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医理探讨 补肾法治疗哮喘和撤减激素的中医临床实践与现代生理研究

梦回杏林

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2013/11/15
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补肾法治疗哮喘和撤减激素的中医临床实践与现代生理研究


--本文摘编自《中国中医药重大理论传承创新典藏》


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  西医对控制支气管哮喘急性发作有较好效果,但尚无预防发作的有效方法。发现支气管哮喘患者即使没有肾阳虚证的外在表现,也存在与肾阳虚患者相似但程度不同的下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能紊乱,通过温补肾阳提高肾上腺皮质功能,统计1008例疗效达到57.7%~86.9%,显著优于对照组5%~22.6%。

  西医对迅速止喘虽有一定疗效,但长期疗效很难获得。中医学认为肺为气之主,肾为气之根,早就注意到哮喘发病的更深远原因和肾有关。支气管哮喘的缓解受很多因素影响,对有肾虚证的64例患者进行治疗,平均观察了4年。其中,45例按未发作时用补肾法,在服药1年左右以后,获得哮喘显著好转的占84.4%,有5例痊愈(3年中未发);而在另外因不习惯服用中药而采用一般西药止喘的19例中,获得哮喘显著好转的仅占26.3%,没有1例痊愈。

  补肾法在哮喘患者撤减激素方面也有显著的作用。自1961年7月~1964年10月期间课题组收治了10例顽固性哮喘患者,平均持续应用激素46.2个月,平均累积总剂量91.15 g,经采用补肾法治疗后其中7例平安撤去激素,平均随访时间达18个月未再用激素,停激素后哮喘情况有明显减轻。与国外撤除激素成功率相比,初步肯定了补肾法撤除激素的疗效。7例曾住院撤除的患者,在撤除激素前曾做ACTH试验,结果为反应低下或延迟反应,其中5例于补肾法撤除激素后复查ACTH试验结果反应基本接近正常,显示了垂体-肾上腺皮质系统反应性恢复。1989年4月~1993年4月,课题组又收集了激素依赖性哮喘30例,所有患者在原来口服强的松的基础上每天早、中、晚3次喷雾吸入高浓度混悬型二丙酸倍氯米松气雾剂,同时服用寿而康(含附片、生地黄、黄芪、何首乌、黄精、淫羊藿、菟丝子、枸杞子等),结果发现完全撤减成功的占70%,部分撤减成功的占6.7%,临床症状改善的有16.7%,完全无效的仅占6.7%。治疗后肺功能显著改善,治疗后平均血浆皮质醇基值较治疗前显著上升;ACTH刺激试验显示试验0 min、60 min和120 min时点上唾液皮质醇值比治疗前显著上升。

  支气管哮喘从明、清以来的治疗理论是“发时治肺,未发治肾”,说明传统中医通过以方药测证,已预见到补肾将对哮喘可起到预防发作的作用,我们对哮喘患者的内分泌研究中,发现患者即使无肾虚的临床表现,也有类似于肾阳虚证的隐潜性变化——肾上腺皮质功能偏低。用温阳片(温补肾阳法)对5批共284例不论有无肾虚证而每年有季节性发作的哮喘患者进行治疗,取得显著效果。在免疫研究中,发现疗效的取得也是由于对细胞免疫(Ts)与体液免疫(IgE)的有效调控之故,这样在微观辨证上又增加了新的认识。由于哮喘无肾虚证患者肾上腺皮质功能偏低,温阳片对其也具预防季节性发作效果,从而可认为哮喘即是隐潜肾阳虚证,可以说是弥补了宏观辨证的不足。
  
 

  

肾阳虚证研究成果指导支气管哮喘的治疗


  中医学认为肺为气之主,肾为气之根,因此慢性呼吸系统疾病如哮喘可能存在肾虚。课题组选择哮喘但没有肾虚证表现的患者7例、哮喘有典型肾阳虚证表现者14例(其中ACTH试验呈延迟反应者9例),另选正常人10例作为对照,结果发现哮喘患者即使临床不表现为肾虚证,其24小时尿17-OHCS基础值同样比正常人明显降低,但其ACTH试验为正常;而在临床表现为肾阳虚证的患者中,不但尿17-OHCS基础值低,而且部分人ACTH兴奋试验呈延迟反应。这说明哮喘确有肾上腺皮质轴内分泌系统的改变,只是因中医辨证分型的不同而改变的程度不同。哮喘肾阳虚证型患者经补肾治疗后,在临床取得疗效的同时,ACTH兴奋试验也恢复了正常。支气管哮喘患者存在HPA轴功能紊乱和中医对哮喘的论述相吻合,并且利用现代研究还发现某些没有明显肾虚证表现的患者,但其HPA轴功能已经表现轻度低下,这也可称为“隐潜性肾虚”。据此,课题组认为提高HPA轴功能,可能在支气管哮喘治疗中发挥相应作用。

  支气管哮喘的临床治疗可区分为两个不同的阶段,即发作期和缓解期。中医对哮喘发作期的治疗并非其长处,收效不如西医药之迅捷;而对缓解期的治疗则是中医所擅长。从1957~1992年间,共计选择1008例年龄在16周岁以上,最近连续3年均有季节性发作史,无严重并发症,未用皮质激素或其他特殊治疗的哮喘患者,其中16批共722例为温阳片(即补肾防喘片)组,11批共286例为对照组(对照组多数用外观与温阳片相同的空白片作双盲对照,少数用小青龙汤)进行预防哮喘季节性发作的观察。结果温阳片组的显效率范围为57.7%~86.9%,而对照组为5%~22.6%,温阳片组与各种对照组之间均有极显著差异。

