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伤寒金匮 《伤寒论》阳明病篇学习

【原文】
  阳明病脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重。短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者,外未解也其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令大泄下。

【学习理解】

“阳明病脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重”。阳明病的本脉是洪而不沉,数而不迟。这是病人阴气虽虚弱而阳气未衰,邪气强盛。病人身热、汗自出、恶热、口渴、烦躁、不吐不泻,力气不衰,故无身重之感。如果病人感觉身重,这是阳气开始衰弱的缘故,但是还没有传入三阴,所以虽然汗出不少却没有出现恶寒。言外之意是,假如病人出汗后感觉恶寒,这是阳气已经衰弱下来了。脉迟提示病人阳气开始衰弱,因为阳明病本来应该脉数才对头。

“短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也”。意思是说:阳明病病人,脉迟,汗出、身重、不恶寒,短气、腹满、气喘、潮热。另外当然还有口渴、烦躁等阳明热证的症状。这种情况表明“外欲解”,于是“可攻里”。那么这里说的外欲解,外与里导致是如何界定的呢?外指的是三阳,里指的是三阴。外欲解,意思是说邪气还在三阳,快要陷入三阴而还没有陷入。这种情况才是“攻里”的时机。如何攻里?使用三承气汤。如果已经陷入三阴就不可以使用三承气汤。如果病人阳气很强盛也不是三承气汤证,而是白虎汤证。
三承气汤证,是阳气欲衰而未衰之证。

“若汗多微发热恶寒者,外未解也其热不潮,未可与承气汤”。阳明病本来是出汗多的,出汗多而不恶寒,且身体不困重,发热为持续性而不是潮热,这提示病人阳气强盛,为外未解,不是承气汤证,而是白虎汤证。如果因出汗多而出现恶寒、身体困重,出现潮热,这提示阳气开始衰弱,外欲解而未解,就是三承气汤证。所以这句原文说的意思是:病人虽然出汗多而有恶寒,但是仍然持续性发热而不是潮热,这就足以提示病人的恶寒不是阳气虚弱下来的表现,而是表寒证。有表寒证不可以使用三承气汤。

“若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令大泄下”。这句话说的意思是,病人的阳气已经衰弱下来,不可以使用大承气汤,而应该使用小承气汤。为什么呢,因为不能确定病人能不能耐受芒硝。如果冒失地使用大承气汤,肠道液体大量扩张,要是肠道形体结构已经受到了严重损害就会导致肠穿孔。所以只能使用小承气汤慢慢地调。

“手足濈然而汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之”。这句话说的意思是:病人的阳气已经开始衰弱而没有衰弱下来,此时是大承气汤的适应症。什么意思呢,就是说,病人潮热而不是持续发热,手足持续出汗而不是全身出汗,出汗而不恶寒,身体困重,口渴、烦躁,短气而喘息,腹满而不是大满,脉不浮不洪不数。这是大承气汤证。

大承气汤:生大黄,苦寒而邪热除邪,芒硝咸寒软坚而通便,枳实、厚朴理气而令肠道运动协调起来。大承气汤用芒硝,其适应症是肠道的结构没有严重破坏。

小承气汤:大黄、枳实、厚朴。大黄泻热除邪。枳实、厚朴理气而促进肠蠕动。

阳明病邪火扰乱肠道运动的协调性,令肠道不能蠕动。因为胃肠道运动必须协调才表现为蠕动,蠕动才能推动肠道内容物下排。阳明病肠道不是不能运动,而是运动不协调。枳实、厚朴令其协调,此谓之理气。
 
【原文】
  阳明病潮热,大便微硬者可与大承气汤,不硬者不与之。
若不大便六七日,恐有燥屎。欲知之法,少与小承气汤。汤入腹中转矢气者,此有燥屎,乃可攻之。若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。攻之必胀满不能食也。
欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。

