医案十四
赵某某，女，40岁，于1984年4月3日初诊。初患病时，因头面四肢肿，恶寒发热，服西药治疗周余，未见疗效而用中药治疗三周仍未见效，病日加重而来就诊。察颜面苍白，舌质淡胖，苔薄白而滑润，面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，胸闷气短，腰冷痛痠重，四肢不温，畏寒神疲，溺清白而少，口渴不欲饮，脉沉细无力。
您将如何诊治？
医案解析时间到：
本案为吕大用医案
【辨证】此乃真阳衰极、土不制水所致。
【论治】真武汤。药用：附子25克，白术25克，茯苓25克，白芍20克，干姜20克，肉桂7.5克。
水煎300毫升，100毫升日3次服。
上药连服3剂，浮肿消退大半，查其舌体渐小，四肢微温，溺量增多，脉虽沉较前有力。此乃虚焰渐退，正气渐复之佳象。
按上方去附子、肉桂，加干姜15克，连服6剂而愈。
【按语】肾主水，为胃之关。肾气从阳则开，从阴则阖。阳过盛则关门大开，水直下而为消；阴过盛则关门常阖，水不通而为肿。盖火能生土，土能制水，故温阳化气，实乃治阴水浮肿之要法。本案病久不愈，又见畏寒神疲，四肢不温，舌胖苔滑，脉沉无力等阴盛阳衰，土不制水之象，故治以真武汤益火回阳，化气行水。
条文名家注解
清·柯琴《伤寒来苏集》
为有水气，是立真武汤本意。小便不利是病根。腹痛下利，四肢沉重疼痛，皆水气为患，因小便不利所致。然小便不利，实由坎中之无阳。坎中火用不宣，故肾家水体失职，是下焦虚寒，不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，因立此汤。末句语意，直接有水气来。后三项是真武加减证，不是主证。若虽有水气而不属少阴，不得以真武主之也。
真武，主北方水也。坎为水，而一阳居其中，柔中之刚，故名真武。是阳根于阴，静为动本之义。盖水体本静，动而不息者，火之用也。火失其位，则水逆行。君附子之辛温，以奠阴中之阳；佐芍药之酸寒，以收炎上之用；茯苓淡渗，以正润下之体；白术甘苦，以制水邪之溢。阴平阳秘，少阴之枢机有主，开阖得宜，小便自利，腹痛下利自止矣。生姜者，用以散四肢之水气，与肤中之浮热也。
咳者，是水气射肺所致。加五味子之酸温，佐芍药以收肾中水气；细辛之辛温，佐生姜以散肺中水气。小便自利而下利者，胃中无阳。则腹痛不属相火，四肢困于脾湿，故去芍药之酸寒，加干姜之辛热，即茯苓之甘平亦去之。此为温中之剂，而非利水之剂矣。呕者是水气在中，故中焦不治。四肢不利者，不涉少阴，由于太阴湿化不宣也。与水气射肺不同，法不须附子之温肾，倍加生姜以散邪。此和中之剂，而非下焦之药矣。
附子、芍药、茯苓、白术，皆真武所重。若去一，即非真武汤。
清·黄元御《伤寒悬解》
二三日不已，以至四五日，寒水泛滥，土湿木郁，风木贼土，是以腹痛。土湿而木不能泄，故小便不利。湿流关节，淫注四肢，故沉重疼痛。寒水侮土，故自下利。凡此诸证，为土病不能制水，有水气停瘀故也。其人或肺气冲逆而为咳，或木能疏泄而小便利，或土湿木郁而小便不利，或胃气上逆而作呕者，皆缘水气之阻格。真武汤，苓、术，泻水而燥土，生姜止呕而降浊，附子温癸水之寒，芍药清乙木之风也。
若咳者，加五味半升，细辛、干姜各一两。五味、干姜、细辛，敛肺降逆，所以止咳，若小便利者，去茯苓。茯苓利水之剂，故去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。利缘脾旧之败，去芍药之泻脾，加干姜以温中，若呕者，去附子，加生姜足前成半斤。生姜降胃逆而止呕吐也。
清·曹颖甫《伤寒发微》
肾脏下接膀胱，原属一身沟渠，而昼夜输泄其小便。然必血分充足，阳热无损，水道乃行。若阴寒在下，沟渠为之不通，譬之冬令池沼，虽不遇坚冰，潦水不降，水道犹为壅塞，故少阴阴寒之证，二三日至四五日，寒水泛滥，并入太阴而成寒湿。腹与四肢为太阴部分，寒湿入腹则腹痛。湿与水不同，水则倾泄，湿则粘滞，小便所以不利也。寒湿停蓄腹部，中阳不达于四肢，故四肢沉重。寒湿凝冱阻其血络，因而疼痛，故真武汤方用芍药以定痛，茯苓、生姜、术、附以散寒而行水，此固少阴病水气在里之治法也。惟疼痛下「自下利」三字，直可据后文「或下利」三字而断为衍文。「其人或咳」下，为本方加减治法。咳者加五味、姜、辛，所以蠲饮。小便利者去茯苓，不欲其利水太过。下利去芍药加干姜，欲其温脾，不欲其苦泄。呕者去附子加生姜，以水在中脘，不在下焦，故但发中脘之阳，而不欲其温肾。此又少阴病水气外泄之治法也。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条是论述少阴病阳虚水泛的证治。
