新冠重症及转阴后后遗症治疗一例医案分析(上)
大家好！先祝大家端午节快乐，咱们下面就开始本次讲座。
这次讲座的医案呢，是我本人的一次新冠重症以及后遗症的医治经历。就好像比赛一样，以前作为医生都是场外观看和指导，这次是我本人亲自下场进行了一次比赛，以前是治疗别的病人，这次病人就是我自己。这种身临其境的生了次病的感受，而且是这么严重的一次疾病的整个的经历和治疗的过程，和场外看别人生病、给别人治病就完全不一样了，特别是对这种中医病机的认识，就有了一种身临其境的感受，体会和收获都特别的深刻。现在呢，也借由这个机会和大家分享。因为这次疾病的中医病机呢，临床上很常见，病程发展也很快，有的时候确实是很危急的。如果在那个时刻没有做出正确的治疗选择的的话，可能今天就不会有机会再和大家进行这次讨论了，说是死里逃生都不为过，对我个人来说是一次很特别的经历。
由于这次讲座涉及的内容比较多，所以我们会分成两次讲座来给大家讲解。
下边咱们就把整个患病和前期治疗的过程再梳理一遍，看看到底是哪里出了问题，才使疾病没有在一开始得到阻断，以至于不断加重到危及生命的程度。
上面就是疾病从起病到加重情况的一个总结。实际上这次疾病能够发展到最后危急的阶段，就是由于我一开始治疗的时候，防守失误造成的，造成这个失误的原因呢，就是对疾病病机的脉象和症状认识有盲点，所以才导致了前期的治疗一直没有防守到位，致使疾病不断发展成为重症。时间从1月27日开始一直到2月5日发展得非常快，也就是一个星期，十天左右，就到了危重症的地步，确实很惊险。咱们很多医生在思考作业中，都对不同阶段的症状和治疗处方进行了分析，也提到了自己的看法，我觉得这个部分非常的好，也感谢大家认真的参与。每一次医案分析，大家都认真的参与和学习，就一定都会有所收获。
1月27日开始起病，就是微微咳嗽，有一点恶寒，有点头痛，有发烧，当时国外这段时间，是新冠OMICRON(奥密克荣)发病率很高的一个阶段，我从2019年新冠流行开始，看了很多的各阶段的新冠病人，处理的都是高烧，咳嗽什么的，经过治疗，患者都能很快好转。这一次，快要到咱们中国的春节了，我们本来准备休息几天的，结果我就生病了，开始发烧，出现了轻微的恶寒，轻微的头痛，但是脉象上确实没有紧脉。思考作业给出的具体的脉表，就是给大家呈现的当时的情况。如果不会摸脉的话，看到这些症状，因为我们之前在新冠刚开始流行的那个阶段，也跟大家推荐过用“麻黄升麻汤”加减来进行治疗，一直以来，这个药方的治疗效果都非常的好。那出现如脉表记载的这样的脉象，患者没有紧脉，从道理上来说呢，我不应该选用麻黄升麻汤来进行治疗的，疾病的起手治疗其实非常重要，那这次我为什么选了麻黄升麻汤呢？这就是一次过于草率的选择。因为咱们这个群，都是很重视脉诊的，从原则上讲，如果没摸到紧脉，是不应该使用麻黄方的，一直以来的学习中，我都在给大家做这样的强调。但是这次作为我本人生病，反而选择了用麻黄方，这是为什么呢？我其实是做了一个舍脉从证的判断，因为有一个“沉脉”出现，如果脉诊里摸到“沉、细、弦、滑、数”这样的一个脉象，这个时候，如果有紧脉在，根据我的经验，医生是很难摸得清楚的。整体脉象很沉，在这种时候紧脉的判断特别的不容易。因为我自体有感觉到非常轻度的恶寒，又有发热，所以综合这些情况呢，我怀疑我因为生病手感减弱，紧脉有而没有摸出来，在治疗的时候就从证了。就是说，发热恶寒，依从这个症状来选择了麻黄升麻汤加减这个处方。这个也是我一直给大家推荐的，从新冠流行初期一直到后来都很有效的一张药方。用了这个药方治疗以后呢，体温是低热，但是出现了嗓子剧痛，不能吞咽，咳嗽很多，吐出很多白粘痰这样的一些症状。
出现这些症状以后，下一个处方的变化也是根据这个症状来出的。吐涎痰，如果在外感时吐出很多涎痰，大家看，这时候我的用药依据假设，都是疾病有一个伤寒存在的情况下来考虑的，然后里头有弦脉，症状上有涎痰，这就判断是外寒内饮。所以马上就转方了，转成小青龙加石膏汤，为什么加石膏呢？因为脉很滑数，说明还是有热的。这个处方用下去以后呢，还可以，体温没有超过38℃，在低烧徘徊，这个处方用了几天以后呢，咳喘增加了。到了1月31号的时候，体温又逐渐上到38.5℃。这个时候我就考虑到什么呢？就是“太阳病发汗，汗出发热又不退”，这不就是真武汤证吗？加上我在生病前确实因故比较劳累，连续几天晚上几乎没有休息，所以我就没有再接着做发汗治疗了，就用了少阴的方子进行了一个防守性治疗。这样治疗以后呢，体温真的是从38℃一下子就降到了37.4℃，就觉得这个防守性的治疗还是有效的。但是吃了几次以后，体温又回升到了39℃，治疗结果就说明这样的治疗是不对的了。这个时候，已经反复烧了好几天，咳喘也日益加重，我就开始越发认真对待了。仔细摸脉，脉象里还是没有紧脉，那我不能再一直这样“从证”下去了，而且虽然有发烧，但是没有恶寒的症状了。于是我就再回去分析了一下情况，毕竟脉还是沉的，脉沉，病在里，而且肝脉是弱的，这是有厥阴病基础在，又有滑数脉。脉滑数还有发烧，热度还很高，这应该是有阳明病的基础。在这个阶段，给大家的思考题作业材料里，我没有给大家写出这个部分，为什么呢？就是为了看看大家的思考。我在这个部分给大家的材料里，隐掉了那个时候我的两个关于阳明病的治疗。现在讲座回放病情的时候，我把它给大家补进来。就是：这个时候我用了真武汤，体温又升到39℃的时候，我的治疗用了“乌梅丸合调胃承气汤”，就是“厥阴和阳明”合病的一个治疗。我认为还是有阳明病，已经到了阳明腑证的阶段。这个合方用下去以后呢，体温确实一下子就从39℃降到了37.6℃，治疗效果看似让病情好转了。这个合方用到2月2日时出现了什么变化呢？出现了水泻。体温虽然下降了，但是出现水泻，也就是咱们中医说的“漏底了”。那这个症状一出来，这样的治疗显然就不能继续了。这个时候我就把调胃承气汤撤掉了。这也就是大家会看到，给出的病情材料中，在2月3日的治疗中，出现了一个很奇怪的治疗，就是从服用真武汤变成只服用乌梅丸。从逻辑上分析，就觉的中间缺了点什么，其实就是缺了上面我给大家补上的这个部分：我中间进行了这个操作：在1月31日到2月1日，用了乌梅丸合调胃承气汤来治疗，用了两天，体温是下来了，但是出现了水泻，所以2月3日时直接把调胃承气汤去了。我就只防守在乌梅丸上，但是只用乌梅丸治疗，体温又上来了，又到了38.6℃。
到目前为止，这个病还是没有控制住，2月4日，体温还是高，我这个时候就开始想，怎么做下一步的治疗呢？我选择了用“桑菊饮”加减来进行治疗。这就是为什么讲座前，请大家看《温病条辩》的契机。《温病条辩》这本书，我从使用传统脉诊指导来研读应用《伤寒论》以后，就很轻视它。因为我以前详细看过《温病条辩》，我认为它并没有超出《伤寒论》的地方，应该只是对《伤寒论》的一个补充。它的治疗思路和方法不如《伤寒论》的方法。但当时，我病到那个阶段，作为病人本身，我在治疗的当下，其实在做出选择使用桑菊饮加减的时候，就说明我对《伤寒论》的处方能不能控制我的病程发展产生了动摇，这是我动摇的开始。实际上呢，在处理疾病时，就怕这个。这其实等于打战的时候临阵换将一样，正在打仗呢，我把主要上场的将帅都换下来了。就是说，在这个时候，我动摇了一下。实际上，后世的温病和伤寒一直存在一个争执。我之前的观点是认为“万病不离六经”，伤寒已经概括了所有的疾病，《温病条辨》并没有超出的地方，这是我以前的认识。而这时候，在疾病拿不下来的时候呢。就是当我用了从伤寒的角度开出的处方进行治疗以后，并没有截断病情反而持续加重，我就对这个信仰产生了动摇，就决定尝试一下温病的处方，选用了桑菊饮加减。用下去以后，血氧饱和度确实一下子就提上来了，从92，91恢复到98，99，可是烧也上去了，体温从38度几，一下子升到39度几。也就是说，主要的症状没有控制住，反而越发加重了。
这个时候就到了2月5日了，病情持续加重，还要想办法治疗呀，我又合了一个方子，因为我分析主要还是阳明病。我在2月5号时，在桑菊饮乌梅丸合方中，又加了白虎汤进来，白虎汤的用量是:
生石膏60g 知母18g 炙甘草6g 大米15g 党参9g
