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医理探讨 桂枝汤的逻辑

卫造

惊鸿一瞥
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2024/01/28
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杭州
01、太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。
太阳之为病:“太阳”代指人体体表病位,“之为病”指人体体表这个病位的成病。中医在人体生理上有表里之分,辨证上也是首辨表里,何为表里?表里的本质是病位,它是按照循环系统供血方向来分的。由现代生理学可知,胸腹腔之内的心肺肝胃脾胰大小肠肾膀胱等脏腑器官和胸膜腹膜之外的躯壳在物理空间上是隔开的,它们在组织上并不相连,脏腑器官只是由韧带固定在脊椎上。脏腑和躯壳的血液循环在物理空间上也是隔开的,也就是说躯壳和脏腑器官的供血在循环末端是相互独立的。另外人体的代谢废物(邪气)在躯壳主要通过汗腺排出去,在胸腹腔内主要通过大小便排出去。故在躯壳即为表,在胸腹腔以内即为里,表里是如实观照的结果,非可为而为之。
脉浮:桡动脉从肌肉组织中上浮到表层的过程。桡动脉下方肌肉组织厚实,血管丰富,其上方皮肤组织薄,血管稀疏。当体表充血时,桡动脉下方肌肉组织因血管充血而体积膨胀的明显,桡动脉上方皮肤因充血而体积膨胀的不明显,从而使桡动脉管被下方膨胀的肌肉组织顶到表层,这就是脉浮的过程。
头项强痛:头项指头骨以外的头皮和肌肉组织,不包括头骨内以内的脑。强痛指僵硬不能活动,一动就痛的难过。
恶寒:讨厌寒凉。

02、太阳病。发热汗出。恶风脉缓者。名为中风。
13、太阳病。头痛。发热。汗出。恶风。桂枝汤主之。

太阳病:以太阳指代病位,太阳病指人的躯壳这个病位的病。
发热汗出:发热指代谢功能亢盛而导致体温升高,汗出指有汗排出。
恶风:讨厌风吹到自己。
脉缓:指脉跳动的频率稍微缓慢而平和,在60次/分钟左右。
名为中风:名为指以XX为名,这里指以“中风”这个名字为名。
头痛:由于气血趋表(在躯壳这个表位出现了“异物、邪气”,如病毒、细菌、汗腺功能障碍等等,生命就会加大对体表的供血,提供更多的营养和免疫支持,以排除这些异物、邪气,这个过程叫排异,即所谓祛邪)导致头部充血而引起头痛。
桂枝汤主之:主指主治,即桂枝汤主治这个太阳病。

12、太阳中风。阳浮而阴弱。阳浮者。热自发。阴弱者。汗自出。啬啬恶寒。淅淅恶风。翕翕发热。鼻鸣干呕者。桂枝汤主之。
太阳中风:指人的躯壳这个表病位出现的发热汗出,恶风脉缓的症状(见条文02)。
阳浮而阴弱:阳指阳气,这里指代谢功能。浮指向外在表(代谢功能在体表加强)。阴指形质,这里指津液(这里指组织液,是营养、免疫、氧气、无机盐等的交换之地,即所谓营卫之类)。弱指不足。整句说的是:代谢功能在表位上加强的同时兼有津液不足。
阳浮者,热自发:代谢功能在躯壳上加强,是因为“热自发”。热即高代谢,这里指体温。这表明:这个体温是身体为了保护自己主动产生的。
阴弱者,汗自出:津液不足,是因为“汗自出”。出汗可以调节体温和排出病理物质,这表明:通过出汗祛邪外出,这个出汗也是身体为了保护自己主动产生的。
啬啬恶寒:肌体害怕寒凉而收缩的样子。
淅淅恶风:淅指风雨声,这里指肌体害怕风吹的样子。
翕翕发热:翕指鸟的翅膀一张一合,这里指体温时高时低。是人体体温调节中枢调节的结果。因为有汗出,汗液蒸发带走热量,体温就会下降,没汗出身体无法通过蒸发汗液降温,体温又会上升,这种体温一会上升一会下降的现象,就像鸟的翅膀一张一合一样。
鼻鸣:鼻黏膜充血导致呼吸气道变形,而产生的呼吸说话不通利的声音。这就是感冒时很重的鼻音。
干呕:对素有胃虚之人,由于气血趋表抗邪导致胃肠气血不足而引起的胃功能障碍。

