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《伤寒论》治利法则初探-----陈瑞春

2004101024

惊鸿一瞥
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2010/03/17
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《伤寒论》治利法则初探-----陈瑞春
    《伤寒论》中的下利,系一种证名,有的则指泄泻而言。前者为下利脓血之肠?,后者即完谷不化的下利。其内容较为广泛,在病机、证候和治疗方面,辨析明确,法度谨严,具有指导临床的重要意义。
  论中有关下利的原文,约有40余条,综观其发病因素,一是表邪未解,兼挟里热的表里同病;二是热邪内迫肠道的暴注下迫;三是寒热并存,脾胃同病;四是脾肾阳虚,寒湿内盛;五是下焦虚寒,滑脱不禁;六是决渎失职,清浊不分等。凡此种种下利,皆有证可凭。究其治法,一般可概括下列几点:
一、解表法
   《伤寒论》说:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”此寒邪郁于肌表,不从汗解,下走大肠,水谷不别而形成下利,属表里同病,用葛根汤治下利初起伴有表证者,以解表和里为主。至于里虚外证未除之下利,则属桂枝人参汤证,亦即理中汤加桂枝以温里达表,因其侧重点为里虚,与单纯解表止利含意迥别。
二、清热法
   热利六经归属不一,病机表里各殊,热除则利自止,但治法必有分寸。    
胃肠热利
   《伤寒论》谓:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉  促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”此条虽  是说明太阳病误下后的两种机转,但立足点仍在于辨析邪热内陷  的协热下利,其所下之物必然秽臭或纯利清水,肛门灼痛,腹痛  里急,发热,口渴,脉数,舌绛等。取葛根升清透邪外出,芩、  连荡涤里热,或加木香,大黄顺气导滞以因势利导。必须指出,  葛根芩连汤与葛根汤均非专治下利之方,一清里热,一解表寒,不能混淆应用。    
胆胃热利    
   《伤寒论》说:“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。”  太少合病,当有发热恶寒头痛,胸胁苦满等症,其关键在于下利,里甚于表,少阳胆火肆逆,移热于胃肠,因而出现泄泻下利。黄芩汤作为治利之主方,以治腹痛里急,下利赤白以及口苦,苔黄等胆火偏炽之证,自较合拍。朱丹溪用本方治热利腹痛,更名为黄芩芍药汤;张洁古在原方中加木香、槟榔、大黄、黄连、当归、肉桂、名芍药汤,治赤白利效尤显。
 (三)肝热下利
 《伤寒论》说:“热利下重者,白头翁汤主之。”“下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。”本证系由厥阴肝经湿热下迫,灼伤血分,故下利脓血,里急后重,所谓“下利欲饮水”,是突出了热利的主症,而与厥阴虚寒下利相鉴别。白头翁汤为治热利的专方,能清肝经湿热,行瘀止痛,其中黄连、黄柏、秦皮苦以坚阴,寒以泻火,可使中下二焦邪去身安。
三、通下法
 根据“六腑以通为用”的原则,通下腑实,亦可达止利之目的,即“通因通用”之意。论中曾有这类内容的阐述,如“下利谵语,有燥屎也,宜小承气汤”。此下利内有燥屎,而形成“热结旁流”,所下粪便,必为清水,气味则臭秽难闻,症见谵语,揭示已有胃实之征,并伴有腹胀痛,潮热,舌苔黄燥,小便短赤,脉沉实滑数等里实热症状,故取小承气汤通利之剂,使燥屎去,谵语止,下利自瘥。还有下法与和法合用者,如“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”。验之临床,实即少阳兼阳明里实的下利,大柴胡汤能疏泄半表半里之邪热,又可消痞散结以止利。
四、和里法
 脾胃升降失职,或肝脾不和,以及寒热错杂,均宜轻剂和里,如半夏、生姜、甘草三泻心汤,对脾胃同病,痞利并见,常可出入化裁,以半夏泻心汤为基本方,用治湿热下利,均获卓效。
 此外,四逆散条文中亦列有“泄利下重”之证,此应以肝郁乘脾的病机来理解,肝失条达,影响及脾,四逆散可宣畅气机,疏肝理脾。亦有乌梅主治久利者,如无脏气虚则不适用。
五、分利法
   水谷不别、清浊不分的下利,宜用分消止利法。《伤寒论》说:“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之。”霍乱必见呕吐下利,病势暴急,浊邪因于表里,实即属急性胃肠炎范畴,用五苓散温化通阳,分利清浊,小便利,大便自实,为治疗泄泻常法之一。
六、温阳法
   本法即温中散寒,系针对脾胃阳虚之下利而设,亦有不治脾而治肾者,须具体掌握运用。  (一)脾虚下利
 《伤寒论》说:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”太阴属脾,脾虚则寒湿内停,脾寒则运化失司,故腹满而吐,食不下。若寒湿偏盛,下注为利,须用理中汤温阳健脾而下利自止。
肾虚下利
 肾阳素有虚寒者,一见下利必为清谷,澄彻清冷,肢厥,脉微,或兼见反发热,烦躁,干呕等虚阳浮越之证。《伤寒论》说:“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。”“少阴病,下利,白通汤主之。”以及“……下利厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。”三者方药虽有差异,但同属少阴虚寒下利,故治法均以温补脾肾,固敛浮阳为急务。笔者体会,此证多因盛夏酷暑,恣食生冷,而暴利滑脱,出现少阴阳虚欲脱之象,应先投黑锡丹救急,继以四逆汤加人参温肾暖脾,则阳回利止。“伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚,理中者理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。”这里既然用理中汤不已,又无阳虚滑脱之症,可知病乃属脾阳虚水渍于下,故云“利在下焦”。所下之脓血,色多暗淡,无腥臭,泻时多滑脱不禁,无里急后重及肛门灼热等实热证,方可用涩以固脱。若脾虚及肾之滑泄,见肢厥、脉微、肾阳虚衰者,宜于涩法中可加附子,或上法再合理中丸同用以温补脾肾,俾照顾全面。
 
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