用了以后,体温还是在波动，在38.6℃到39℃之间徘徊，并没有明显的起效果。体温还是没控制住，整天都在39℃以上了，这个时候病就很重了，血氧也下来了，间歇到了83，84，大部分徘徊在86，呼吸非常困难。在夏医生的建议下，就选择去医院做检查，当然更希望能开出氧气瓶的处方来帮助呼吸。(我们这边，氧气瓶处方必须经由医生处方才能获得，自己没有办法私人购买)。那在医院里的检查结果大家也看到了，X光显示，肺已经是弥漫型感染，就是通常说的白肺。这个白蛋白也打掉了，只剩下20多，正常值是30-36。然后尿里有濳血，肝脏功能也有异常了。也就是说，五脏都受到了影响。可是从我个人的症状表现来说，发了那么高的烧，也没有说觉的很热，就是头痛，还不是很严重，食欲也没有很差，也没有说渴得不得了想喝水，只是有点口渴，舌头稍微干一点。大家看，实际临床中，并不是每个病人都会照着教科书那样去生病的。就这次我本人亲身生病来说，除了发烧和呼吸困难，没有明显的症状。这个才是难的，就是没有一个突出的症状可以支持病机诊断的判断。
病情发展到这个阶段，真的是很危急。大家的讨论里也都各自分析了到这个程度该怎么办？显然目前用的治疗招数都不管用。那因为我们这边的医院爆满，经过一系列检查以后，医生看我除了呼吸窘迫以外，精神还挺好，也没有做进一步的处理，输了一瓶生理盐水和一瓶葡萄糖以后，又发了两颗退烧药泰诺，就让我回家了。所以那时候我就趁着西药退烧药起效的那几个小时，体温被暂时压下来，脑子短暂清晰，仔细思考了一下：
·我在整个生病的过程一直到重病，自始至终都没有紧脉。那就应该断定，太阳病肯定是没有的，如果真有太阳病的话，经过之前的治疗，应该早就截断了，它肯定不是太阳病；
·如果是少阴病的话，真武汤也用过了，病情没有得到阻断；
·如果是厥阴病的话，乌梅丸用过了。这么高的热，蒸蒸发热，这应该是很典型的阳明病，这个从症状上来这么诊断应该是没有问题的。
·那我为什么不考虑少阳病呢？因为这个脉是典型的阴弦脉。我非常肯定它不是少阳病。
从我的这个分析，大家可以看到，六经辨证的优势就很明显了，它不复杂，疾病的六个阶段，如果能够对每个阶段都很熟悉的话，统观整个病程来进行系统的分析，去逐一排查，到底是哪个点漏了？还是有机会找到突破口的。大家看我的分析，它不是太阳病，然后否决了少阴病，厥阴病，少阳病，也不是太阴病，太阴病没有那么高的热；阳明病的腑证，我用过治疗了，但是用了以后有效，可是出现了腹泻。那就剩下阳明病的经证了，我虽然在2月5日的治疗时用了白虎加人参汤，但是我是在合方里用的，没有什么效果。这个时候呢，脉象还是滑数得厉害，我考虑我也有稍微出现了口渴舌干的情况，于是最后我还是判断，这是一个白虎汤证，应该还是以阳明经证为主，所以呢，在2月6日晚上开始，我就选择服用了白虎加人参汤来进行治疗。
当时我又再次重新温读了《伤寒论》条文，请大家看下面的幻灯片我给大家的总结：
以前我认识白虎汤的脉证。就是这个:
·那从证上来说，白虎汤证的第168、169、170条都有提到：
第168条：伤寒病，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者。
那在这个证方面，我的症状是
Ø微渴，也不是喝很多水；
Ø舌上干是有的，只是微干；
Ø烦，这个症状没有；
Ø但欲饮水数升者，没有。
所以症状不是很典型。
·那第169条呢？
Ø伤寒无大热。我这是有大热；
Ø口燥渴，心烦，微微恶寒者，就是强调一个“渴”字，我也不符合。
·第170条，伤寒脉浮，发热无汗其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。
大家看，白虎加人参汤，它以“渴”作为一个主证，可是当时我这个症状不明显，我是以发热、气喘作为主证的，这种蒸蒸发热，就是阳明病的潮热，潮热的意思一般是有时发热。早期阶段的时候，我的发热类型确实是有阶段性的发热严重，后期的话就是稽留热，那如果我们以发热作为主证的话，一般是会选择承气汤来进行治疗的，也没有提到是白虎汤证。
其实我当时在选择白虎加人参汤来进行治疗的时候，是从整个分析与推理得出的结论。当然除了这个以外，也有我以前的临床经验。我二十多年前在医院工作的时候，那时并没有学过脉诊，碰到外感高热不退的病人，我都是用白虎汤治疗起效的，这样的高热，基本都是三阳病。那这次太阳病，用过了，不效；少阳病，不是。阳明病的话，实际上“脉沉”是在里的，应该用承气汤，但是之前已经用过了，可是出现了腹泻。所以这个时候就不能再用了。那唯一还没有重点使用的就是阳明经证的方子了。白虎加人参汤或者白虎汤，我在1月25日刚开始起病的时候就喝过了，但是效果不明显，可是呢，有个现象，就是病情没有加重。
上面呢，就是我在决定再次启用白虎加人参汤前，选择它进行治疗的一个思考过程。在那个危急的时刻，最后我断定：之所以会产生这样的一个主要的病情变化，应该是有阳明经证未解，漏掉了这个点，治疗失误，才导致病情迅速加重的。那我看大家的作业中的处方呢，有的医生的治疗是很好的，有往这个方面考虑到。但是现在的情况是，我之前已经用过乌梅丸加白虎汤了，没有起效，这时候就像我当时一样，开始变，还是没效，没招了。实际上，在这种情况下，还是需要客观分析，到底哪个地方是一个主要的节点呢？那我当时经过这样的分析，我认为这个病机肯定不止一个病机了，有没有厥阴病？应该是也有的；有没有太阳病？这时候有的医生在思考题模拟治疗的时候，还是选用了麻黄方，认为是表没解。实际上我也这么认为和治疗过了，但是是误治，我这一次应该从起病开始，就一直都没有太阳病的。那在前期的实际治疗中，太阳病的药方我也用了，太阳病完全可以排除。少阳病，肯定不是，那只剩下阳明病了。阳明病的腑证我也用过了，最终就剩下阳明经证了。我虽然用过一次但是没有明显的效果，疾病也没有变很差。所以我就再次选择用了白虎加人参汤。
白虎加人参汤，很多医生在自己的思考作业里都用到了，但是如果用出去以后，没效的话，该怎么办呢？像这种情况，一边是用下去的药方都不起效，一边是疾病迅速加重，大家一定就会开始慌了，因为该用的招都用了，有的医生就像我一样，一种选择就是看来伤寒确实不行，又回到温病去了，去找别的方子试一试。考虑可能是热入心包，选安宫牛黄丸、紫雪丹等来进行治疗。那作为我个人的处理的话，当时觉得分析以后，应该是阳明经证是最主要的病机，我于是把所有的别的处方都先暂时去掉了，我只选用了白虎加人参汤。那是怎么用的呢？剂量也是非常的关键的一点。白虎加人参汤的剂量，后世考古学家认为，汉代的一两相当于现在的15克。
但是当时我没有按照这个剂量来使用，我的用量是：
生石膏60g 知母18g 炙甘草是6g 大米15g 党参9g
是这个剂量，那怎么服用呢？这个就是关键了，就是一次喝半剂进去。那我开始这样服用以后呢，体温就没有继续升高了。从这个反应来看，是有效了。然后隔一小时以后，我再服用半剂，这时候呢，体温退得不明显。于是就加大剂量，就是一次的服用剂量为一剂药量，也就是说，一个小时一次的服药量是生石膏60克，知母18克，炙甘草6克，大米15克，党参9克煮出来的药汤。那这么服用了以后呢，效果就出来了，就是体温不再往上升，开始降了。有这样的效果以后，我开始持续这个剂量服用，一天24小时，我每个小时喝一次药，每次是上面给出的药方一剂的药量。当时因为高烧和之前的血氧饱和度过低导致的气喘无法入睡，整个人就很累，夏医生就比较辛苦，24小时上好闹钟，每个小时到点就给我喝一次药，那经过这样的治疗，体温
·从2月6日晚上的40℃以上，到2月7日早上回落到了37.3℃，这是生病以来这么多天首次降到接近正常的体温。那我就知道我的判断这回是正确了。
·2月6日中午，体温回升到38.5℃，晚上回落到37.8℃。
·2月8日，体温就没有超过38℃。
·2月9日，体温最高就是37.2℃。
·2月10日，只是在下午5:30的时候出现过一次37.4℃。
·2月11日以后，体温就完全恢复正常，从此再也没有发烧。那对我个人这次疾病来说，最危险的时刻就过去了，疾病开始往好的方向发展。
听到这里，大家看，是什么方子起到了力挽狂澜的作用呢？就是白虎加人参汤。但是这个白虎加人参汤，如果按照我们的常规剂量来使用的话，效果是出不来的，所以这个时候，我们除了正确的选方以外，剂量和服药方法就显得尤为重要了。我在疾病一开始就用了这个方子，可是因为剂量不够，加上其他误治，导致无法控制病情。