症状之间的逻辑关系:
桂枝汤的症状:脉浮,头项强痛,恶寒,发热,汗出,恶风,脉缓,鼻鸣,干呕
脉浮即桡动脉从肌肉组织中上浮到表层,说明循环系统向表(躯壳)供血加强,脉缓即脉势柔软脉率缓慢,每分钟60几次,这说明桡动脉脉管中的血液不够充实。由脉象可知,虽然循环系统加强对表位的供血,但是血液供给在输出量和输出频率上不足。
发热是代谢功能亢盛而导致体温升高,恶寒是讨厌寒凉。身体体温已经升高,但体感还是讨厌寒凉,希望多加衣被,说明身体自身不愿意散失体温,还需要再进一步提高体温。
身体为何要提高体温呢?由现代医学可知,当有外部治病微生物(中医称邪气)入侵人体时,生命的免疫系统(其为中医所谓正气的一部分,正气即生命的自愈能力,是生命能的一部分)要通过提高体温来激活更多的免疫细胞抗御邪气。
而抗御邪气的过程就是将外来入侵的治病微生物杀灭排出体外(中医所谓祛邪)的过程。将邪气排出体外是有通路的,向表可以通过汗腺,微循环末梢等,向里可以通过大便或者小便等。
发热同时恶寒,表明身体需要进一步提高体温,而在排异通路中,只有通过汗腺排异才需要提高体温,提高体温是排汗必备的四个条件之一,四个条件为:1.汗腺功能正常,2.要有足够的体温,3.汗的通路畅通,4.汗的来源足够。
有汗出说明汗腺能正常分泌汗液,故汗腺功能正常条件满足。脉浮,头项强痛,鼻鸣都是人体向躯壳加大供血的结果,为气血出表抗邪提供津液,故汗腺的通路通畅。
恶寒/恶风都说明人体本能的不愿意散失体温,发烧还不愿意散失体温,只能说明人体的体温还未达到出汗排邪所需要的温度条件。
翕翕发热说明发热是时高时低的。为何会时高时低呢?因为有自汗出!出汗可以调节体温,还可以排出病理物质。当有汗出时体温会下降,当无汗出时体温又会上升,这是人体的体温调节机制。体温时高时低说明身体出汗是一段时间有一段时间没有,这就印证了阴弱和脉缓,当津液不足时,就无法保持一直有汗出。汗从哪里来?汗来自组织液,组织液来自血液(汗血同源),血液来自胃肠吸收的物质充养。时有时无、阴弱脉缓都说明汗的来源不足。

找到障碍点:
只要保持一直有微似汗出,经过一段时间持续不断地把异物从汗腺排出体外就可以痊愈。那么什么情况下可以保持一直微似有汗?就是要达到出汗的四个条件。
第一个条件:“汗自出”说明汗腺能正常分泌汗液,功能正常,故不存在汗腺功能障碍的点。
第二个条件:要保持体温不让体温散失,而“恶寒/恶风”说明人体还是感受到了体温的散失,故存在体温散失的障碍点
第三个条件:要更加快速向表提供津液,脉缓说明循环效率低,故存在循环效率低的障碍点。
第四个条件:干呕说明胃肠功能不足,故存在胃肠功能不足的障碍。
另外,身体需要大量的津液用来出汗排异,应多摄入能产生津液的食物,少摄入加重肠胃负担的食物。
排除障碍点:
针对第二个条件:要排除此障碍,就要保持体温不散失,可以通过多加厚棉被、避风来实现。
针对第二个条件:要排除此障碍,就要加速血液向体表的供应,增强循环系统效率(速度和数量),可以通过桂枝、芍药、生姜来实现。
针对第三个条件:要排除此障碍,就要加强肠胃功能,增强胃肠蠕动。可以通过生姜、大枣来实现。
另外,在饮食方面就要注意,摄入不加重肠胃负担同时能够提供更多津液的食物,比如热稀粥等。

