伤寒金匮 《伤寒论》学习：什么是阳明证

[涂医生]

六经传变过程是一个从轻到重，然后又从重到轻的过程。伤寒温病都会经历这样一个自然传变过程。它们都属于自限性疾病。但是，病人康复以后不可避免地会造成真气受损而不能完全恢复，于是就容易得温病暑病。故曰：冬伤于寒，春必病温。

 

[涂医生]

【原文】
“夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈；阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死”。

【学习理解】
“阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死”。
阳虚阴盛，什么情况？正常人阴阳平衡，遭受邪气侵袭后首先就是导致阳虚阴盛。邪气，从西医角度来说即细菌病毒，它们进入人体表现为阴。人体就好比一个国家，细菌病毒就好比是难民。难民涌入一个国家，导致国家阳虚阴盛。难民要吃粮食，占据生活空间，扰乱国人的生活工作秩序，此谓阴盛。人体为了应付增强的阴气，就需要增强自身的阳气，于是就体现为阳虚。如何增强自身的阳气呢，无非加快生产，让工厂多开工，农田多耕作，一切生产活动必须增强。这在人体就表现为人体的一切生命活动增强。如何增强呢，增加体温，刺激阳气，心跳加快，心肌收缩力增强。增加产热，减少散热。而不可以反其道而行之。具体怎么办呢，使用辛甘温药。《黄帝内经》说：“气味辛甘发散为阳”。使用辛温的麻黄桂枝，甘味的甘草，辛甘发散而刺激阳气。此谓汗之则愈。如果反其道而行之，使用苦寒泻下药，则雪上加霜，岂有不死之理？


“阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈”。
阳盛阴虚，什么情况？什么是阳盛？难民胡乱活动，名曰阳盛。难民扰乱国人的正常生产活动，导致工厂不能正常生产，农田不能正常种粮，生活资料缺乏。名曰阴虚。那么，工人农民不得不没日没夜劳作，所有国人日夜不得安息。怎么办呢，不是催促国人增强劳动，而是给国人泼冷水！大家都别干了，该休息休息，该多吃多吃，该多睡多睡，把难民都饿死。难民饿得乏力了，国人才能继续生产。如何泼冷水呢，使用苦寒泻下药，或者辛寒清气药。

太阳病，阳虚阴盛。阳明病，阳盛阴虚。太阳病，邪气侵袭人体之初，正气不得不增强以抵抗邪气，而邪气仍然越来越增强，邪气与正气抢饭吃。此时应该刺激阳气，可以增强免疫力，不可以泼冷水而降低免疫力。等到邪气已经达到鼎盛，人体的免疫力也达到鼎盛，这是阳明病。此时再激发阳气会导致正气疲惫，所以需要泼冷水，让正气养精蓄锐。就好比敌我战争打得最猛而不能克敌，正确的做法不是命令军队继续战斗，而是撤出战斗稍事修整，并总结经验以备再战。为什么不能继续战斗呢？因为需要应变，不可以一条道走到黑。人体的生命具有应变能力。应变能力，古人称之为思。人体的免疫系统具有思的功能。

 

[涂医生]

有一句话叫做留得青山在，不怕没柴烧。在不能克敌制胜的情况下，明智的做法是保存实力。人体遭受细菌病毒感染后不能一鼓作气把敌人消灭的情况下，拖是一个合理的战法。为什么呢，因为人体具有获得性免疫系统，它不能在第一时间被调动起来，第一时间被调动起来的只有固有免疫系统。固有免疫系统的战斗力不够强，而获得性免疫系统战斗力强。拖一拖，则可以等待获得性免疫系统加入战斗。不要还没有等到获得性免疫系统发挥战斗力就把自己战死了。

 

[涂医生]

“此阴阳虚实之交错，其候至微；发汗吐下之相反，其祸至速，而医术浅狭，懵然不知病源，为治乃误，使病者殒殁，自谓其分，至今冤魂塞于冥路，死尸盈于旷野，仁者鉴此，岂不痛欤”！