在很多医生的思考作业中，都开了白虎加人参汤或竹叶石膏汤，其实方向和思路都对了，但是一般的剂量都是给生石膏30克，然后重一点的有生石膏60克，最大量的开到生石膏100克，这是一副药的剂量，当然还有配合其他的药。那这次作为这个病重的情况，我统计了一下，在2月7日一天，我一共吃了十剂药，也就是说，生石膏的量是一天服用了660克；2月8日，生石膏服用了780克；2月9日生石膏是600克。所以我在疾病最重的时候，这一天的剂量，就相当于大家开具的处方的十倍以上的量。事后来看呢，按照我当时疾病的危重程度，在认准了的情况下，如果没有按照这个剂量来服药的话，病情也是无法挽回的。比如说如果按照咱们有的医生给了生石膏60克在一剂药的处方里，已经算很好了，患者分三次服用，也不会有明显效果。可能体温会从39℃以上降到38点几度，然后又上去，反反复复，这时候，你就会怀疑，药方是不是开错了。在当时，我一看经过初步的治疗确定方向正确以后，就没有手软了，我就照着这个剂量来给药。就是如果是按照汉朝的剂量，生石膏一剂药用量是240克，知母是90克的剂量来说呢，我也是它的三倍，一天按照这个剂量来给药。那常规是一剂药一天分三次服完，但是我的服药方法，因为毕竟生石膏的剂量太大了，所以我没有按照常规服药方法来服用，而是选择每个小时喝一次。这样给药的依据是：这个阳明热到底给多大的药量来进行治疗，是完全可以从体温变化上来体现出来的。比如说我一小时吃一次，看看体温的变化，如果吃了以后体温变化不大，或者就是没撼动，体温从38℃吃完了药以后一个小时再测量，还在38℃，那我就可以很放心的按照这个剂量继续服用了；如果喝了这个剂量的药以后一个小时再测体温，降到37℃，那就说明剂量可以了，不用再加了。这样一来，通过体温的变化，来调节药方的剂量和服用方法，就很一目了然。
下面给出的幻灯片，是《伤寒论》里记载的桂枝汤的服药方法：
桂枝汤的服用方法，一包药也是分三次吃。服药需喝粥以助药力，然后要温覆让患者澈澈微汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出，停后服不必进，若不汗更服依前法，又不汗后服，小卒其间半日许令一服尽。病重者一日一夜服。周时观之，服一剂尽，病症犹在者更作服。大家看，其实我是照着桂枝汤的这个服药方法来给药的，通过对于体温变化的观测来控制药量和间隔。如果用药以后，体温降的不明显，那就说明我可以加大剂量或者是缩短时间。如果起效了，我可以减少剂量，延长服药时间。所以从2月6日晚上开始一直到2月10日，这几天对疾病的发展来说，是很关键的四天。我就是从开始一个小时服用一次，一次一剂药的药量。后来体温降下来以后，就延长到一个半小时一喝，还是一次一剂药的药量。之后呢再逐渐减少剂量。那为什么后来还在一直接着服用呢？因为虽然体温正常了，可是脉象没有改变，说明体内的阳明热还是很大。
那经过这么一个治疗过程呢，大家就可以明晰这个病，它的主要病机已经揭示出来了：整个起病实际上就是阳明经证，对人体产生了一个主要的威胁。那为什么一开始的治疗没有截断病情？就是因为一开始使用了麻黄剂。大家再看一下上面的幻灯片：
第219条，“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发汗”，发汗就是用了麻黄剂，发汗则谵语，就是会加重患者的发热，才会出现谵语。那用下法呢？病情是“经证”但是下得早，则额上生汗，手足逆冷。那我当时治疗过程中，就是先用了调胃承气汤，虽然没有出现“额上生汗，下手足逆冷”的症状，但是出现了水泻。所以下法是用早了。这两条误治全中了。所以说，在疾病治疗起手的时候就错了，当时如果没有按照经验去治疗，而是严格照着没有紧脉，不用麻黄剂的原则走，不用麻黄升麻汤的话，就不会出现后面的这些误治。
那总结来看呢，我这次治疗整个的防守失误在哪里呢？就是当时还是对于白虎汤、白虎加人参汤的病机的脉和证我是不清晰的。如果我在一开始就能认准，开出正确的处方的话，病程早早就康复结束了，根本用不到后期这么大的剂量，疾病也不会发展到最后的危重状况。那最后这么大剂量的使用，就是这十几天没有正确的治疗积累发展出来的一个大热。这个阳明热烧起来对人体的损伤实在是太大了，那通过这次惊险的生病过程，我自己如实的体会了一次白虎汤证，阳明经证对人体的打击，这种疾病模式对人体的广泛影响，作为一位医生来说，也算是收获颇丰。
白虎汤、白虎加人参汤，以前我对它的脉的认识就是“洪大脉”，其它的我就没有引起重视。但是如果我们再仔细看一下：
·第176条:伤寒脉浮滑，此表有热里有寒，白虎汤主之。
·第350条:伤寒脉滑而厥里有热也，白虎汤主之。
从上面两条条文可以看到：白虎汤的脉，除了洪大脉，滑脉也是可以见到的。那我当时的脉诊结果是：“沉弦滑数”，这个滑数脉太明显了，这就是阳明经证的临床脉象的一种表现。对于这一点的认识呢，我之前是没有的，我之所以在初起治疗的时候做了舍脉从证的取舍，就是这个认识的缺失，这个部分是我的盲点，那这次正好就碰到了，就一定会漏诊的。那通过自己的这次疾病过程呢，我对于阳明经证有了一个切身的体会。从症状到脉象，还有药物的剂量，服药方法的把握，有了一个全新的认识，那我也想通过这次讲座来跟大家分享这个经验。
大家这次讲座前的作业呢，很多医生都答得不错，分析出来了是阳明的热证。当然也有医生认为是阳明经、腑同病，或者是阳明腑证，阳明经证，侧重点不一样。总的来说，大家大部分都想到了这是一个阳明病，这一点非常好。但是还是有医生念念不忘，认为这是个太阳病，在这个时候和我一样用了麻黄，就是误治。当然了，这个时候如果用柴胡剂也是错的，也是会加重病情的。为什么呢？患者是厥阴病的基础，这个时候用了柴胡剂，非但解不了热，还会给身体的基础致命一击，加速疾病的恶化。那很多医生选对了处方，可是在病情这么危重的时候，生石膏最大的剂量给的是100克，一天分三次吃，一次30克。而且选用了大剂量的两位医生又都同时用了麻黄，还把这个作用给抵消了。所以，临床实战就是这样，病机认识对了，药方也选对了，剂量和服药方法有的时候也能决定成败。
下面是夏医生的补充内容：
大家好，因为这次讲座的内容比较特殊，所以我特意破例在这里给大家做个补充。这次的医案，如果站在一个旁观者的角度来参加整个医案的分析学习的话，实际上是一个很精彩的医案。讲座一开始唐医生有讲到，因为错误的使用了麻黄剂，麻黄升麻汤喝进去以后，造成误治，病情入里加重。我在这里跟大家分享一些细节，总的来说，一开始的时候唐医生是轻敌了，三年多的新冠，他治疗了各种类型，不同轻重程度的新冠数百人，也没有国内大白那样严格的隔离措施，也没有及时可靠的西医确诊手段，但是依靠中医药的显著疗效，对病人的治疗都很成功，那在诊治过程中呢，其实他自己也是多次感染各种类型的新冠的，一直都能够在一起病的时候就及时截住。那这次再次罹患omicron型的新冠，正好患病前因故身体比较疲劳，自己起手治疗效果不明显。那一直以来，唐医生的身体都很好，加上平时的调养，都没有什么大病，都是他帮我看病。这次他生病了，自己一开药，效果竟然不如预期的起效，那我虽然不怎么会摸脉，但是整天在诊所里工作，看得也蛮多的了，不是有句话叫“医不自治”吗？我看他有点迷糊，所以我就出手了，也想帮帮忙，没想到呢，我是个猪队友，帮了倒忙。
我跟唐医生说，你不是一直跟大家推荐“麻黄升麻汤”来治疗新冠吗？事实也证明，这一路以来，它的疗效都非常好，以前你疑似新冠，一起病也有喝过，都很好，这次为什么不用这个处方加减了呢？
唐医生跟我说：“我没有摸到紧脉，应该不适合。”
我说，你既然跟大家说，初起的时候，什么样的人群都可以吃，有没有紧脉都可以尝试，这两年用下来，从未失手，现在你的治疗效果不明显，你为什么不用呢？你说你没有摸到紧脉，也可能是你病了，手感不灵敏没有摸到，其实是有的呢？”
在我这种经验之谈的怂勇下，唐医生就接受了我的意见，服用了麻黄升麻汤。这就是误治的开端，也导致了后面的一系列的变证。事后唐医生跟我说，你出了昏招，但是我同意了，实施了，那就算我的。
第二点呢，布置作业的时候，唐医生也考虑了，就是把他其中一步，考虑可能是阳明腑证，然后服用了调胃承气汤，服后开始水泻这一步省略了，上面讲座里唐医生也有给大家详细解释了原因。那如果把这一步在思考题的时候就提出来，我想大家在思考的时候，可能更是会无从下手了。