方药:桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣(还有温覆和热稀粥)
桂枝:作用-温通经脉。温通经脉就是加速血液循环,让血液流的更快。经脉这里主要指的就是血脉、循环系统。其发汗解肌,助阳化气的功能都建立在桂枝能加速循环的基础上。血液循环加快,单位时间内带来的供养物质以及物质承载的能量和信息就多,从而提高了循环系统的效率。发汗解肌(发汗为本来无汗服药后出汗,解肌为解除肌表邪气)都需要提高津液供给,循环效率提高就可以满足发汗解肌对津液的需求。助阳化气(阳为能,气为功能,助阳指基础代谢的能力提高;化气指人体的功能恢复或增强,如口苦厌食、大便秘结、健忘失忆、嗜睡失眠、过敏反应等等)是有物质基础的,桂枝提高循环系统效率,就能提高全身的物质供给,有了足够的物质供给,基础代谢和功能提高是自然的事。
芍药:作用-缓急敛阴。缓急是舒缓放松血管的紧张状态(本质是放松血管壁的平滑肌,注意不是扩张血管);敛阴是收敛容纳更多的血液,阴这里指血液。合在一起就是舒缓血管,让血管中收纳更多的血液,相当于增加血管的容量(即所谓养血)。增加了收纳的容量就可以容纳更多的津液用以排汗(津液的蓄水池,汗津血同源)。芍药还有柔肝止痛、平抑肝阳的作用。这些作用都建立在其缓急的基础上,缓急的本质是其作用于中枢神经系统,能放松全身的平滑肌。肝不柔、身痛都是因为痉挛所致;痛为不通,不通是因为紧张收缩而导致通路出现窄,折,弯等,造成营养供应障碍,供应不足则神经失养,从而产生的痛感。如果不是因紧张而导致的痛,芍药就无法解除。消化系统皆由平滑肌构成(人体内脏,除心脏外多由平滑肌构成),过用芍药,平滑肌放松过度可导致泻泄拉肚子。
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生姜:作用-解表散寒,温中止呕。生姜的特性是温,味感辛辣。温就是提高身体的代谢水平。代谢加快了,身体外周组织功能得到加强,自然可以解表。代谢加快了,产生的热量就多,故可以散寒。汤药喝下首先入胃,胃的代谢水平首先提高(凡辛辣之品,涂膜在皮肤上,就可以感受到其红热的特性,红热就是局部代谢功能提高的结果),功能强健了,不向下走的溜食水饮就会往下走(此即所谓散水饮),这就达到了止呕的目的。因此生姜的功能都是建立在温的基础上的。生姜的温会直接提高人体的代谢水平,直观感受:冷的时候喝碗姜汤试试。
A3中药详解/大枣:作用-补中益气,养血安神。大枣能促进胃肠蠕动并化生津液。补中就是其能促进中焦胃肠蠕动(生大枣不具备)而生津液。益气、养血、安神都基于大枣促运动生津液的功能。为何能养血?因为血是由肠胃吸收的津液物质来充养的(营养物质经消化系统吸收通过肝门静脉而入肝,经过肝的净和化之后进入大循环入心入肺形成动脉血)。大枣本身营养成分高,有很高的糖份能量(人体三大物质代谢:蛋白质、脂肪和糖,而糖主要用来提供能量),它能为身体阳气和功能的提高提供物质基础,故益气。功能低落的(即所谓阴性的)失眠、头昏、健忘等神不安到症状多是因为大脑缺血缺氧造成的,大枣通过益气,养血可以改善大脑缺血的状况,故能安神。因此大枣在这里的作用主要就是促进中焦胃肠蠕动而生津液。
甘草:作用-补脾益气,止咳祛痰,缓急定痛,调和药性。甘草作用于末梢神经,能缓和镇定,解除平滑肌的痉挛,故能定痛。止咳祛痰是因其作用于中枢镇咳神经,能促进咽喉和支气管的分泌而祛痰。补脾益气是因其本身味甜,能提供身体代谢的物质基础。另外它有拮抗的作用,这是其能调和药性的原因。这里甘草主要起调和药性的作用,让药效发挥的不要那么猛烈(桂枝汤取微似有汗)。
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热稀粥:作用-补充津液。”热“强调温度。如果是冷的,下到胃里,需要消耗胃的热量把它的温度提升到体温的高度,会使胃的工作温度降低,胃无法工作在最佳温度,胃功能必然降低。因此要用”热“稀粥。特别对于经常感到胃寒的人尤为重要。用稀粥一方面是增加水的摄入(津液以水为基),另外稀粥往往是粥里最容易消化且精华的部分。容易消化意味着身体为消化食物所花的代价就低,没负担;精华部分则对生成津液最有利。
 
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