何谓虚实。虚者，精气亏虚。实者，邪气强盛。阳明病乃是邪气强盛。太阳病乃是正气亏虚，虚证。太阳病正气不足，故而必须增强正气，辛甘发散而增强正气。阳明病邪气强盛，实证，故当辛寒苦寒。当温当寒，当补当泻，其候致微，确实不是容易准确把握的。如果治反了其危害很大。所以，如果不能把握，与其治疗，不如让病人自然痊愈，切不可帮倒忙。

 

[涂医生]

“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风者，桂枝汤主之。太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。

把这两条合而为一比较好一些。
医生治病未必都能追清楚起始病证，辨明白伤寒中风。无论伤寒中风，只要病人现在表现为头痛，发热，汗出，恶风，就可以用桂枝汤治疗。发热与汗出相矛盾。阳浮者热自发，阴弱者汗自出。既发热又出汗，这就是阳浮阴弱，荣卫不调，用桂枝汤调和荣卫准没有错。病人有恶风，提示病仍在太阳。阳明病也有发热出汗，它与太阳病的鉴别在于有没有恶风恶寒。有恶风恶寒即在太阳，无恶风恶寒则不能确认在太阳。如果反恶热，则确认邪在阳明，切不可使用桂枝汤。病人有恶风，故知邪在太阳，应该使用桂枝汤。如果病人头痛，发热而无汗，恶风，则适用麻黄汤。

太阳病常有头项强痛，但是一般情况是头项僵硬得不那么厉害。如果病人头项僵硬得厉害(项背强几几)，“反汗出恶风”，发热者，桂枝加葛根汤主之。伤寒病太阳证恶寒得比较严重，项背僵硬也可能比较明显，但是必定是无汗的。单纯是因为增加产热而项背僵硬得厉害，这是一般的伤寒病，一定是无汗的。而病人“反”汗出，这就需要注意啦，不是一般的伤寒病太阳证，因为有异常的出汗。不是麻黄汤证，而是桂枝汤加葛根证。无汗用麻黄汤，有汗用桂枝汤，头项僵硬得厉害加葛根就是了。

 

[涂医生]

太阳病一般都会有头项强痛。所谓强痛，指既疼痛又僵硬的意思。僵硬的原理是骨骼肌僵直性收缩而增加产热。头项强痛在成年人可以出现，而在婴幼儿，普通的太阳病不会出现头项僵硬。这是因为婴幼儿人体具有丰富的褐色脂肪组织，褐色脂肪组织是专门从事产热的，不需要骨骼肌僵直性收缩产热。所以，假如婴幼儿出现头项僵硬，就不是一般的太阳病。

 

[涂医生]

“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”。

脉浮紧，浮为邪在太阳，紧为寒邪。寒邪则不出汗。这是麻黄汤证。当病人荣气渐弱，则会出汗，此时才是桂枝汤证。有汗用桂枝，无汗用麻黄，这是原则，不可不知。

桂枝汤的作用在于调和荣卫，又名曰解肌。为什么称之为解肌呢？皮肤粘膜为寒邪侵犯之所，邪在皮肤粘膜应该无汗。荣气充足，卫气才能把邪气局限于皮肤粘膜。当荣气不足了，则卫气不足以把邪气局限于皮肤粘膜，而邪气会深入一层而侵犯肌肉。此时应该会出汗。邪在皮肤粘膜是麻黄汤证，邪在肌肉是桂枝汤证。桂枝汤是解除肌肉邪气的药方。

 

[涂医生]

“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”。

这句话说的意思是：病人是素有喘病的人，即过去经常发生哮喘病，不管是过敏性哮喘还是感染性哮喘。现在因为得太阳病桂枝汤证，带发哮喘，则桂枝汤加厚朴杏仁。

 

[涂医生]

