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原创首发 老马说中医—临床实战带教

苍穹jiff

执业中医师,中药师。深耕传统医学多年,资深中医大咖。常年致力于传承中医药道法,弘扬中医药文化
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2008/10/20
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中医,有哲学属性,也有文化属性。
但最核心的,是医学属性。
医学的本质,是治病救人,是在临床中实实在在的解决问题,这才是中医真正的价值,也是我们学习中医的初心。
在此专栏中,老马会用临床上一个个鲜活生动的案例,和大家一起,畅游在中医的海洋,领略她深邃的内涵和迷人的魅力。
 
鼻炎(上实下虚,少阴肾失封藏案)

患者,男,2019年4月7日晚就诊。
主诉鼻炎。
连续5年都在春季发病一个多月,发病时不停打喷嚏,流鼻涕,流眼泪。
来诊时阵发性流清涕,流涕时鼻塞。
不流涕时如常人。
问:后脑勺、两侧太阳穴、巅顶部、前额处疼否?答:无。
有痰否?答:有痰。
嘴里感觉咸否?答:有点咸。
到此,问诊完毕,晚上时间不便,脉象没有切。
舌象如下:(因论坛技术原因,暂时上传不了,后期调试好后,再补)

遂处方:
制附子9g(先煎1小时), 黑豆100g ,生龙牡各30g(打碎,同附子先煎),川牛膝9g,北五味子6g,木通6g,猪苓6g,泽泻6g,生丹皮6g,白茯苓6g,生山茱萸15g,熟地15g,砂仁6g(捣碎,后下),肉桂3g(后下)
2剂
次晨询问,回比昨晚好很多,流涕大减。
2剂服完,再随访,已瘥。
后用八味肾气丸加牛膝,五味子,车前子,做丸剂收尾巩固。

:本案首先要提一点,过敏性鼻炎、鼻窦炎、筛窦炎等等,这些病名本身,不是临证时关注的重点,也不是疾病的本源,其实没有参考意义,临证时不必拘泥,思维要放在疾病的根源上。
那么以本案为例,根源在哪?
临床中一些鼻子的问题,可能会用桂枝汤、小青龙汤解决掉,那么为什么可以用不同的方剂来治疗所谓的同一种病?
同病异治,关键不在于同病,而是在病的差异上,这才是治疗的根源。
比如,用桂枝汤治鼻炎,是因为桂枝汤调和了营卫,扭转了表虚,也就是说这个患者属于体表不密实,营卫不和,那么可以用桂枝汤解决。至于所谓的过敏性鼻炎,只是在身体的一个大循环内出现的附加的小问题,大循环一旦调好了,小循环也只是跟着正常了而已。
再如,小青龙汤怎么治好了鼻炎?
是它化开了肺内的寒饮,同时宣发肺气来治好了鼻炎。
本案是八味肾气丸的简单加减,为什么这么用?
这是根据患者临床表现的舌象,症状,来确定是什么问题,然后根据问题确立治法,再根据确立治法来选择方药。
问诊开始问了头面的问题:太阳、少阳、阳明、厥阴,患者无问题,就是单纯的打喷嚏,流清鼻涕。
舌头的问题,舌红少苔,舌头两腰的位置略往内凹陷,这属于肾精不足,所以看到后立即问他口咸不咸,是否有痰。
这种痰是肾水收压不住,往上泛的清白痰,而口咸对应的是肾水不能收藏。
所以这个病,对应他身体生理病理就是肾水不能收藏,下焦不封藏的问题。
那么对应的处方治疗重点就围绕着:往下收敛,封藏肾。
处方里不单有肾气丸,还加了黑豆、生龙骨、生牡蛎、牛膝、五味子、木通、砂仁。关于药物剂量的配比权重也是有原因的,首先龙骨、牡蛎:
1.可以收敛人体的水火之气,使之下趋,加强收敛封藏的作用。
2.制约附子的药性,附子大辛大热,通行十二经,如何使其安于下焦,就需要龙骨牡蛎、牛膝之类的牵引,不使它上窜。