在实际治疗的过程中呢，一直屡治不效，病情日益严重。因为唐医生就连在新冠期间都一直在上班，没有休过诊，现在突然不上班了，很多朋友、患者就来关心询问。这时候就有一位医生同道联系我们的时候说，他也治疗了很多的新冠病人，都是用桑菊饮、银翘散加减治愈的，效果非常好，这次患者很多伴有嗓子痛，效果尤佳，强烈建议唐医生试试。我听了以后就动心了，因为唐医生的用方一直不起效，我就劝说唐医生：“我知道你重伤寒，轻温病，看不上后世的药方，可是它们能存在，一定有存在的道理，你现在的治疗效果都不好，你为什么不试试呢？别的医生用了也是不错的呀。”于是我又第二次参与了唐医生的治疗，就是我强烈的推荐他用了桑菊饮加减，结果呢，就是上面唐医生给大家讲到的，临阵换将，治疗是失败的，病情继续恶化。
所以总的来说，这次的思考作业出来的时候呢，实际上是蛮有意义的，为什么这么说呢？就是所有的靠谱的治疗，唐医生都用过了，甚至包括在一开始，这个白虎加人参汤就已经出过场了。为什么就是没有效呢？最后大家听完讲座才明白，原来是剂量的问题，这个剂量的话，我相信如果不是唐医生本人生病，自己亲自来治疗的话，作为一个中医生，可能不太敢用出这么大的剂量，那么病人在这种情况下也会慌神儿了，一定是会去医院，也不会再配合一个中医生来做这样的治疗了。如果再加上了西医的激素、抗生素治疗，那这个小方，即使用对剂量，也不一定会真的有这么好的效果 ，我们大家也就失去了一次这样宝贵的见证纯中医治疗危重病的机会。
我今天在讲座里补充这一小段说明呢，就是想表达一个意思，很多人在看完唐医生的书也好，在咱们读书群一起学习也好，会形成一个认知：就是唐医生是一个很善于用合方的人，提倡伤寒理论，万病不离六经，关于这个方面，再次通过临床实际来证明是肯定的了。那不管什么病，都是因为复合病机致病的，这一点也没有错，可是，什么时候用合方？什么时候用单方？一定是需要根据临床实际情况来取舍的，该合的时候一定要合，暂时不该合的时候就不合。我私下里跟好友聊天说，唐医生这次治病用方，就像玩麻将的时候的“单听麻将”，最后使用了排除法，就用了一个药方，总共就五个药，就把这么重的病给救回来了，再一次见证了中医的伟大。那放在西医的系统里，那是连想都不敢想的。之前给大家分享的那位温哥华新冠重症住进西医院抢救的医案，实际上和唐医生这次的情况非常相似(微信公众号文章，相似医案一则，全西医治疗医案：新冠自愈2周后，我住进了加拿大的ICU)，大家可以从网上找来，对比着学习一下，看看西医是怎么来治疗这个疾病的。
那上面就是我在这次讲座里的一个补充内容，也是我觉得我收获很大的地方，分享给大家。下面呢，唐医生就会把关于这个医案讲座的下半部分的作业布置出来，下一次的作业，其实难度也是很大的，请大家积极的来参与和思考。
唐医生讲座继续：
关于下半部分的讲座我们讲什么呢？就是到了现在，这个医案里的危机我们经过大剂量的白虎加人参汤的治疗，算是渡过去了，那出现了下面的后遗症，我以前还真没有看到这样的病人，这次就自己亲历了，就是体温恢复正常，在排出大量白粘痰以后，血氧也恢复到96-98之间，然后就出现了心跳很快的症状，它这个快，非常有特点，站起来心跳就100次/分钟以上，一般可以到达110-120次/分钟；睡觉或者平卧躺下的时候，心跳就是60次/分钟，坐起来呢，是90次/分钟，自体感觉上没有特别明显的难受的感觉， 也没有心悸等症状，就是检测血氧和心跳的时候发现的。这样一来，根本不敢走路了，看到心跳这么快，以前从自身生病到治疗别人，都没有碰到过这样的情况。我就上网查了一下，原来这种疾病在临床中被西医命名为：体位性心动过速。下面附上了网络上一位西医生关于体位性心动过速的一篇文章给大家了解一下。
现在就把这个新冠后遗症作为下次讲座的思考题留给大家。
·在脉诊和症状方面呢，脉诊结果和生病初起的时候比较，没有显著改变；
·舌像的话，因为用了大量的生石膏，舌苔稍微白了一些，舌还是淡红的，也没有什么其他的变化。
请大家来看看从中医的角度怎么治疗？当然西医这篇文章写得很详细，西医怎么认识？怎么治疗？可能的病因是什么？那我们现在从中医的角度来分析诊断治疗一下。我相信大家都是临床医生，可能有的医生曾经也治疗过这样的疾病，也希望能够跟大家分享一下自己的治疗经验，您当时碰到这种情况，是怎么来认识的，是什么样的病机，然后临床怎么处理。当然我这个病机确实也是蛮复杂的，经过了一段时间的摸索和治疗，我现在的心跳，基本上就恢复到生病以前的情况了，心跳就没有这样随着体位改变而发生大幅改变了。
具体病情：
·只要站立，心率即在100次/分钟以上，经常是120次/分钟，不敢走路，在平层慢走15米，血氧就掉到88；
·吃饭后心跳在100-110次/分钟；
·夜晚睡眠时心跳68-72次/分钟；
·坐位90次/分钟， 站立110-120次/分钟，卧室慢走94-100次/分钟。
·脉诊结果如下：
·舌像如下：
附录：
一文读懂：体位性心动过速综合征
医脉通 2018-04-27 王玉伟 金迪 潍坊市益都中心医院心血管内科
前两期文章与大家分享了体位与血压和心律失常的关系，我们知道，卧位可以导致卧位型心绞痛和卧位性心律失常，直立位可以导致低血压或高血压，除此之外，直立位也可能导致心律失常。本期文章将与大家共同探讨和学习体位性心动过速综合征(POTS)。
探索历程
关于POTS的记载可追溯至1871年，当时将其称为“烦躁的心”(irritable heart)或“士兵的心”(soldier heart)，用于形容战争中士兵出现异常的心动过速。直至1944年，才将其命名为“直立性心动过速”，特点是直立位时心率明显增加而血压仅有轻度下降，常伴有直立性心慌、轻度的头痛、乏力以及不能耐受运动。
20世纪80年代，随着倾斜试验的开展，越来越多的POTS病例被报道。1993年，Schondorf和Low提出了体位性心动过速综合征的概念，并用倾斜试验对患者进行评价，发现患者对倾斜试验的反应显著异常。在倾斜2分钟内心率很快升至120~170次/分，常伴肌肉震颤，部分患者的血压有轻度下降或舒张压升高。
随着POTS的研究不断深入，美国心律学会(HRS)于2015年首次发布了与自主神经系统相关的特殊性心律失常管理专家共识，以促进临床医生对POTS的认识。
临床特征
➤站立时常出现头晕、心悸、震颤、全身乏力、视野模糊等症状，不能耐受运动和疲劳。
➤从卧位转为站立位时，心率加快≥30次/分(12~19岁：心率加快≥40次/分)并持续至少30秒
➤无直立性低血压(收缩压下降>20 mmHg)
发病机制
POTS是多种机制共同作用的结果，包括自主神经病变、低血容量、RAAS系统失调、中枢性肾上腺素能亢进、肥大细胞活化和自身免疫性等。
目前，关于POTS的发病机制的意见尚不统一，主要涉及如下几种：
(1)有研究发现部分患者存在下肢自主神经病变，下肢内因交感神经系统激活释放的去甲肾上腺素较正常人少。当患者在直立位时，因下肢自主神经功能失调，下肢静脉过度扩张、重力池作用增强，回心血量减少，继发性激活交感神经，使心率增快。另有学者认为是回心血量减少导致心肌缺血引起的心率增快。
(2)RAAS系统失调，研究发现部分患者血浆肾素活性、血管紧张素II和醛固酮水平未能在血容量减低时出现相应的升高，使得回心血量减少，进而导致心动过速。此外，还有很多不明原因所导致的原发性血容量减少引起POTS。
(3)中枢性肾上腺素能亢进，引起心率增快以及外周血管收缩、回心血量增多，导致心房、心室负担加重，使心肌的不应期和应激性发生改变，从而导致心动过速，这些患者可能有直立性高血压(收缩期血压升高＞10 mmHg)，并伴有震颤、焦虑和寒冷、四肢酸痛等症状。此外，去甲肾上腺素转运体(NET)基因的功能缺失也可引起肾上腺素能亢进。
此外，部分患者发生POTS可能是肥大细胞活化障碍，或是由于对疲劳和运动不耐受，导致心搏量减少和反射性心动过速，部分POTS也有免疫因素的参与，可能与神经节苷脂受体(NACHR)抗体或α1肾上腺素能受体抗体相关等。
图1 体位性心动过速综合征的发病机制
诊断评估
表1 POTS 诊断评估方法
治疗方案
目前针对POTS 尚缺乏有效的治疗措施，也尚无统一的具体治疗方法建议，通常需联合几种治疗手段，建议多学科联合治疗。
表2 POTS 的治疗建议
结语
近年来，直立性不耐受的相关研究越来越多，但是对POTS发病机制的认识仍存在局限。正确识别、诊断POTS，对于不同类型的患者接受相应治疗极为关键，期待更多的研究结果来指导临床决策