【学习理解】

“阳明病潮热,大便微硬者可与大承气汤,不硬者不与之”。强调潮热,,意思是说发热不是持续性。阳明病早期应该是持续性发热,此时病人阳气强盛。正如《黄帝内经》说的,病人平时不能登上房顶,此时反而有力气登上房顶。“弃衣而走,登高而歌”。当然这是夸张手法,意思是说病人力气不衰,烦躁不安,怕热。然后阳气会衰弱下来。由于出汗多,持续出汗,津液不足,于是大便干燥,干燥则不通。由于邪火扰乱肠道正常的运动协调性,不能推动粪便下行也是不大便的重要原因。大便积聚于肠道多日不能排出,而病人的阳气必不如当初那么强盛,开始衰弱,于是不能持续发热,转而潮热。大便积聚于肠道,理应较坚实。如果坚实,这提示病人肠道本身的阳气是强盛的,消化吸收功能完好,只是运动被打乱了而已。如果不坚实,这就提示病人的消化系统功能衰退了,就成为了里寒证,里寒证则为承气汤的禁忌症,尤其是大承气汤的绝对禁止症。
“大便微硬者可与大承气汤”,这句话说的意思是,一个是与大便不硬对比,硬才能使用大承气汤,不硬就提示里寒证,不可以使用。另一个是说不需要等到大便很坚实了才使用大承气汤。如果等到大便很坚实才敢使用,很有可能错过时机,病人突然急转直下而变成里寒证。其实大便微硬才是大承气汤最好的时机。

“若不大便六七日,恐有燥屎”。病人多日没有大便,这就需要考虑大便干结的可能。“欲知之法,少与小承气汤”。想搞清楚到底有没有大便干结,可以试用小承气汤。为什么不直接使用大承气汤呢?主要是怕拿不准,不知道病人的肠道是不是坏了。不大便有两种可能,一种是干结而难排,另一种是肠道已经坏了。前者是大承气汤的适应症,后者是绝对禁止症。于是就用小承气汤试探一下。小承气汤没有芒硝,主要是芒硝不敢贸然使用。后一种情况其实就是西医说的麻痹性肠梗阻,是肠管坏死的表现,是不可以使用大承气汤的。“汤入腹中转矢气者,此有燥屎,乃可攻之”。喝小承气汤后,如果病人有放屁,这就可以排除肠麻痹,可以使用大承气汤。“若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。攻之必胀满不能食也”。如果喝小承气汤后没有放屁,这就提示肠道有破坏,也就是说里有寒,不能耐受大承气汤。如果使用大承气汤,就会导致腹胀满而不能进食。其实这种结果还算好的,很有可能导致肠破裂。

“欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之”。这段话说的意思是,喝小承气汤后不能放屁,则继续用小承气汤慢慢地调。如果病人口渴想喝水,医生应该告诉他不能喝,喝了也会吐出来。如果只是试探性使用一次小承气汤,然后不再使用,病人会因为喝汤药而呕吐,因呕吐而热退,然后再次发热,于是肠道里的大便慢慢地干燥起来。由于病人不能进食,肠道里的东西则不会很多,即使存大便则不多。可以用小承气汤慢慢地调。因为小承气汤里的大黄可以除邪,枳实、厚朴可以理顺肠道的气机,都有助于肠道慢慢恢复健康。

”不转矢气者,慎不可攻也”。这里再次强调,使用小承气汤不能放屁则切忌使用大承气汤。
 
【原文】
  夫实则谵语,虚则郑声。郑声,重语也。
直视谵语,喘满者死,下利者亦死。发汗多,若重发汗者亡其阳,谵语脉短者死,脉自和者不死。

【学习理解】

谵语,胡言乱语,这是因为思维混乱而没有逻辑。为什么会这样呢,是因为邪火扰乱心神。阳明病的本质是内热,也就是邪火扰乱人体的正常生命活动。心神被打乱了,在大脑就表现为烦躁不安,在肠道就表现为运动不协调而失去蠕动,在肢体就表现为弃衣而走,登高而歌。直视谵语,用眼睛紧盯着别人胡言乱语,者是虚的表现。为什么呢,前面说了,“实则谵语,虚则郑声”,“直视”与“郑声”是一个道理,都是虚证的表现。

