阳气就行。医生需要的是提醒病人多休息,休息保暖,不要让免疫系统受到抑制。如果病人因为体温发热而解衣揭被,冷毛巾敷,医生提醒他不要这样做为什么呢,因为人体需要维持升高的体温,这样就可以维持比较强的阳气,免疫力就会持续增强,邪气就会被消灭的。病人吃得很饱,吃得很油腻,医生提醒他不要这样,要吃半饱,吃清淡,吃容易消化的食物。为什么呢?因为吃多了,吃油腻了会增加消化吸收活动,人体不得不把更多精力用于消化系统,免疫系统的精力就不足。由于病人真气充足,可以一鼓作气增强阳气以提高免疫力,因此病人发热而恶寒无汗。直到驱除了邪气而出汗热退,疾病就好了。发热、恶寒、无汗、脉浮。呈现这样的症状体征,就认为这个邪气是寒邪。不用去管它是细菌呢还是病毒,不用去管是哪种细菌哪种病毒。如果要治疗,就使用辛温发汗药。不用药其实也是可以的。
 
寒邪,是人体真气充足,或者说精气充足,遭受邪气侵袭。真气充足,则邪气必定被限制在最表层。因此就称为太阳病。太阳是人体的最表层,最上焦,阳气最强盛的层面。邪气还在太阳,意味着真气还很充足。只要病人发热恶寒无汗,就提示邪气在太阳,提示人体真气充足,提示邪气是寒邪。不用管是细菌还是病毒,是哪种细菌哪种病毒。这就好比一个国家遭受外敌侵犯,外敌被抵御于边境线附近,而且敌人不能向纵深推进。这提示什么情况呢,当然是自己的抵抗力很强。为什么抵抗力很强呢,因为国家的一切都很正常,敌人无机可乘。俗话说苍蝇不叮无缝的蛋。边防战士站岗时一时打盹而被敌军入侵了,我军立即可以有效组织抵抗。
 
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