黑豆大量作用有二:
1.封藏。举个例子,古代冬季喂马时,为了使其次年毛发亮泽,就在饲料中加入黑豆以加强封藏的作用。
2.制约。同龙牡共同制约附子的药性,而且可以封藏肾水(镇)。
这是加强版的肾气丸,即:加强其阴中求阳的作用,原方阴中求阳用的是山茱萸、熟地,但对于这个病人来说,还不够,因为熟地用多了会滋腻,而黑豆不仅补肾水,而且解肾毒,同时可以封藏。

五味子酸收,主往下收;

砂仁气味芳香,有着醒脾、增加运化的作用,便于熟地、山茱萸药性的运转,同时起到引火归源的作用,某些方面和肉桂同功;

木通,从字面理解,它有四通八达的作用,而传统药性上只认为木通是作用于下焦,清利湿热的,其实不然。一般组方用药强调君、臣、佐、使,这个“使”就起到沟通、传导、承上启下的作用,这里用木通就可以让整个方子通达、传导的通畅。

另外有一点,为什么下面的问题,表现为鼻子不通、流泪?
内经有载:上实下虚,泣涕俱出。
如果不理解这句话,治疗仅局限于宣通上焦,宣肺气温化水饮之类的,虽能取效于一时,却无法除根。
这例要分享的是,治病不要局限于古今病名,时刻保持清醒客观的来诊病。
通过客观地搜集四诊资料,来发现问题,找到根源,再渐次确立治法、方药。
如果某一环节出了问题,那么治疗效果就会打问号,或效或不效。
如果这整个过程一气呵成,流畅贯通,那么患者也会好的比较快。
 
  本案首先要提一点,过敏性鼻炎、鼻窦炎、筛窦炎等等,这些病名本身,不是临证时关注的重点,也不是疾病的本源,其实没有参考意义,临证时不必拘泥,思维要放在疾病的根源上。
  西医的病种诊断(鼻窦炎 还是 过敏性鼻炎)对中医证型的判断有较为明确的提示作用。
  鼻窦炎对应中医的“鼻渊”,以胆移热于脑的湿热证为主;过敏性鼻炎对应中医的“鼻轨”,以脾肾虚寒证为主。
  过敏性鼻炎,症状在鼻肺,病机在脾胃,病根在肝肾。

黑豆大量作用有二:
1.封藏。举个例子,古代冬季喂马时,为了使其次年毛发亮泽,就在饲料中加入黑豆以加强封藏的作用。
2.制约。同龙牡共同制约附子的药性,而且可以封藏肾水(镇)。
这是加强版的肾气丸,即:加强其阴中求阳的作用,原方阴中求阳用的是山茱萸、熟地,但对于这个病人来说,还不够,因为熟地用多了会滋腻,而黑豆不仅补肾水,而且解肾毒,同时可以封藏。
  黑豆补肾藏精,熟食整豆(深加工最好,比如煮熟后醋泡)而且要适量才有这样的功效,黑豆中优质蛋白等营养元素是难以溶解到汤剂中的,黑豆煮水主要起“活血,利湿,祛风,解毒”的作用。
  黑豆如何补肾,可以参考古人的用法:
  《肘后方》治消渴:乌豆置牛胆中阴干百日,吞之。
  《普济方》[救活丸]治肾虚消渴难治者:天花粉、大黑豆(炒)。上等分为末,面糊丸,如梧桐子大,黑豆百粒(煎)汤下。
  《本草汇言》:"黑大豆,解百毒,下热气之药也。……又去风,利水,散热,故风痹瘫痪方中用之,黄痘水肿方中用之,烦渴热结方中用之。又煮熟食之则利肠,炒熟食之则闭气,水浸、生捣食之解毒,敷之肉上散痈肿。但性利而质坚滑,多食令人腹胀而利下矣,故孙真人曰,少食醒脾,多食损脾也。"
 
