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各家学说 叶天士温热论学习

涂医生

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2021/09/02
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江西省南昌市莲塘镇
叶天士温热论学习

【原文】
温邪上受,首先犯肺,逆传心包。

【学习理解】

温邪,顾名思义,专门指引起温病的的邪气。《黄帝内经》说得并强调较多的是热病,然而六邪之中并无热邪之谓,有火邪有暑邪。热邪引起热病,而热病又被区分为温病和暑病。《黄帝内经》无温邪之说。叶天士明言“温邪”,故可以特名温病之邪气曰温邪。温病和暑病在《黄帝内经》皆属于热病,故而温邪与暑邪皆属于热邪。按照六邪的划分,六邪之中有暑火而无温热,是故应当以温邪为火邪之另一个称谓。

温邪上受,首先犯肺。这句话明确指出温病首发于肺。

逆传心包。这句话的言外之意是,温病从肺之卫分深传有两条途径,一条是顺传,另一条是逆传。从肺之卫分深传于肺之气分为顺传,然后可以传入于营分。从肺之卫分直接传入于营分,此曰逆传。

按照叶天士创立的卫气营血辨证,结合张仲景创立的六经辨证,卫分证相当于太阳证,气分证相当于阳明证和少阳证,营分证相当于阳明证的重症,血分证相当于三阴证。气分证的特征性临床表现为热证,热证的特征性临床症状体征是恶热和烦躁。而烦躁为兴奋,营分证则为烦躁过后转入抑制。烦躁为阳证,抑制则为阴证。所以实际上营分证也是属于三阴证。所谓逆传心包,指的就是从比较短暂的太阳证,病情急剧加重,阳明证非常短暂就深入三阴,而且病人神志异常比较突出,从兴奋突转抑制,陷入昏迷。没有少阳证。而一般的温病传变的特点是阳明证有不同程度的恶热和烦躁,兴奋过后虽然有不同程度的抑制,但是病人不会陷入昏迷。病情加重得比较缓慢,这是顺传。逆传就是病情加重得非常急剧,传变得非常快。

【原文】
肺主气属卫,心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异。

【学习理解】

肺主一身之气,这个一身之气实际上就是卫气。

什么是卫气?顾名思义,保卫人体健康之气。站在西医的角度说就是免疫力。西医认识到,免疫系统的职能不仅仅是驱除入侵的细菌病毒和被破坏的对人体有害的结构,而且承担着修复损伤的重任。
人体内的有形结构可以区分为三类:主体结构、从属结构和有害结构。人体的免疫系统的一切结构,譬如免疫器官、免疫细胞和免疫分子都是从属结构,它们的主子称为主体(英文称为host)。细菌病毒侵入人体后,它们是有害结构。从属结构为了保卫主体结构而对抗有害结构,这样的从属结构就是免疫系统。免疫系统的免疫功能,古人称之为卫气。

《黄帝内经》云:“心者,君主之官,神明出焉。肺者,相傅之官,治节出焉”。在人体内,心是主体,肺是从属结构。当然,肺的职能不仅仅是保卫君主,而且要全面协助君主治理全身。但是保卫君主是其重要职能之一。所谓“肺主气属卫”,说的就是这个意思。当邪气侵袭人体后,肺之卫气必然首当其冲与之对抗。
这里需要搞清楚到底什么是主体,什么是从属。好比一个君主制国家,君主才是主体,所有官员都是从属,古人称之为臣子。肺相当于臣子。当然,国家还有军队、工人、农民、手工业者、教室、医生等等职业。这些就好比是脾肝肾。它们不属于臣子,而是国民。在君主看来,臣子和国民都是从属。而在臣子看来,君主是君主,国民是国民,君主是主体,国民也是主体。臣子既要服从于君主,也要服务于国民。在国民看来,臣子既要忠于君主也要为国民服务。譬如著名的臣子魏征、海瑞和岳飞,固然忠于皇帝,却也绝不辜负国民的期待。当外敌侵犯国家时,君主要的是保卫他自己的江山,而不是保卫国民,君主要求臣子和国民都为国捐躯。所以,细菌病毒侵入人体后,免疫系统的细胞首先就是牺牲自己保卫主体,所保卫的主体既包括君主也包括国民。