  进而对补肾药预防支气管哮喘复方的机制进行研究。发现课题组自拟的补肾防喘片(又称温阳片)能促进肾上腺皮质的分泌,在提高靶腺功能的同时,又不像外源性激素那样会引起较高中枢的抑制。血清IgE升高是哮喘发病的重要免疫学基础,哮喘患者的血清总IgE水平较高,而在发作期则会进一步升高。温阳片治疗可抑制哮喘患者血清总Ig E在发作期的上升,与治标的小青龙汤组比较有显著差异。特异性IgE的水平反映机体对某种抗原的过敏状态,而组胺释放试验则反映变态反应的程度。经温阳片治疗的哮喘患者在10月份发作季节特异性IgE较间歇期的7月份明显降低,而对照组则在10月份较7月份明显升高。哮喘患者的组胺释放率明显高于正常人,经补肾治疗后释放率下降显著。人外周血淋巴细胞在异丙肾上腺素刺激下c AMP的生成与释放可以反映其细胞β受体的功能。哮喘患者淋巴细胞的β受体功能明显下降,经温阳片治疗后,与服用安慰剂的对照组间有明显差异。以后又进行组胺释放、组胺吸入试验,都发现温阳片组的效果比对照组佳,并具有极显著差异。系列研究显示温阳片之所以能预防哮喘季节性发作,在于补肾法可从整体出发,同时影响变态反应和非变态反应(或称免疫和神经内分泌反应)的主要环节。
  
 
哮喘心脏也好不了。哮喘肺不纳气,跟肺质和心功能有关。补肾,其实补的是心动力需要的营养。中医过去说补肾,其实也是补心,
 
1989年4月~1993年4月,课题组又收集了激素依赖性哮喘30例,所有患者在原来口服强的松的基础上每天早、中、晚3次喷雾吸入高浓度混悬型二丙酸倍氯米松气雾剂,同时服用寿而康(含附片、生地黄、黄芪、何首乌、黄精、淫羊藿、菟丝子、枸杞子等),结果发现完全撤减成功的占70%,部分撤减成功的占6.7%,临床症状改善的有16.7%,完全无效的仅占6.7%。治疗后肺功能显著改善,治疗后平均血浆皮质醇基值较治疗前显著上升;ACTH刺激试验显示试验0 min、60 min和120 min时点上唾液皮质醇值比治疗前显著上升。
这不就是金水六君煎的意思么?
  
  《伤寒论》《金匮要略》里面的{经方}名字大多朴实无华,既接地气又不失学术水准,关键是易懂。

  到了宋元明清,五行运气学说流行,特别是张景岳,大谈虚玄之理,方名更是取得像{黑话/暗语}:
  诸如[左归丸/右归丸/玉女煎/济川煎/金水六君煎/舟车丸]之类,要一定的文化底蕴才能理解。

  [金水六君煎]就是[归地二陈煎],这个名字药理多直白:滋阴活血祛痰,是补肾阴填肾精为主的。
  重用熟地,无补肾阳或温里的药:(当归6、熟地6-15、陈皮4.5、半夏6、茯苓6、炙草3、生姜5片)。

  而文中引用的{撤减激素佳效案}用的是[补肾阳(或者说补肾气)]的方,含附片和淫羊藿等温药。
  当然,补肾阳是建立在填肾精基础上的,肾精不补足肾阳无从化生,所以同样要重用地黄首乌黄精等。
  
  个人认为可以肯定的说:{过敏性鼻炎/咳嗽变异型哮喘/支气管哮喘}病根都是{肾阳虚},而非单纯的{肾阴虚/肾精不足},所以缓解期要在[归地二陈煎]的基础上加少量温补肾阳或者温里兴阳的药才能取得更好的效果。
  中医的{补阳/温里}的方药,与西医的激素药性是一致的,都是{长期/暂时}的{增强/振奋/代偿}过敏性疾病患者的肾上腺皮质功能,只不过西医激素是{外来输血式的强烈干预},温肾方药是{内促造血式的缓和调节}。
  
 
  
  过敏性疾病都与肾有关,这与王琦9种体质中的{特禀质}是相对应的,与现代医学{遗传基因缺陷}的病因理论也是相通的。
  现在有{阴阳气血虚损、痰浊湿热瘀积}的人很多,偶尔出现一过性过敏症状的也很多,但并非最终都发展成{过敏性疾病},
  他们理当先天禀赋相对较好,与过敏相关的有缺陷的遗传基因的点位较少,这应该是他们不发生过敏性疾病的一个重要的原因。

   “五脏之伤,穷必及肾”,张景岳这句话倒是很在理,后天的{失养和过用}首先是消耗{肾阴/肾精},然后才{阴损及阳}。
  过敏性疾病初发的时候,多表现为肾阴虚为主的证候,随着病程的延长、病情的加重、年龄的增长,逐渐向以肾阳虚为主转变。
  所以上面一帖说的{病根都是{肾阳虚}}不太准确,用 {病根都是{肾气虚}(即肾阴阳两虚)}来表述,更符合总体情况。
  
  特此修正。
 
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