  
  《金匮要略》中主治“虚劳诸不足,风气百疾”的[薯蓣丸],更是把黑豆“扶正固本”和“祛邪解毒”两个方面的功效都发挥到了极致。
  [薯蓣丸]不直接用黑豆,而是用黑豆的深加工炮制品〈大豆黄卷〉。《本草便读》:豆卷,即黑豆浸水中生芽者也,其性味功用,与黑豆大同。然其浸水生芽,则有生发之气,故亦能解表。至于宣风解毒,乃豆之本性,能舒筋者,亦因水湿所困耳。

  在“祛邪解毒”方面,〈大豆黄卷〉除了黑豆本身具备的“活血,利水,祛风,解毒”的功效之外,又增加了解表的作用,更适合祛“风气百疾”。
  在“扶正固本”方面,〈大豆黄卷〉健脾补肾的养正功效比没有深加工炮制过的黑豆大大增强了,更适合养“虚劳诸不足”。

  黑豆发芽之后:
  1、消除了豆类的胀气因子(低聚糖),避免了“性利而质坚滑,多食令人腹胀而利下”之弊;
  2、发芽过程中B族维生素含量增加,有利于饮食消化和能量代谢、促进神经系统的修复,健脾益肾的功效增强了;
  3、植酸等“抗营养因子”大部分被分解,并生成多种新的营养素及营养素分解物(如游离氨基酸、大豆异黄酮、伽马氨基丁酸等),增加了大豆的营养和消化吸收利用率,提升了大豆“养五脏”的功效。

大豆发芽后营养价值更高-1.jpg

大豆发芽后营养价值更高-2.jpg

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  《金匮要略》中主治“虚劳诸不足,风气百疾”的[薯蓣丸],更是把黑豆“扶正固本”和“祛邪解毒”两个方面的功效都发挥到了极致。
  [薯蓣丸]不直接用黑豆,而是用黑豆的深加工炮制品〈大豆黄卷〉。《本草便读》:豆卷,即黑豆浸水中生芽者也,其性味功用,与黑豆大同。然其浸水生芽,则有生发之气,故亦能解表。至于宣风解毒,乃豆之本性,能舒筋者,亦因水湿所困耳。

  在“祛邪解毒”方面,〈大豆黄卷〉除了黑豆本身具备的“活血,利水,祛风,解毒”的功效之外,又增加了解表的作用,更适合祛“风气百疾”。
  在“扶正固本”方面,〈大豆黄卷〉健脾补肾的养正功效比没有深加工炮制过的黑豆大大增强了,更适合养“虚劳诸不足”。

  黑豆发芽之后:
  1、消除了豆类的胀气因子(低聚糖),避免了“性利而质坚滑,多食令人腹胀而利下”之弊;
  2、发芽过程中B族维生素含量增加,有利于饮食消化和能量代谢、促进神经系统的修复,健脾益肾的功效增强了;
  3、植酸等“抗营养因子”大部分被分解,并生成多种新的营养素及营养素分解物(如游离氨基酸、大豆异黄酮、伽马氨基丁酸等),增加了大豆的营养和消化吸收利用率,提升了大豆“养五脏”的功效。

  
本草书很多,但是不一定就是真实的。
大豆黄卷,临床上我也经常用,功效和黑豆完全不是一回事儿。
 
本草书很多,但是不一定就是真实的。
大豆黄卷,临床上我也经常用,功效和黑豆完全不是一回事儿。
  谢谢老师分享临床实践经验,学习了。
  现在临床上使用〈大豆黄卷〉一般是煎汤服用,但 [薯蓣丸] 中此药要磨粉全服。
  从营养学研究看〈大豆黄卷〉的营养价值有提升,养正作用应该好过直接食用黑豆。
  据高校教材新世纪版《中药学》的记述,〈大豆黄卷〉祛风解表、利湿解署的祛邪功效强于黑豆:
  本品系采用大豆浸水湿润发芽,晒干而成。性味甘、淡,平;归脾、胃经。功效解表祛暑,清热利湿。适用于暑湿、湿温初起,湿热内蕴所致发热汗少,恶寒身重,胸闷苔腻等症。用量10~15g。
  我觉得〈大豆黄卷〉的新发嫩芽虽走脾、胃二经,但其黑豆残瓣如果末而食之还是能入肾经的。
 