就是说,在臣子和肺看来,心君和国民都是主体。肺卫的职责就是保卫主体。

肺主气属卫,心主血属营。肺的职责是协助心君治理全身,心的职责是主宰全身所有的结构物质,让这些不同的物质相互配合为君主服务。

辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法,则与伤寒大异。原文的意思是说,温病的辨证与张仲景的伤寒论的辨证是一样的,只是治疗方法不同而已,而且大大地不同。大家都说伤寒的六经辨证,六经辨证其实也是属于营卫气血辨证。两者其实是相通的。
 
“逆传心包”,这个逆字指的是逆境,病人状况很差,病情加重得很快的意思。逆与顺相对。顺,指病人状况还好,病情发展得缓慢。
 
【原文】
盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里。温邪则化热最速。

【学习理解】

这里说的“表”与“里”,与《伤寒论》说的表与里并不相同。《伤寒论》说的表,专指表寒证,表寒证的特征性症状体征是恶风寒,头项强痛和脉浮。叶天士说的表,既包括表寒证,又包括表热证。什么是表热证呢,其实就是指《伤寒论》和《黄帝内经》说的阳明热证,特征性症状体征是不恶寒,反恶热,口渴、汗自出、烦躁。严重者妄言骂咧不避亲疏,弃衣而走,登高而歌。虽然比如,而病人的病情未必迅速恶化。所谓“热虽甚不死”。根据《伤寒论》的划分表里,阳明热证已经划为里证。而叶天士仍然把它划为表证。

伤寒病的病理机制是,病人的正气很强盛,于是邪气被长时间拒之于太阳、阳明和少阳。叶天士谓之“留恋在表”。然后也可能化热“入里”。邪气唯有在太阳才属于寒,侵入阳明就已经化热了,但是还迟迟不得入里。而温病与伤寒不同,它化热的速度很快,会迅速入里。入里以后当然还会烦躁,但是已经不是单纯的烦躁了。

从西医的角度来看,西医认为烦躁是大脑的异常表现。西医把大脑的异常表现区分为兴奋和抑制。烦躁属于兴奋,抑制称为昏迷。昏迷又有分级。最轻微的抑制称为萎靡不振,次之称为嗜睡,再加重称为潜昏睡,再加重就是中重度昏迷。

什么是萎靡不振呢?大家都能理解,就是没有精神,总想睡觉。阳明证的特点是兴奋,即烦躁,并不萎靡不振。经过一段时间兴奋之后总有疲倦下来的时候,此时就会萎靡不振,从兴奋转而抑制。经过一段时间萎靡不振而休息,病人的体质又会恢复,阳气又会增强,要么病情好转而恢复,要么继续兴奋。这是伤寒病。温病呢,继续化热,邪气侵入三阴,于是从兴奋转而抑制,并且越来越抑制,从萎靡不振到
嗜睡,再到昏睡。什么是嗜睡呢,就是你可以叫醒他,并且可以与他简单对话。不过不能长时间对话,否则他会支持不住而继续睡。什么是昏睡呢,就是你轻声叫他他不会醒,用力摇他,同时叫他的名字,他会最简单地应一个字,然后又睡了,不会连续回答两个字。再加重下去,你就再也叫不醒他了。这是中重度昏迷。

原文说的意思是,温病与伤寒化热的区别在于,伤寒化热比较缓慢,病情进展得缓慢,久久在卫分和气分留恋,迟迟不能陷入三阴,不能侵犯营血。而温病则会迅速恶化,很快就可能侵犯营血。

这里说的很快也不是绝对概念,只是跟伤寒对比很快。温病本身又区分快慢,其化热相对慢一些是是顺传,化热最快的称为逆传。
 
【原文】
未传心包,邪尚在肺。肺合皮毛而主气,故云在表。初用辛凉轻剂。挟风加薄荷、牛蒡之属;挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外;或渗湿于热下。不与热相搏,势必孤矣。