新冠重症及转阴后后遗症治疗一例医案分析(下)
各位医生大家好，下面我们开始下半部分内容，就是关于病人遗留的“体位性心动过速”的病机和治疗，以及相关的理论部分，也就是《伤寒论》和《温病条辩》的分析和比较，就这样的一个话题来继续这次的讲座。
这次的思考作业呢，可以看出来大家都非常认真地参与，都把自己临床的体悟，还有文献上的检索，以及自己的思考，反映在作业里边了。非常感谢大家的积极参与。实际上，第一次讲座里涉及到的危重症的治疗这个点呢，难度还不算大，很多医生的诊治思路是正确的。那最难的部分是治疗的时候药物使用的剂量。就是说，在那个非常危急的时候，诊断正确了，但处方的剂量也非常重要。面临那样的情况，如果是诊断不准确，或者剂量没有到位，都很难让病人转危为安。幸运的是，我在那个时候，在这两方面都做出了正确的选择，使得病情能够缓解。那第二个紧接着面临的治疗就是心跳的异常，也就是我们现在常说的，新冠后遗症其中的一类症状的治疗。
在这个医案中，第一个就是高热、咳喘，然后血氧下降，在第一阶段病情的发展过程中，主要受损的是肺脏功能。那第二个是心跳的异常，咱们从直觉上判断，肯定是跟心脏有关系。那具体的情况，大家就参考上面的作业内容。相关的西医的文献也在上面。从西医的角度分析，情况也是很复杂的，病因也不明确。那中医的病机是什么呢？实际上当时我也是第一次面临这种情况，这个病在临床中并不是很常见。那当我自己突然出现这种情况，心里也很好奇，到底是什么样的中医病机，会造成这样的临床症状呢？那我还是依照平时的治疗步骤进行破解，根据脉、证一步步的分析，最终就把它的基本中医病机摸清楚了，经过治疗，病情得以缓解。可以说，这个病的病机是非常复杂的，具体来讲，一共有五层，并不是一个单一的病机致病的，我们会在讲座里跟大家逐一剖析。
很多医生，还是用单一的思维来思考，所以治疗的时候就选择了竹叶石膏汤等一类的药方来进行治疗，这对于大病之后的后遗症调理是远远不够的。也就是说，从很多医生治疗的处方来看，思路是有的，基本处方是到位了，也治到了一个或者两个病机，更好一点，三个病机，但是距离具体的显效还有一定的差距。
下面呢，把我几个阶段的具体治疗情况跟大家先说一下：
这是两层病机。
那经过这一次很危险的大病，对我来说是一次非常非常重要的经历。它直接使我对于阳明病，它的经病、腑病，以及它的后遗症，对人体造成损伤以后的调补等多个方面，有了一个全新的认识。如果没有一个亲身的经历，真的是很难有如此深入的体会和领悟。通过这次疾病就认识到，以前对于阳明病的体悟，还是停留在条文上。对于它的这个脉象的临床反应，认识也不清晰，这是我在此之前临床中的一个盲点。如果之前对阳明经病得认识，有病后这样的深度的话，这次就根本不会生病或者也不会病到危重的程度。就是因为我的这个治疗的盲点，才导致了这一次的危机。可是从另一个角度来说，如果能够从危机中得到收获，那危机也是一个转机。经过这次自己的亲身经历，对于真正的阳明病有了一个切身的体会。那现在在临床中，对于和它相关的病机所致疾病，发展过程，预后，一步步的治疗等等各方面都比以前清晰了太多，可以算得上是一个巨大的收获。
上面我们就这次新冠重症后引起的这个体位性心动过速的后遗症给大家进行了详细的分析和讲解，抓住它的整个的五层病机的治疗，就能在短期内获得治愈。那我们下面呢，就根据这个医案，来给大家延展开来，讲一下《伤寒论》和《温病条辩》的关系，它们之间深层的联系，来给大家串一下这个知识点。
我们在上一次讲座里讲到过，我曾经在一个治疗阶段使用了桑菊饮，为什么会这么用，就是我在当时治疗疾病用伤寒方屡治不效逐渐加重的时候，出现了信心的动摇。我当时想，这个病，可能真的是个后世所谓的“温病”？那我是不是应该按照温病的思路来进行治疗才能起效？在我这次生病之前，我一直是坚信，在临床中如果能判断准确，使用得当的话，伤寒的方子就足够把控全局，治疗几乎所有疾病了。而后世的温病学说，只不过是伤寒的一个补充。但是当我病到那个程度的时候，加上旁人的劝说，我就动摇了，于是就使用了上次讲座里提到的桑菊饮加减。当然，用下去了也仍然没有阻止病情的发展。那大家听完讲座，现在也知道了，最后起效，阻断病情、转危为安的用方是大剂量的白虎加人参汤。但是经过这次事件以后呢，我又重新去认认真真的重读了《温病条辨》，上一次认真的阅读，还是十几年前的事情了，自从我在传统脉法指引下走入古中医的大门，重新理解《伤寒论》以后，我就再也没有看过它，那在我给大家推荐的需要下功夫的中医经典书目中，自然也没有这本书的存在。那我这次重读，就想看看，从中是不是还会有所收获？因为毕竟真的是病了一场后，也在反省，这个病是不是所谓的温病呢？
那这次我的这个病呢，确实是个温病，一起手就是没有太阳证的。大家听了讲座也可以仔细的去体悟我在讲座里跟大家讲到的，它是一个阳明病的经腑同病，但是以经病为主。我当时是用过治疗阳明腑证的“调胃承气汤”了。可是为什么却引起了泄泻了呢？这个在上一次讲座的时候给大家讲过，《伤寒论》第219条：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢谵语，遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。就是当阳明病经病为主的时候，治疗的时候如果没有用经病的方子，也就是白虎汤或者白虎加人参汤，而是用了治疗腑证的方子，承气汤，用了下法，就会出现腹泻。虽然同为阳明病，但是经、腑不同，还是用错了药方，无法阻断病情的发展。 那我再次重读了《温病条辨》，我的体会是：(省略144字)那当我仔细重读了《温病条辨》以后，我就觉得，我以前的认识还是太偏颇了一些，这本书还是很值得大家认真的去学习的，那真正要学习的点是什么呢？不是它哪一个具体的药方或者是用药，而是(省略20字)因为它的这些论述都是从临床实际中总结出来的，因此我们从中可以学习到很多东西。实用的就是宝贵的，总是有值得借鉴的地方。那我以前因为使用《伤寒论》的理论和药方，临床效果实在是太好了，所以对后世医家的理论和论述可以说是不屑一顾，这就未免太过狂妄，忽视了后世临床经验对于更好的理解运用《伤寒论》的参考价值。
大家看这个《温病条辨》，(省略332字)。那这个病就在一开始得到及时的治疗，也不会发展到后期的危重境况了。就是因为我一直以来对后世医家及著作的轻视，对《伤寒论》的理解还是有不足和死角，所以才导致了这个结果。那我一开始的脉象，大家看，是沉滑脉，而沉滑脉并不是典型的阳明经病，所以我就会漏诊。但是如果我之前认真学习了《温病条辨》的话，(省略379字)这就是疾病的一个发展过程。那我们看过《温病条辩》，熟读《伤寒论》，今天再通过这次的讲座，(省略38字)简单一点来说，就是这三句话，就把《温病条辩》给讲清楚了。
(省略721字)
但是自从温病学派崛起以后，一直到《温病条辨》成书，再传到现代，在临床学习的时候就分成两大流派了，现在所有的中医院校里，都有伤寒教研室和温病教研室，一个是温病学派，一个是伤寒学派，这就会让我们的临床医生也好，学生也好，产生一个错觉，这就是“温病”是一个特别的病，是《伤寒论》没有办法解决的，病人在一些特别的情况下，是需要用温病的思路来处理的。具体到临床中面对疾病的时候，比如说像我这次生病的情况，一起病就是温病，后来就全是温病，跟伤寒就没有关系了。那我觉得，这是个误区，(省略59字)。如果像后世这样，把温病和伤寒割裂开来研究和使用，一定会造成临床治疗的失误。
我在《脉解伤寒》里举过例子，明国时期的名医祝味菊，他是火神派的一个代表人物，当时从四川去到上海，上海的肠伤寒非常流行。他新到一个地方不熟悉，所以他很谦虚，先看看别人怎么治病。当时肠伤寒，上海大部分医生都还是按照温病的思路来治疗，就是卫气营血，处方呢，也是按照这个思路走。看上去很对头，但是疾病都在不断恶化，死人无数，那祝医生看多了以后呢，心里就有数了，他认为这个肠伤寒，不是什么特别的温病，还在伤寒的范畴里，还是应该走伤寒的思路来治疗才会起效。那他当时最著名的一个医案，我在书里也给大家摘录了，就是治疗上海中医儿科名家徐小圃儿子的肠伤寒。他儿子当时已经病到神昏，按照《温病条辨》的认识来说，已经是热入心包了，其他医生都是用半夏泻心汤、紫雪丹等，是温病的套路。那祝医生呢，用治疗太阳伤寒的方子，就是麻附辛的思路。大家看，和其他医生的思路和用药完全是相反的，那当时徐小圃医生看完祝医生的药方以后，心都凉了，但是他也没办法了，按照他自己和其他温病派的医生的方法治，越治越坏，最后就一咬牙用了祝医生的药方，死马当做活马医吧。结果夜里服药以后，早上家里人来报告徐医生的时候，他还问，人啥时候没的，意思就是这个和温病思路完全相反的伤寒方吃下去应该是必死的，因为从他们的认识来说，这就是一个温病。结果呢，祝医生就把他儿子给治好了，从此心服口服。那这说明了什么问题呢？这就说明在当时，温病学派对于临床医生的影响有多大，而我们的《伤寒论》的六经辨证体系，经方真正灵活应用，已经几近失传。