最后编辑:
  谢谢老师分享临床实践经验,学习了。
  现在临床上使用〈大豆黄卷〉一般是煎汤服用,但 [薯蓣丸] 中此药要磨粉全服。
  从营养学研究看〈大豆黄卷〉的营养价值有提升,养正作用应该好过直接食用黑豆。
  据高校教材新世纪版《中药学》的记述,〈大豆黄卷〉祛风解表、利湿解署的祛邪功效强于黑豆:

  我觉得〈大豆黄卷〉的新发嫩芽虽走脾、胃二经,但其黑豆残瓣如果末而食之还是能入肾经的。


大豆黄卷的临床功效,可以用四个字概括:推陈出新
 
  西医的病种诊断(鼻窦炎 还是 过敏性鼻炎)对中医证型的判断有较为明确的提示作用。
  鼻窦炎对应中医的“鼻渊”,以胆移热于脑的湿热证为主;过敏性鼻炎对应中医的“鼻轨”,以脾肾虚寒证为主。
  过敏性鼻炎,症状在鼻肺,病机在脾胃,病根在肝肾。


  黑豆补肾藏精,熟食整豆(深加工最好,比如煮熟后醋泡)而且要适量才有这样的功效,黑豆中优质蛋白等营养元素是难以溶解到汤剂中的,黑豆煮水主要起“活血,利湿,祛风,解毒”的作用。
  黑豆如何补肾,可以参考古人的用法:
  《肘后方》治消渴:乌豆置牛胆中阴干百日,吞之。
  《普济方》[救活丸]治肾虚消渴难治者:天花粉、大黑豆(炒)。上等分为末,面糊丸,如梧桐子大,黑豆百粒(煎)汤下。
  《本草汇言》:"黑大豆,解百毒,下热气之药也。……又去风,利水,散热,故风痹瘫痪方中用之,黄痘水肿方中用之,烦渴热结方中用之。又煮熟食之则利肠,炒熟食之则闭气,水浸、生捣食之解毒,敷之肉上散痈肿。但性利而质坚滑,多食令人腹胀而利下矣,故孙真人曰,少食醒脾,多食损脾也。"
鼻渊,鼻轨等与现代医学的对应以及和中医病因病机的对应,是比较机械的,会限制自己临床思维的灵活性和全局观。
咱们临床处理问题,有很多时候,疾病这家伙他不会总按套路出牌。
与疾交战,他也不会站着不动让你去揍。
用固定的方法去套方处理问题,往往是有时有效,多数时候是效果不好的。
 
鼻渊,鼻轨等与现代医学的对应以及和中医病因病机的对应,是比较机械的,会限制自己临床思维的灵活性和全局观。
咱们临床处理问题,有很多时候,疾病这家伙他不会总按套路出牌。
与疾交战,他也不会站着不动让你去揍。
用固定的方法去套方处理问题,往往是有时有效,多数时候是效果不好的。
  是的,只能起一个常见证型提示的作用,不能统统套用,还是要个体辩证。
 
本草书很多,但是不一定就是真实的。
大豆黄卷,临床上我也经常用,功效和黑豆完全不是一回事儿。
大豆黄卷的临床功效,可以用四个字概括:推陈出新
  
  据老版的《中药学》教材上记载,〈大豆黄卷〉商品药材有两种不同的炮制方法,一种是清水浸泡发芽后弄干,另一种则是用麻黄煎汤浸豆发芽而成豆卷,这种豆卷辛温发表能力较强, 可代替麻黄使用,后世有「过桥麻黄」之说 。

  老版《中药学》教材:
   清代《冷庐医话》说:「吴人畏服重药,马元仪预用麻黄浸豆发檗,凡遇应用麻黄者,方书大黄豆卷,俾病家无所疑惧。」这说明当时江南一带病家畏惧麻黄,医者为了不使病家有所疑惧,遂用麻黄煎汤浸豆发芽而成豆卷,当须要用麻黄表时,即以此豆卷代替。当时医者又因江西豆豉系用麻黄蒸制,就将豆鼓与豆卷并用,以代替麻黄的发表作用,于是后世有「过桥麻黄」之说,嗣后即发展成为以麻黄等汁浸制豆鼓的用法。