科学与哲学的关系

我们知道，科学必有其道理，哲学必有其道理。什么是道理？道和理。什么是道？古人云，一阴一阳之谓道。通俗地说，事物运动变化的规律就是道，譬如人走路必遵循道。什么是理？理是指事物的纹理。纹理也会遵循道。所以，道理就是事物运动变化的规律。西方人称之为逻辑。道，理，逻辑，三者是一个意思。思考问题必遵循逻辑，说话必讲道理。科学的道理是小道理，不同事物所遵循的特定道理。哲学的道理是大道理，各种不同事物遵循的共同道理。医学，物理，化学，生物学，这些具体的科学，各自有其特定的道理，称为科学道理，为小道理。哲学道理为所有科学的道理所遵循的道理，是大道理。所以，一个国家或社会，要想各种科学得到发展，其国民或民众必须要有发达的哲学头脑和哲学思想，懂得哲学道理。

中医是一门医学，西医也是一门医学，都是具体的科学，是两门不同的具体科学，所遵循的科学小道理各自不同。两门不同的具体科学研究一个共同的事物，都是研究人体的健康和疾病。好比盲人摸象，中医是一个盲人，西医是一个盲人，他们共同摸一头大象。他们摸象时都必然遵循各自的道理，思考问题必有各自不同的逻辑。但是，不同的小道理必有其共同的道理，那就是哲学道理。一个盲人各自不能全面深刻地了解大象，两个盲人相互交流，才能全面深刻地了解大象。

西医学重在小道理，中医学重在大道理。西医学偏于医学，中医学偏于哲学。如果中医与西医相结合，这就是两个盲人相互交流，可以使医学取得突破，开拓一片新天地。

近几百年来西方人的哲学研究获得了巨大的进步。西方的医学家研究医学，每次搞任何一次具体的医学研究，都会把哲学专家作为顾问，写科学论文都会署上某哲学专家的名。可见当今的西方人不仅十分重视科学，更是十分重视哲学。古代华夏人具有发达的哲学头脑，杰出的哲学家比比皆是，而当今的中国很难找到杰出的哲学家。这是为什么？因为中国人，中国社会已经不重视哲学了。由于不重视哲学，人们普遍不具有哲学头脑，不懂哲学道理，导致医学研究不能产生根本性的创新，只能跟着西方人后面学习，跟着古代华夏人后面学习。乃至于人们质疑中医。中医是科学吗？还在只能拿着过去几千年前的书本作为教条，这算是科学吗？

科学必须不断创新。任何一门科学，如果它停止了创新，科学就会自然而然地沦落为伪科学。创新的来源是什么？创新的来源是哲学道理，哲学道理的来源是思想自由。思想被限制了自由，哲学就会消亡。哲学消亡了科学就不能发展。这才是当今中国不能出大师的根本原因之所在！

 

[涂医生]

什么是科学？简而言之，科学就是实事求是，就是不迷信。英国哲学家卡尔-波普尔说得好，科学就是猜想与反驳。一些人能够大胆地提出各种猜想，他们的思想不受任何约束。让其他人对他们的各种猜想进行证伪(而不是证实)。科学的灵魂是怀疑，怀疑的手段是证伪，而不是证实。证伪的意义是去伪存真，去伪存真的意义是推动科学不断进步。猜想者凭什么提出各种猜想？当然是凭借他们发达的哲学头脑啦。

所以，只有发达的哲学才能带来发达的科学。只有自由的社会才有发达的哲学和科学

 

[Ms.当归]

原文：阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

病人有心烦，这是热证的重要症状。不吐下下，即不呕吐不腹泻，这提示阳明无寒。那么就可以诊断为阳明热证。说病人不腹泻，指短时间不大便，未可确定有结实，故不使用大承气汤，而使用调胃承气汤。

不吐不下，胡希恕老先生的理解是，不呕吐不下利，不呕吐排除少阳病，不下利排除太阴病。

 

[涂医生]

不吐不下，胡希恕老先生的理解是，不呕吐不下利，不呕吐排除少阳病，不下利排除太阴病。

这样说更清楚简洁

 

[涂医生]