那我们后人呢，就是因为对《伤寒论》的继承不够，理解不透，才会造成温病学派和伤寒学派并行的一个状态。通过我这次自己亲自病了一场，我就在原来对于《伤寒论》的理解基础上，有了巨大的收获，对于这个所谓的“温病”有了一个更清晰和深入的认识。(省略54字)如果把它完全割裂开来看待的话，也就是说在临床中认为：如果是温病的话，我们就按照卫气营血，三焦辨证来诊断和治疗；如果是伤寒的话，我们就按照六经辨证来对待。那如果是进入这样的误区，临床治疗的时候是一定会失手的。我这次在讲座中，详细的跟大家分享了我的整个生病以及治疗的过程，(省略21字)，怎么治疗，对我自己来说，收获巨大，伤寒六经辨证在临床中的实用性，让我对《伤寒论》有更加坚定的信心，尤其是补足了我对阳明病这方面认识不够深入的薄弱环节。那通过这样的分享呢，我也希望能对大家有所裨益。
根据我的经验，临床中的阳明病发病率真的是很高，而且很多的常见病，都跟阳明病密切相关，如果对阳明病的治疗不清晰的话，临证的时候会出现很多的问题，这是第一点。从另一方面来说，不管是阳明病还是温病，它毕竟只是疾病的一个层次，它和伤寒、太阳病等都是密切相关的，如果我们把它们割裂开来看待和治疗，势必会造成临床治疗里的很多失误。比方说我这次得病，在起手的时候，如果摸到紧脉，就不能直接使用白虎汤，《伤寒论》第170条：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表症者，白虎加人参汤主之。就是说，如果起手患者是有紧脉的话，代表有太阳病，就不可以用白虎汤，用小青龙加石膏汤就很好，或者是麻黄升麻汤也很好。因为这都是有表证存在时候的治疗方法。那如果没有《伤寒论》六经辨证的话，只是用温病的的理论来诊断疾病，(省略15字)所以这一点非常的关键。我们接手这样的病人，起手点，看他有没有太阳伤寒的脉证，有和没有，处理方法是不一样的。我这次生病，假设一开始有紧脉，治疗上就要先从太阳病去入手，这就是我们《伤寒论》六经辨证的优势。我们在伤寒六经理论体系的框架下，观其脉证，那我们是从太阳入手还是阳明入手就会非常的清晰，不会出现偏差。当然了，在思考作业里，有医生从少阳入手，那就差得更远了。但是总的来说，抓住六经辨证系统来诊治疾病，会快捷准确很多，才不会被后世发展的偏差所误导。
再比如说金元四大家之首，刘元素医生的代表方剂“防风通圣散”，是表里双解的思路，这个处方一直到现在都广为流传，像这次治疗新冠的“莲花清瘟胶囊”的思路就是表里双解的思路。但是如果我们仔细学习过《伤寒论》的都知道，如果出现有里证的时候，就是患者是单纯的里证而没有表证，我们的治疗就要清里，要按照阳明病去治疗；但是如果患者表证未解的话，我们是不能直接上来就清里的，我们要先解表，这是我们学习《伤寒论》要遵守的规则。但是这个规则从刘完素开始，就被打破了，并流传至今。现在“表里双解”这个规则呢，已经变成新的规则了，这些其实都是临床诊治上的一些误区，关于这个部分的详细内容，我在《脉解伤寒》一书里也有讲到部分，也提出了在临床中我们还是要遵守经方的传统，即“先表后里”的原则。那更详细的临床诊断和应用等相关内容，以后有机会再来跟大家探讨，今天在这里就不深入了。
在大家的思考作业里，有的医生也提到了像三仁汤、藿香正气散等一些治疗湿温的药方，这些药方呢，也是很重要的，但是大家听完今天的讲座要清楚一点，这些所谓治疗湿温的药方，都是后世医家，割裂了伤寒六经系统以后发展出来的理论，如果遇到混杂了太阳伤寒病机的患者，按照这个理论来治疗，会有一定的效果，但是不会是最好。那我们如果从伤寒的角度来诊治湿温的病人，解法就是完全不同的。
以上呢，就是对于《温病条辨》我的个人总结，(省略56字)这是我个人的认识，大家肯定也有自己的认识，欢迎大家有机会的时候来一起分享。
最后给大家再次强调，大家在处理阳明病的时候，一定不要忘记六经辨证：太阳伤寒在第一层，阳明病是第二层，再往里还有少阳病、少阴病、太阴病、厥阴病，是这样的一个六经的体系。那六经体系里在临床中占比最重的体系是哪一个呢？其实大家看条文的长短就清楚了，《伤寒论》的条文最多的是什么呢？就是太阳病，第二多的就是阳明病，对吧，仲师已经从条文长短，就告诉我们大家，哪一个病是临床里最重要和最常见的了。
那我们本次的讲座就到此结束了，有后续问题的话欢迎大家提出来一起讨论。最后再次
感谢大家的认真参与，也感谢高医生的语音整理。
附：文中省略部分，只开放给《脉解伤寒》读书群医生。
大家好！先祝大家端午节快乐，咱们下面就开始本次讲座。
这次讲座的医案呢，是我本人的一次新冠重症以及后遗症的医治经历。就好像比赛一样，以前作为医生都是场外观看和指导，这次是我本人亲自下场进行了一次比赛，以前是治疗别的病人，这次病人就是我自己。这种身临其境的生了次病的感受，而且是这么严重的一次疾病的整个的经历和治疗的过程，和场外看别人生病、给别人治病就完全不一样了，特别是对这种中医病机的认识，就有了一种身临其境的感受，体会和收获都特别的深刻。现在呢，也借由这个机会和大家分享。因为这次疾病的中医病机呢，临床上很常见，病程发展也很快，有的时候确实是很危急的。如果在那个时刻没有做出正确的治疗选择的的话，可能今天就不会有机会再和大家进行这次讨论了，说是死里逃生都不为过，对我个人来说是一次很特别的经历。
由于这次讲座涉及的内容比较多，所以我们会分成两次讲座来给大家讲解。
下边咱们就把整个患病和前期治疗的过程再梳理一遍，看看到底是哪里出了问题，才使疾病没有在一开始得到阻断，以至于不断加重到危及生命的程度。
上面就是疾病从起病到加重情况的一个总结。实际上这次疾病能够发展到最后危急的阶段，就是由于我一开始治疗的时候，防守失误造成的，造成这个失误的原因呢，就是对疾病病机的脉象和症状认识有盲点，所以才导致了前期的治疗一直没有防守到位，致使疾病不断发展成为重症。时间从1月27日开始一直到2月5日发展得非常快，也就是一个星期，十天左右，就到了危重症的地步，确实很惊险。咱们很多医生在思考作业中，都对不同阶段的症状和治疗处方进行了分析，也提到了自己的看法，我觉得这个部分非常的好，也感谢大家认真的参与。每一次医案分析，大家都认真的参与和学习，就一定都会有所收获。
1月27日开始起病，就是微微咳嗽，有一点恶寒，有点头痛，有发烧，当时国外这段时间，是新冠OMICRON(奥密克荣)发病率很高的一个阶段，我从2019年新冠流行开始，看了很多的各阶段的新冠病人，处理的都是高烧，咳嗽什么的，经过治疗，患者都能很快好转。这一次，快要到咱们中国的春节了，我们本来准备休息几天的，结果我就生病了，开始发烧，出现了轻微的恶寒，轻微的头痛，但是脉象上确实没有紧脉。思考作业给出的具体的脉表，就是给大家呈现的当时的情况。如果不会摸脉的话，看到这些症状，因为我们之前在新冠刚开始流行的那个阶段，也跟大家推荐过用“麻黄升麻汤”加减来进行治疗，一直以来，这个药方的治疗效果都非常的好。那出现如脉表记载的这样的脉象，患者没有紧脉，从道理上来说呢，我不应该选用麻黄升麻汤来进行治疗的，疾病的起手治疗其实非常重要，那这次我为什么选了麻黄升麻汤呢？这就是一次过于草率的选择。因为咱们这个群，都是很重视脉诊的，从原则上讲，如果没摸到紧脉，是不应该使用麻黄方的，一直以来的学习中，我都在给大家做这样的强调。但是这次作为我本人生病，反而选择了用麻黄方，这是为什么呢？我其实是做了一个舍脉从证的判断，因为有一个“沉脉”出现，如果脉诊里摸到“沉、细、弦、滑、数”这样的一个脉象，这个时候，如果有紧脉在，根据我的经验，医生是很难摸得清楚的。整体脉象很沉，在这种时候紧脉的判断特别的不容易。因为我自体有感觉到非常轻度的恶寒，又有发热，所以综合这些情况呢，我怀疑我因为生病手感减弱，紧脉有而没有摸出来，在治疗的时候就从证了。就是说，发热恶寒，依从这个症状来选择了麻黄升麻汤加减这个处方。这个也是我一直给大家推荐的，从新冠流行初期一直到后来都很有效的一张药方。用了这个药方治疗以后呢，体温是低热，但是出现了嗓子剧痛，不能吞咽，咳嗽很多，吐出很多白粘痰这样的一些症状。