【学习理解】
未传心包,邪尚在肺。所谓传心包,实际上指的就是邪入营分。前面不是说了么,“心主血属营”。还没有入营分之前,邪在气分。这里直接略去了卫分证,也就是表寒证阶段。温病一定是最初有一个表寒证阶段的,只是持续时间长短不同而已。所以吴鞠通《温病条辨》首条方子是桂枝汤。不过,表寒证在《伤寒论》已经说的很全面和详细了,不必赘述而已。病人过了表寒证阶段,现在已经进入表热证阶段了。表热证阶段邪气定位于肺,这是叶天士的看法。而张仲景的看法是表热证邪气定位于胃。两者互为补充而不矛盾。胃为府,肺为藏,府病轻,藏病重。表热证属于轻证,故而张仲景把它定位于胃府。胃府的病证又可以区分为轻重,轻证为阳明热证,重证为阳明府实证。无论轻证重证,病人的胃肠消化吸收功能都是完好的,吃了能消化。轻证者病人的胃肠蠕动功能也完好,所以并没有消化系统症状,能吃能拉,不吐不泻。重证者胃肠运动的协调性打乱了,于是不能排便,而消化吸收功能仍然完好。也就是说,邪气定位于胃府而没有侵入相应的脾藏。这是张仲景的理论逻辑。
而叶天士的理论逻辑承认张仲景的理论逻辑,同时进一步深入下去,说阳明热证虽然没有侵入脾藏,但是已经侵入了肺藏。为什么呢,因为“肺主气属卫”。邪气既已侵入必然调动卫气,卫气调动了能不调动肺气么。“肺合皮毛而主气,故云在表“。皮毛,泛指人体最外表而与外界直接接触的地方,包括皮肤和呼吸道粘膜。气分证邪气还在表,还在皮毛。为什么呢,因为病人的卫气还是很强,并没有衰弱下来。这是从另一个角度来看问题,也是正确的,合乎逻辑的。

初用辛凉轻剂。说的是气分证之初使用辛凉轻剂,也就是风热表证阶段,也就是气分证早期阶段。“辛凉轻剂”,指草木之品,而非石膏这样的质重之药。譬如银花、连翘、桑叶、菊花之类的。言外之意是,如果热证很重,还是需要使用石膏这样的辛寒重剂的。

“挟风加薄荷、牛蒡之属;挟湿加芦根、滑石之流”。温病表证阶段常常会兼夹风湿之类的邪气。兼夹风邪的在辛凉轻剂基础上再加用薄荷、牛蒡子,兼夹湿邪的加用芦根、滑石。那如何判断挟风挟湿呢,后面说了,挟风者清窍必干,挟湿者清窍壅塞。也就是说,假如病人有明显的咽喉干燥就加用薄荷、牛蒡子,假如病人鼻塞流涕,或感觉咽喉不通,或眼睛流泪有眼屎,就加用芦根、滑石。
 
【原文】
不尔,风挟温热而燥生,清窍必干,谓水主之气不能上荣,两阳相劫也。湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也。其病有类伤寒,验之之法,伤寒多有变症;温热虽久,总在一经为辨。

【学习理解】

这段话,前面的有意义,后面的了解它的意思就行,不必当真。

前面的进一步阐述了挟风挟湿两种不同的情况。温病可以病得很单纯,也常常病得不单纯,会兼夹风邪或湿邪。兼夹风邪的会生干燥,导致咽喉干燥,眼睛干燥之类的清窍干燥。不过需要注意的是,咽喉干燥与口渴不是一回事。咽喉干燥是一个体征,病人自己未必有感觉干燥,而是医生看到病人的咽喉和口腔是干燥的。口渴是病人自己感觉干燥而想喝水,是一个症状。温病本身属于热病,热病本身具有口渴症状,这不是挟风的征象。而咽喉干燥则为挟风,因为热并不干,风才有干燥性质。

温热邪气属于阳邪,风邪也属于阳邪,两个邪气合起来致病,故曰“两阳相劫”。两阳相劫,则清窍必干。单独的温热邪气未必干燥,单独的风邪也未必干燥,两阳相劫则必干燥。清窍,指上窍五官。

温邪与湿邪合起来致病,则会导致清窍壅塞。譬如鼻塞流涕,眼睛流泪或有眼屎,自觉咽喉堵塞不通,吞咽不畅,耳朵有闭塞感等。浊邪害清:阴邪属于浊邪。古人把邪气区分为清邪和浊邪。何谓清?非常非常细微的为清,粗大重浊的谓浊。风属于清邪,湿属于浊邪。浊邪壅塞上窍就导致这些症状。温邪为阳邪,有熏蒸作用,把湿浊之邪向上熏蒸,于是就导致鼻塞流涕,咽喉不畅,眼睛流泪或有眼屎,耳朵闭塞感等。西医知道,眼睛与咽喉之间有鼻泪管,耳朵与咽喉之间有咽鼓管,它们都可以被浊邪壅塞。
 
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