“直视谵语,喘满者死,下利者亦死”。用眼睛紧盯着别人说胡话,喘息而腹满,这样的情况必死。直视谵语这是大脑坏了。喘息,这是肺坏了。腹满,这是胃肠道坏了。本来阳明病是有烦躁,单纯的烦躁并不表示脑子已经坏了,只是思维缺乏逻辑而已,功能性障碍,并不表示脑组织结构被破坏了。现在用眼睛紧盯着别人,这是脑组织开始损坏了。本来阳明病呼吸会加快,并不表示肺的结构被破坏了,现在喘息,这是肺的结构被破坏了。本来阳明病并不表示胃肠道的结构被破坏了,只是它的运动不协调而已,消化吸收功能还是完好的呢,于是可以大便不通。现在腹满,这是胃肠道已经坏了。阳明病发展下去就是全身所有器官由功能被打乱发展到结构被破坏。这就很难把病人救回来了。如果病人还出现下利,那么就更加证明肠道被彻底破坏了。

“发汗多,若重发汗者亡其阳,谵语脉短者死,脉自和者不死”。考虑为太阳证而使用辛温发汗疗法,本来已经出了很多汗,现在又使用辛温发汗疗法,就会导致病人阳气衰竭。也可以换一个角度说,太阳病辛温发汗药过度了而激发了里热,变成了阳明病而阳气强盛,邪火扰乱人体的生命活动,医生不懂而再次使用辛温发汗药,于是病人的阳气就会衰弱下来。那么,病人本来仅仅是烦躁而已,现在变成了谵语。本来病人脉洪大,现在变成了脉细。脉短与脉细是一个意思。这充分证明病人阳气虚弱下来了。这是危症。如果病人虽然谵语,但是脉仍然洪大,这表示阳气还强盛着。
 
【原文】
  脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。

【学习理解】
脉浮主表证,而不是独主太阳表证。太阳表证为表寒证,阳明表证为表热证。阳明病其实也是表证。脉浮,意思就是指脉不沉的意思。脉不沉,提示为人体继续产热,需要继续产热而维持高体温,故而收缩体表血管控制散热。继续维持高体温就是表证。脉迟,提示病人里气虚寒。所以原文说这是“表热里寒”。里气虚寒,于是病人下利清谷。为什么下利清谷呢,因为病人消化吸收功能衰退了。为什么消化吸收功能衰退呢,因为病人里气虚寒了。这个里气虚寒有两种可能,一种是感染本来就发生于胃肠道而破坏胃肠道,这是里寒。并且邪气传入阳明而发生表热证。另一种是其它部位感染造成全身阳气衰弱,在胃肠道表现为虚寒,即破坏胃肠道。不管哪种情况,都是表热里寒,都适合使用四逆汤,不过这两种情况下病情的严重程度差异是蛮大的。前一种情况病情的严重程度是阳明病的程度,后一种情况是阳明病继续恶化而陷入三阴,全身阳气衰弱下来了才会出现里寒,下利清谷不过是全身阳气衰弱的一个方面而已。
所谓下利清谷,指病人丧失了消化吸收功能。

四逆汤:干姜温暖脾胃而专门针对下利清谷、附子温暖全身而挽救全身的阳气。炙甘草配合姜附辛甘化阳。临床上不管是急性胃肠炎,还是阳明病恶化而邪气陷入三阴,还是急性胃肠炎邪气侵入阳明,都会出现下利清谷,都适合使用四逆汤。四逆汤大辛大热,纯热证的阳明病禁忌之,但是邪气陷入三阴导致的下利清谷,即使仍然有阳明热证亦为四逆汤的适应症。总而言之吧,只要有消化不良性腹泻的病证,都是四逆汤的适应症。
 
【原文】
  若胃中虚冷不能食者,饮水则哕。

【学习理解】
这句话的意思最简单,就是说,病人吃饭会呕吐,那么喝水也会呕吐。之所以会呕吐,是因为“胃中虚冷”,即脾胃虚寒,也就是胃肠道粘膜被破坏了。张仲景为什么要不惜笔墨写这么一句呢,因为有很多人包括医生未必明白,以为病人吃饭会呕吐,可能喝水能接受吧。张仲景告诉大家,喝水也不好,最好是什么也不要吃,让胃肠道好好休息休息,才能有利于疾病早些恢复健康。
 
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