出现这些症状以后，下一个处方的变化也是根据这个症状来出的。吐涎痰，如果在外感时吐出很多涎痰，大家看，这时候我的用药依据假设，都是疾病有一个伤寒存在的情况下来考虑的，然后里头有弦脉，症状上有涎痰，这就判断是外寒内饮。所以马上就转方了，转成小青龙加石膏汤，为什么加石膏呢？因为脉很滑数，说明还是有热的。这个处方用下去以后呢，还可以，体温没有超过38℃，在低烧徘徊，这个处方用了几天以后呢，咳喘增加了。到了1月31号的时候，体温又逐渐上到38.5℃。这个时候我就考虑到什么呢？就是“太阳病发汗，汗出发热又不退”，这不就是真武汤证吗？加上我在生病前确实因故比较劳累，连续几天晚上几乎没有休息，所以我就没有再接着做发汗治疗了，就用了少阴的方子进行了一个防守性治疗。这样治疗以后呢，体温真的是从38℃一下子就降到了37.4℃，就觉得这个防守性的治疗还是有效的。但是吃了几次以后，体温又回升到了39℃，治疗结果就说明这样的治疗是不对的了。这个时候，已经反复烧了好几天，咳喘也日益加重，我就开始越发认真对待了。仔细摸脉，脉象里还是没有紧脉，那我不能再一直这样“从证”下去了，而且虽然有发烧，但是没有恶寒的症状了。于是我就再回去分析了一下情况，毕竟脉还是沉的，脉沉，病在里，而且肝脉是弱的，这是有厥阴病基础在，又有滑数脉。脉滑数还有发烧，热度还很高，这应该是有阳明病的基础。在这个阶段，给大家的思考题作业材料里，我没有给大家写出这个部分，为什么呢？就是为了看看大家的思考。我在这个部分给大家的材料里，隐掉了那个时候我的两个关于阳明病的治疗。现在讲座回放病情的时候，我把它给大家补进来。就是：这个时候我用了真武汤，体温又升到39℃的时候，我的治疗用了“乌梅丸合调胃承气汤”，就是“厥阴和阳明”合病的一个治疗。我认为还是有阳明病，已经到了阳明腑证的阶段。这个合方用下去以后呢，体温确实一下子就从39℃降到了37.6℃，治疗效果看似让病情好转了。这个合方用到2月2日时出现了什么变化呢？出现了水泻。体温虽然下降了，但是出现水泻，也就是咱们中医说的“漏底了”。那这个症状一出来，这样的治疗显然就不能继续了。这个时候我就把调胃承气汤撤掉了。这也就是大家会看到，给出的病情材料中，在2月3日的治疗中，出现了一个很奇怪的治疗，就是从服用真武汤变成只服用乌梅丸。从逻辑上分析，就觉的中间缺了点什么，其实就是缺了上面我给大家补上的这个部分：我中间进行了这个操作：在1月31日到2月1日，用了乌梅丸合调胃承气汤来治疗，用了两天，体温是下来了，但是出现了水泻，所以2月3日时直接把调胃承气汤去了。我就只防守在乌梅丸上，但是只用乌梅丸治疗，体温又上来了，又到了38.6℃。
到目前为止，这个病还是没有控制住，2月4日，体温还是高，我这个时候就开始想，怎么做下一步的治疗呢？我选择了用“桑菊饮”加减来进行治疗。这就是为什么讲座前，请大家看《温病条辩》的契机。《温病条辩》这本书，我从使用传统脉诊指导来研读应用《伤寒论》以后，就很轻视它。因为我以前详细看过《温病条辩》，我认为它并没有超出《伤寒论》的地方，应该只是对《伤寒论》的一个补充。它的治疗思路和方法不如《伤寒论》的方法。但当时，我病到那个阶段，作为病人本身，我在治疗的当下，其实在做出选择使用桑菊饮加减的时候，就说明我对《伤寒论》的处方能不能控制我的病程发展产生了动摇，这是我动摇的开始。实际上呢，在处理疾病时，就怕这个。这其实等于打战的时候临阵换将一样，正在打仗呢，我把主要上场的将帅都换下来了。就是说，在这个时候，我动摇了一下。实际上，后世的温病和伤寒一直存在一个争执。我之前的观点是认为“万病不离六经”，伤寒已经概括了所有的疾病，《温病条辨》并没有超出的地方，这是我以前的认识。而这时候，在疾病拿不下来的时候呢。就是当我用了从伤寒的角度开出的处方进行治疗以后，并没有截断病情反而持续加重，我就对这个信仰产生了动摇，就决定尝试一下温病的处方，选用了桑菊饮加减。用下去以后，血氧饱和度确实一下子就提上来了，从92，91恢复到98，99，可是烧也上去了，体温从38度几，一下子升到39度几。也就是说，主要的症状没有控制住，反而越发加重了。
这个时候就到了2月5日了，病情持续加重，还要想办法治疗呀，我又合了一个方子，因为我分析主要还是阳明病。我在2月5号时，在桑菊饮乌梅丸合方中，又加了白虎汤进来，白虎汤的用量是:
生石膏60g 知母18g 炙甘草6g 大米15g 党参9g
用了以后,体温还是在波动，在38.6℃到39℃之间徘徊，并没有明显的起效果。体温还是没控制住，整天都在39℃以上了，这个时候病就很重了，血氧也下来了，间歇到了83，84，大部分徘徊在86，呼吸非常困难。在夏医生的建议下，就选择去医院做检查，当然更希望能开出氧气瓶的处方来帮助呼吸。(我们这边，氧气瓶处方必须经由医生处方才能获得，自己没有办法私人购买)。那在医院里的检查结果大家也看到了，X光显示，肺已经是弥漫型感染，就是通常说的白肺。这个白蛋白也打掉了，只剩下20多，正常值是30-36。然后尿里有濳血，肝脏功能也有异常了。也就是说，五脏都受到了影响。可是从我个人的症状表现来说，发了那么高的烧，也没有说觉的很热，就是头痛，还不是很严重，食欲也没有很差，也没有说渴得不得了想喝水，只是有点口渴，舌头稍微干一点。大家看，实际临床中，并不是每个病人都会照着教科书那样去生病的。就这次我本人亲身生病来说，除了发烧和呼吸困难，没有明显的症状。这个才是难的，就是没有一个突出的症状可以支持病机诊断的判断。
病情发展到这个阶段，真的是很危急。大家的讨论里也都各自分析了到这个程度该怎么办？显然目前用的治疗招数都不管用。那因为我们这边的医院爆满，经过一系列检查以后，医生看我除了呼吸窘迫以外，精神还挺好，也没有做进一步的处理，输了一瓶生理盐水和一瓶葡萄糖以后，又发了两颗退烧药泰诺，就让我回家了。所以那时候我就趁着西药退烧药起效的那几个小时，体温被暂时压下来，脑子短暂清晰，仔细思考了一下：
·我在整个生病的过程一直到重病，自始至终都没有紧脉。那就应该断定，太阳病肯定是没有的，如果真有太阳病的话，经过之前的治疗，应该早就截断了，它肯定不是太阳病；
·如果是少阴病的话，真武汤也用过了，病情没有得到阻断；
·如果是厥阴病的话，乌梅丸用过了。这么高的热，蒸蒸发热，这应该是很典型的阳明病，这个从症状上来这么诊断应该是没有问题的。
·那我为什么不考虑少阳病呢？因为这个脉是典型的阴弦脉。我非常肯定它不是少阳病。
从我的这个分析，大家可以看到，六经辨证的优势就很明显了，它不复杂，疾病的六个阶段，如果能够对每个阶段都很熟悉的话，统观整个病程来进行系统的分析，去逐一排查，到底是哪个点漏了？还是有机会找到突破口的。大家看我的分析，它不是太阳病，然后否决了少阴病，厥阴病，少阳病，也不是太阴病，太阴病没有那么高的热；阳明病的腑证，我用过治疗了，但是用了以后有效，可是出现了腹泻。那就剩下阳明病的经证了，我虽然在2月5日的治疗时用了白虎加人参汤，但是我是在合方里用的，没有什么效果。这个时候呢，脉象还是滑数得厉害，我考虑我也有稍微出现了口渴舌干的情况，于是最后我还是判断，这是一个白虎汤证，应该还是以阳明经证为主，所以呢，在2月6日晚上开始，我就选择服用了白虎加人参汤来进行治疗。
当时我又再次重新温读了《伤寒论》条文，请大家看下面的幻灯片我给大家的总结：
以前我认识白虎汤的脉证。就是这个:
- 第26条：服桂枝汤大汗出，热大，烦渴不解，脉洪大，白虎加人参汤主之。
·那从证上来说，白虎汤证的第168、169、170条都有提到：
第168条：伤寒病，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者。
那在这个证方面，我的症状是
Ø微渴，也不是喝很多水；
Ø舌上干是有的，只是微干；
Ø烦，这个症状没有；
Ø但欲饮水数升者，没有。