【原文】
“问曰：脉有阳结阴结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也，期十四日当剧”。

【学习理解】
这段原文阐述便秘的阴阳之辨。有人可能会疑问，便秘不应该是杂病么，怎么编在《伤寒论》里呢。其实这里说的便秘不是杂病，而是急性外感病发生的便秘。杂病便秘就是便秘，没有能食不能食的区别，更没有多少日当剧之说。

邪气侵袭人体，起初脉浮而数，病人出现便秘，能进食。这是阳结。所谓结，指大便结秘。阳结，指阳性大便秘结。为什么称为阳性便秘呢，因为病人正气旺盛，阳气充足。这是一切急性外感病的最初阶段的共同特点。急性外感病初期发生便秘称为阳结。随着疾病加重，阳气越来越虚弱，就会导致病人不能进食，身体困重，脉沉而迟，继续便秘。此时称为阴性便秘，即阴结。

人体的消化系统，华夏古人把它划分为脾胃。脾为藏，胃为府。藏为阴，府为阳。阴为消化系统的结构物体，阳为消化吸收功能。消化吸收功能的健康维持即依赖于胃肠道和胰腺的消化吸收腺体，也依赖于胃肠道的协调的运动功能，即蠕动功能。邪气侵袭人体后侵犯到消化系统，有两种可能，一种是只削弱了消化吸收功能，而没有削弱蠕动功能，那么就会出现腹泻，而不会出现便秘，不存在阴结阳结问题。如果削弱了蠕动功能，而没有削弱消化吸收功能，这就发生便秘而暂时不影响进食。这是阳结。但是，如果一开始病人的阳气就很虚弱，就会既便秘又不能进食。为什么不能进食呢，因为进食即呕吐。为什么进食即呕吐呢，因为病人的阳气虚弱，不能消化吸收食物了。这是阴结。病人阳气虚弱，故而脉沉而迟，身体困重。什么是身体困重呢，就是全身肌肉乏力。这是脾虚即消化系统功能不足最特征性的症状。

胃肠道管壁区分为三层，最内层是粘膜层，中层是平滑肌层，最外是外膜层。消化吸收在于粘膜层，而胃肠道蠕动在于中间的平滑肌层。所以，只有邪气侵袭了中间层才会出现便秘。这是一种特殊的急性外感病，它并不是首先侵袭粘膜层，而是直接侵袭平滑肌层。对于人体来说，消化道的粘膜层是在外，平滑肌层是在内。这是因为消化道腔是与外界相通的，各种细菌病毒存在于消化道腔，粘膜层相当于人体的皮肤。一般的外感，邪气侵袭人体的消化道首当其冲的是损害粘膜层，表现为太阴证或阳明证。而这里说的则为一种特殊的外感，邪气侵袭平滑肌层。

邪气侵袭人体的消化道平滑肌层而表现为便秘，外加急性外感的初期普遍症状，即恶寒，发热，脉浮而数，病人的消化吸收功能是完好的，能进食。身体也不困重。这是阳结。也有的病人平常阳气虚弱，受到邪气侵袭则更加虚弱，阳气不能推动消化吸收功能，病人就表现为阴结。阴结并非邪气侵袭人体的消化道粘膜层，而是阳气虚弱造成的消化功能不足。譬如说，对于西医来说，他们把呕吐腹泻区分为两种，一种是感染性呕吐腹泻，一种是消化不良性呕吐腹泻。这里的阴结不能进食属于消化不良性呕吐，而不是感染性呕吐。病人消化不良，本应该既呕吐而不能进食，又出现腹泻而不是便秘的。但是，病人的肠道平滑肌层受损而失去了蠕动功能，于是只呕吐不腹泻，反而便秘。

 

[涂医生]

说“大便反硬”，这个反字表示，本来病人进食即呕吐，这提示消化不良，消化不良就应该腹泻，不腹泻的话起码不应该大便硬。而病人大便硬，故曰大便“反”硬。阴结阳结不是普通的胃肠疾病，即不是普通的阳明太阴病，也不是普通的急性外感病，而是一种特殊的外感病，古人就把它称为“结”。结区分为阳结和阴结。之所以有阴阳之别，是因为病人的阳气有充足的有不足的。