太阳篇的第82条也是真武汤证，是发太阳之汗伤了少阴之阳所致。太阳和少阴为表里，如果足少阴肾的阳虚寒盛，一般会是四逆汤证，或者是附子汤证，或者是白通汤证，就看它的寒邪程度的大小。如果不但有寒，而且还有停水，突出的症状还有小便不利和四肢沉重，就是有水邪的特点，这时候应该祛寒、扶阳、利水，应该用真武汤治疗，其他的方子就不合适了。
少阴病，两三日不已，至四五日，出现了腹痛、自下利，是阳虚寒证。小便不利，四肢沉重疼痛，小便不利是少阴阳虚不能气化津液。水的代谢不利变成一个致病的因素，就出现了四肢沉重疼痛。我们讲附子汤的时候，说附子汤能治少阴病的骨节疼痛，浑身疼痛，但是没有沉重的症状，可见少阴阳虚有寒，也可以出现营卫凝涩不通的疼痛。真武汤证不但四肢疼痛，还以沉重为主，沉重在前边，和附子汤的骨节疼痛是有区别的。
为什么沉重？水气泛滥，四肢疼痛，肩背酸凝疼痛，这些都是可以出现的。主水者，肾也。肾气、肾阳不能主水，水邪浩浩荡荡，随着三焦泛滥成灾，就变成了水病，所以就有水寒在上焦的渴，或者在中焦的呕，或者在下焦的下利，也可能出现周身性的水肿。真武汤主之，只有真武汤能复少阴的肾阳，能够利小便，能够祛寒与利水。
真武汤原来叫玄武汤，因为避玄字之讳就改作真字。方中附子补肾阳，配生姜散阴寒。茯苓和芍药都有利小便的作用。白术健脾以治水。茯苓、白术、附子、生姜，这四味药都是燥烈之药，加上芍药不但助疏泄以利水，还有养阴的作用，使燥烈之药不至于伤阴，成为一个有制之师，既治疗水邪，而又防伤人阴气。下面的加减之法是针对或然证的，其人或咳，或小便利，或下利，不再细讲了。
赵某某，女，40岁，于1984年4月3日初诊。初患病时，因头面四肢肿，恶寒发热，服西药治疗周余，未见疗效而用中药治疗三周仍未见效，病日加重而来就诊。察颜面苍白，舌质淡胖，苔薄白而滑润，面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，胸闷气短，腰冷痛痠重，四肢不温，畏寒神疲，溺清白而少，口渴不欲饮，脉沉细无力。
您将如何诊治？
医案解析时间到：
本案为吕大用医案
【辨证】此乃真阳衰极、土不制水所致。
【论治】真武汤。药用：附子25克，白术25克，茯苓25克，白芍20克，干姜20克，肉桂7.5克。
水煎300毫升，100毫升日3次服。
上药连服3剂，浮肿消退大半，查其舌体渐小，四肢微温，溺量增多，脉虽沉较前有力。此乃虚焰渐退，正气渐复之佳象。
按上方去附子、肉桂，加干姜15克，连服6剂而愈。
【按语】肾主水，为胃之关。肾气从阳则开，从阴则阖。阳过盛则关门大开，水直下而为消；阴过盛则关门常阖，水不通而为肿。盖火能生土，土能制水，故温阳化气，实乃治阴水浮肿之要法。本案病久不愈，又见畏寒神疲，四肢不温，舌胖苔滑，脉沉无力等阴盛阳衰，土不制水之象，故治以真武汤益火回阳，化气行水。
条文名家注解
清·柯琴《伤寒来苏集》
为有水气，是立真武汤本意。小便不利是病根。腹痛下利，四肢沉重疼痛，皆水气为患，因小便不利所致。然小便不利，实由坎中之无阳。坎中火用不宣，故肾家水体失职，是下焦虚寒，不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，因立此汤。末句语意，直接有水气来。后三项是真武加减证，不是主证。若虽有水气而不属少阴，不得以真武主之也。
真武，主北方水也。坎为水，而一阳居其中，柔中之刚，故名真武。是阳根于阴，静为动本之义。盖水体本静，动而不息者，火之用也。火失其位，则水逆行。君附子之辛温，以奠阴中之阳；佐芍药之酸寒，以收炎上之用；茯苓淡渗，以正润下之体；白术甘苦，以制水邪之溢。阴平阳秘，少阴之枢机有主，开阖得宜，小便自利，腹痛下利自止矣。生姜者，用以散四肢之水气，与肤中之浮热也。