  《吴医汇讲》:
  《本草》载其性曰,治湿痹筋挛膝痛,五脏不足,益气宣胃,破妇人恶血,除胃中积热,消水气胀满。
  即《金匮》虚劳门薯蓣丸于气血并补方中佐之后之着方解者,有宣发肾气之论,亦未谓其发表也
  近来误作表药者,其故何欤?盖因吾吴人喜服轻方,而昔之治病,俱于医家取药,有云马元仪预用麻黄汤浸豆发?,凡遇应用麻黄者,方开豆卷,俾病家无所疑惧,渠得药投中病,曲以两全,此心亦良苦矣。
  后医不明细底,竟认豆卷与豆豉同类,公然影射作为表剂,但肆中豆卷岂亦有麻黄汤浸发者乎?即以格致之理论之,豆得水而发?,或能些微宣湿,亦不能力通表药也。若用二、三钱之豆卷,即可表汗,世人以此为蔬菜者,每食盈簋,何不汗至亡阳耶?

   张寿颐:
  豆黄卷,孟诜谓破妇人恶血,濒湖除胃中积热,消水病胀满,则此药之性情效用,盖与豆豉大同小异,本不在发表解肌之例,但今之江浙市中,则亦以麻黄汤浸过,发汗又确有证验,是因制法之变迁,而药物性情,今非昔比矣。用药分量,随其人体质,酌量轻重,亦如豆豉之例。
 
我真诚希望您不是一匹“老马”,而是充满睿智,充满活力的年轻的大国医!希望您永远健康长寿,为更多的病人解除病痛!致敬!
 
我真诚希望您不是一匹“老马”,而是充满睿智,充满活力的年轻的大国医!希望您永远健康长寿,为更多的病人解除病痛!致敬!
谢谢朋友祝福!
常交流
 
后背痒(太阳不解案)

时间:2019年5月5日
主诉:患者打球出汗后,经常骑车外行,近一月后背痒甚。
治疗:双手两边后溪穴下针,片刻后背发热,微汗出,痒退。
嘱咐:避风,和一些忌口。完毕。

:本案和此人的习惯有关,打球出汗后,体表腠理疏松,因此易受风邪。
为何选择后溪?
首先肺主皮毛,后背皮肤痒,也是皮毛的问题,属于广义的太阳表证。
如果没有附加的别的问题,用轻解法疏散邪气,之后再固表即可。
还要嘱咐患者注意习惯的改变,不要汗后受风等。
其实原理如桂枝二麻黄一汤,桂枝麻黄各半汤,对于一些风疹、荨麻疹也可以从这个角度入手。
为何取后溪穴?
后溪属手太阳小肠经,也是太阳经的问题。
“后溪督脉内眦颈”,后溪通督脉,为八脉交会穴,可以通过调动督脉的阳气来解表邪。
后溪穴即便不用针,用指按,力道如能透进去,一会儿后背就会有明显的发热感。
 
偏头痛(少阳头痛案)

时间:2019年9月1日
主诉:患者,女,右侧偏头痛月余。
来诊时,右侧太阳穴贴着药贴,接诊时患者口中有异味,知其早晚口中必苦。

处方:右腿,阳陵泉,一针,正常进针(平补平泻/泻法)。
同时,冲两袋白云山小柴胡颗粒,温服。
出针后,右侧偏头痛消失。
嘱咐:小柴胡颗粒内服3天,完毕。
当晚随访,痛已止。

按:右侧头痛,近太阳穴处一般为少阳的问题。
为何独取阳陵泉穴?
首先,阳陵泉归属足少阳胆经,属五腧穴中的合穴,“荥俞治外经,合治内府”(灵枢·邪气脏腑病形)。
在《素问·奇病论》中记:有病口苦,取阳陵泉。
口苦者病名为何?何以得之?
岐伯曰:病名曰胆瘅。夫肝者中之将也,取决于胆,咽为之使。
而《灵枢·四时气》篇中记载:邪在腑,取之合······。
善呕,呕有苦,长太息,心中惮惮恐人将捕之,邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆。
取三里以下胃气逆,则刺少阳血络以闭胆逆,却调其虚实以去其邪。
冲服小柴胡颗粒,是因为小柴胡汤是解决少阳问题的起手式。
 