咳者，是水气射肺所致。加五味子之酸温，佐芍药以收肾中水气；细辛之辛温，佐生姜以散肺中水气。小便自利而下利者，胃中无阳。则腹痛不属相火，四肢困于脾湿，故去芍药之酸寒，加干姜之辛热，即茯苓之甘平亦去之。此为温中之剂，而非利水之剂矣。呕者是水气在中，故中焦不治。四肢不利者，不涉少阴，由于太阴湿化不宣也。与水气射肺不同，法不须附子之温肾，倍加生姜以散邪。此和中之剂，而非下焦之药矣。
附子、芍药、茯苓、白术，皆真武所重。若去一，即非真武汤。
清·黄元御《伤寒悬解》
二三日不已，以至四五日，寒水泛滥，土湿木郁，风木贼土，是以腹痛。土湿而木不能泄，故小便不利。湿流关节，淫注四肢，故沉重疼痛。寒水侮土，故自下利。凡此诸证，为土病不能制水，有水气停瘀故也。其人或肺气冲逆而为咳，或木能疏泄而小便利，或土湿木郁而小便不利，或胃气上逆而作呕者，皆缘水气之阻格。真武汤，苓、术，泻水而燥土，生姜止呕而降浊，附子温癸水之寒，芍药清乙木之风也。
若咳者，加五味半升，细辛、干姜各一两。五味、干姜、细辛，敛肺降逆，所以止咳，若小便利者，去茯苓。茯苓利水之剂，故去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。利缘脾旧之败，去芍药之泻脾，加干姜以温中，若呕者，去附子，加生姜足前成半斤。生姜降胃逆而止呕吐也。
清·曹颖甫《伤寒发微》
肾脏下接膀胱，原属一身沟渠，而昼夜输泄其小便。然必血分充足，阳热无损，水道乃行。若阴寒在下，沟渠为之不通，譬之冬令池沼，虽不遇坚冰，潦水不降，水道犹为壅塞，故少阴阴寒之证，二三日至四五日，寒水泛滥，并入太阴而成寒湿。腹与四肢为太阴部分，寒湿入腹则腹痛。湿与水不同，水则倾泄，湿则粘滞，小便所以不利也。寒湿停蓄腹部，中阳不达于四肢，故四肢沉重。寒湿凝冱阻其血络，因而疼痛，故真武汤方用芍药以定痛，茯苓、生姜、术、附以散寒而行水，此固少阴病水气在里之治法也。惟疼痛下「自下利」三字，直可据后文「或下利」三字而断为衍文。「其人或咳」下，为本方加减治法。咳者加五味、姜、辛，所以蠲饮。小便利者去茯苓，不欲其利水太过。下利去芍药加干姜，欲其温脾，不欲其苦泄。呕者去附子加生姜，以水在中脘，不在下焦，故但发中脘之阳，而不欲其温肾。此又少阴病水气外泄之治法也。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条是论述少阴病阳虚水泛的证治。
太阳篇的第82条也是真武汤证，是发太阳之汗伤了少阴之阳所致。太阳和少阴为表里，如果足少阴肾的阳虚寒盛，一般会是四逆汤证，或者是附子汤证，或者是白通汤证，就看它的寒邪程度的大小。如果不但有寒，而且还有停水，突出的症状还有小便不利和四肢沉重，就是有水邪的特点，这时候应该祛寒、扶阳、利水，应该用真武汤治疗，其他的方子就不合适了。
少阴病，两三日不已，至四五日，出现了腹痛、自下利，是阳虚寒证。小便不利，四肢沉重疼痛，小便不利是少阴阳虚不能气化津液。水的代谢不利变成一个致病的因素，就出现了四肢沉重疼痛。我们讲附子汤的时候，说附子汤能治少阴病的骨节疼痛，浑身疼痛，但是没有沉重的症状，可见少阴阳虚有寒，也可以出现营卫凝涩不通的疼痛。真武汤证不但四肢疼痛，还以沉重为主，沉重在前边，和附子汤的骨节疼痛是有区别的。
为什么沉重？水气泛滥，四肢疼痛，肩背酸凝疼痛，这些都是可以出现的。主水者，肾也。肾气、肾阳不能主水，水邪浩浩荡荡，随着三焦泛滥成灾，就变成了水病，所以就有水寒在上焦的渴，或者在中焦的呕，或者在下焦的下利，也可能出现周身性的水肿。真武汤主之，只有真武汤能复少阴的肾阳，能够利小便，能够祛寒与利水。
真武汤原来叫玄武汤，因为避玄字之讳就改作真字。方中附子补肾阳，配生姜散阴寒。茯苓和芍药都有利小便的作用。白术健脾以治水。茯苓、白术、附子、生姜，这四味药都是燥烈之药，加上芍药不但助疏泄以利水，还有养阴的作用，使燥烈之药不至于伤阴，成为一个有制之师，既治疗水邪，而又防伤人阴气。下面的加减之法是针对或然证的，其人或咳，或小便利，或下利，不再细讲了。