个人认为小柴胡汤走右少阳上部有点勉为其难。
欲知此事须躬行,结合临床使用下就知道了
 
  
  “荥输治外经,合治内府”
  阳陵泉是“胆腑”的下合穴,又是八会穴中的“ 筋会 ”,所以阳陵泉治疗胆囊疾病、肢体痿痹的效果好。
  偏头痛属于少阳经证,临床上常取太冲、足临泣、外关及头部胆经诸穴,发作时要以远端穴为主,而且均用针刺泻法。
  
 
  
  “荥输治外经,合治内府”
  阳陵泉是“胆腑”的下合穴,又是八会穴中的“ 筋会 ”,所以阳陵泉治疗胆囊疾病、肢体痿痹的效果好。
  偏头痛属于少阳经证,临床上常取太冲、足临泣、外关及头部胆经诸穴,发作时要以远端穴为主,而且均用针刺泻法。
  
一,临床上取穴要在掌握具体病因病机的基础上,灵活变通,不必拘泥

二,不以病名为依据套用某穴治疗某病

三,补泻手法因人、因地、因时而异

四,针灸术从本质上讲,属于四连拨千斤的搬运术,临床上不是所有人,所有情况都可以用,都适合用
 
偏头痛(少阳头痛案)

时间:2019年9月1日
主诉:患者,女,右侧偏头痛月余。
来诊时,右侧太阳穴贴着药贴,接诊时患者口中有异味,知其早晚口中必苦。

处方:右腿,阳陵泉,一针,正常进针(平补平泻/泻法)。
同时,冲两袋白云山小柴胡颗粒,温服。
出针后,右侧偏头痛消失。
嘱咐:小柴胡颗粒内服3天,完毕。
当晚随访,痛已止。

按:右侧头痛,近太阳穴处一般为少阳的问题。
为何独取阳陵泉穴?
首先,阳陵泉归属足少阳胆经,属五腧穴中的合穴,“荥俞治外经,合治内府”(灵枢·邪气脏腑病形)。
在《素问·奇病论》中记:有病口苦,取阳陵泉。
口苦者病名为何?何以得之?
岐伯曰:病名曰胆瘅。夫肝者中之将也,取决于胆,咽为之使。
而《灵枢·四时气》篇中记载:邪在腑,取之合······。
善呕,呕有苦,长太息,心中惮惮恐人将捕之,邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆。
取三里以下胃气逆,则刺少阳血络以闭胆逆,却调其虚实以去其邪。
冲服小柴胡颗粒,是因为小柴胡汤是解决少阳问题的起手式。
一,临床上取穴要在掌握具体病因病机的基础上,灵活变通,不必拘泥
二,不以病名为依据套用某穴治疗某病
三,补泻手法因人、因地、因时而异
四,针灸术从本质上讲,属于四连拨千斤的搬运术,临床上不是所有人,所有情况都可以用,都适合用
  
  老师此病案以“偏头痛(少阳头痛)”为名,患者主诉的主要症状也为“右侧偏头痛月余”,且“右侧太阳穴贴着药贴”。
  患者就诊时有口气,提示胆胃有湿热,热蒸胆汁上溢会导致口苦,有病口苦,确实可针胆经下合穴阳陵泉泻胆热,以治内腑。

  但医者需首先解决病人最痛苦最突出的症状,急则治其标,或者标本兼顾,所以就缓解偏头痛而言,宜取肝、胆、三焦的荥输穴为主,用泻法行气、活血、散热,以治外经之证。
  偏头痛的病根在于肝郁血虚,肝血不能上荣头目,脑髓失养。所以急痛症状缓解之后,再转方变法,疏肝、健脾、养血,以巩固疗效、预防复发。
 
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