所以症状不是很典型。
·那第169条呢？
Ø伤寒无大热。我这是有大热；
Ø口燥渴，心烦，微微恶寒者，就是强调一个“渴”字，我也不符合。
·第170条，伤寒脉浮，发热无汗其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。
大家看，白虎加人参汤，它以“渴”作为一个主证，可是当时我这个症状不明显，我是以发热、气喘作为主证的，这种蒸蒸发热，就是阳明病的潮热，潮热的意思一般是有时发热。早期阶段的时候，我的发热类型确实是有阶段性的发热严重，后期的话就是稽留热，那如果我们以发热作为主证的话，一般是会选择承气汤来进行治疗的，也没有提到是白虎汤证。
其实我当时在选择白虎加人参汤来进行治疗的时候，是从整个分析与推理得出的结论。当然除了这个以外，也有我以前的临床经验。我二十多年前在医院工作的时候，那时并没有学过脉诊，碰到外感高热不退的病人，我都是用白虎汤治疗起效的，这样的高热，基本都是三阳病。那这次太阳病，用过了，不效；少阳病，不是。阳明病的话，实际上“脉沉”是在里的，应该用承气汤，但是之前已经用过了，可是出现了腹泻。所以这个时候就不能再用了。那唯一还没有重点使用的就是阳明经证的方子了。白虎加人参汤或者白虎汤，我在1月25日刚开始起病的时候就喝过了，但是效果不明显，可是呢，有个现象，就是病情没有加重。
上面呢，就是我在决定再次启用白虎加人参汤前，选择它进行治疗的一个思考过程。在那个危急的时刻，最后我断定：之所以会产生这样的一个主要的病情变化，应该是有阳明经证未解，漏掉了这个点，治疗失误，才导致病情迅速加重的。那我看大家的作业中的处方呢，有的医生的治疗是很好的，有往这个方面考虑到。但是现在的情况是，我之前已经用过乌梅丸加白虎汤了，没有起效，这时候就像我当时一样，开始变，还是没效，没招了。实际上，在这种情况下，还是需要客观分析，到底哪个地方是一个主要的节点呢？那我当时经过这样的分析，我认为这个病机肯定不止一个病机了，有没有厥阴病？应该是也有的；有没有太阳病？这时候有的医生在思考题模拟治疗的时候，还是选用了麻黄方，认为是表没解。实际上我也这么认为和治疗过了，但是是误治，我这一次应该从起病开始，就一直都没有太阳病的。那在前期的实际治疗中，太阳病的药方我也用了，太阳病完全可以排除。少阳病，肯定不是，那只剩下阳明病了。阳明病的腑证我也用过了，最终就剩下阳明经证了。我虽然用过一次但是没有明显的效果，疾病也没有变很差。所以我就再次选择用了白虎加人参汤。
白虎加人参汤，很多医生在自己的思考作业里都用到了，但是如果用出去以后，没效的话，该怎么办呢？像这种情况，一边是用下去的药方都不起效，一边是疾病迅速加重，大家一定就会开始慌了，因为该用的招都用了，有的医生就像我一样，一种选择就是看来伤寒确实不行，又回到温病去了，去找别的方子试一试。考虑可能是热入心包，选安宫牛黄丸、紫雪丹等来进行治疗。那作为我个人的处理的话，当时觉得分析以后，应该是阳明经证是最主要的病机，我于是把所有的别的处方都先暂时去掉了，我只选用了白虎加人参汤。那是怎么用的呢？剂量也是非常的关键的一点。白虎加人参汤的剂量，后世考古学家认为，汉代的一两相当于现在的15克。
但是当时我没有按照这个剂量来使用，我的用量是：
生石膏60g 知母18g 炙甘草是6g 大米15g 党参9g
是这个剂量，那怎么服用呢？这个就是关键了，就是一次喝半剂进去。那我开始这样服用以后呢，体温就没有继续升高了。从这个反应来看，是有效了。然后隔一小时以后，我再服用半剂，这时候呢，体温退得不明显。于是就加大剂量，就是一次的服用剂量为一剂药量，也就是说，一个小时一次的服药量是生石膏60克，知母18克，炙甘草6克，大米15克，党参9克煮出来的药汤。那这么服用了以后呢，效果就出来了，就是体温不再往上升，开始降了。有这样的效果以后，我开始持续这个剂量服用，一天24小时，我每个小时喝一次药，每次是上面给出的药方一剂的药量。当时因为高烧和之前的血氧饱和度过低导致的气喘无法入睡，整个人就很累，夏医生就比较辛苦，24小时上好闹钟，每个小时到点就给我喝一次药，那经过这样的治疗，体温
·从2月6日晚上的40℃以上，到2月7日早上回落到了37.3℃，这是生病以来这么多天首次降到接近正常的体温。那我就知道我的判断这回是正确了。
·2月6日中午，体温回升到38.5℃，晚上回落到37.8℃。
·2月8日，体温就没有超过38℃。
·2月9日，体温最高就是37.2℃。
·2月10日，只是在下午5:30的时候出现过一次37.4℃。
·2月11日以后，体温就完全恢复正常，从此再也没有发烧。那对我个人这次疾病来说，最危险的时刻就过去了，疾病开始往好的方向发展。
听到这里，大家看，是什么方子起到了力挽狂澜的作用呢？就是白虎加人参汤。但是这个白虎加人参汤，如果按照我们的常规剂量来使用的话，效果是出不来的，所以这个时候，我们除了正确的选方以外，剂量和服药方法就显得尤为重要了。我在疾病一开始就用了这个方子，可是因为剂量不够，加上其他误治，导致无法控制病情。
在很多医生的思考作业中，都开了白虎加人参汤或竹叶石膏汤，其实方向和思路都对了，但是一般的剂量都是给生石膏30克，然后重一点的有生石膏60克，最大量的开到生石膏100克，这是一副药的剂量，当然还有配合其他的药。那这次作为这个病重的情况，我统计了一下，在2月7日一天，我一共吃了十剂药，也就是说，生石膏的量是一天服用了660克；2月8日，生石膏服用了780克；2月9日生石膏是600克。所以我在疾病最重的时候，这一天的剂量，就相当于大家开具的处方的十倍以上的量。事后来看呢，按照我当时疾病的危重程度，在认准了的情况下，如果没有按照这个剂量来服药的话，病情也是无法挽回的。比如说如果按照咱们有的医生给了生石膏60克在一剂药的处方里，已经算很好了，患者分三次服用，也不会有明显效果。可能体温会从39℃以上降到38点几度，然后又上去，反反复复，这时候，你就会怀疑，药方是不是开错了。在当时，我一看经过初步的治疗确定方向正确以后，就没有手软了，我就照着这个剂量来给药。就是如果是按照汉朝的剂量，生石膏一剂药用量是240克，知母是90克的剂量来说呢，我也是它的三倍，一天按照这个剂量来给药。那常规是一剂药一天分三次服完，但是我的服药方法，因为毕竟生石膏的剂量太大了，所以我没有按照常规服药方法来服用，而是选择每个小时喝一次。这样给药的依据是：这个阳明热到底给多大的药量来进行治疗，是完全可以从体温变化上来体现出来的。比如说我一小时吃一次，看看体温的变化，如果吃了以后体温变化不大，或者就是没撼动，体温从38℃吃完了药以后一个小时再测量，还在38℃，那我就可以很放心的按照这个剂量继续服用了；如果喝了这个剂量的药以后一个小时再测体温，降到37℃，那就说明剂量可以了，不用再加了。这样一来，通过体温的变化，来调节药方的剂量和服用方法，就很一目了然。
下面给出的幻灯片，是《伤寒论》里记载的桂枝汤的服药方法：
那经过这么一个治疗过程呢，大家就可以明晰这个病，它的主要病机已经揭示出来了：整个起病实际上就是阳明经证，对人体产生了一个主要的威胁。那为什么一开始的治疗没有截断病情？就是因为一开始使用了麻黄剂。大家再看一下上面的幻灯片：
第219条，“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发汗”，发汗就是用了麻黄剂，发汗则谵语，就是会加重患者的发热，才会出现谵语。那用下法呢？病情是“经证”但是下得早，则额上生汗，手足逆冷。那我当时治疗过程中，就是先用了调胃承气汤，虽然没有出现“额上生汗，下手足逆冷”的症状，但是出现了水泻。所以下法是用早了。这两条误治全中了。所以说，在疾病治疗起手的时候就错了，当时如果没有按照经验去治疗，而是严格照着没有紧脉，不用麻黄剂的原则走，不用麻黄升麻汤的话，就不会出现后面的这些误治。
那总结来看呢，我这次治疗整个的防守失误在哪里呢？就是当时还是对于白虎汤、白虎加人参汤的病机的脉和证我是不清晰的。如果我在一开始就能认准，开出正确的处方的话，病程早早就康复结束了，根本用不到后期这么大的剂量，疾病也不会发展到最后的危重状况。那最后这么大剂量的使用，就是这十几天没有正确的治疗积累发展出来的一个大热。这个阳明热烧起来对人体的损伤实在是太大了，那通过这次惊险的生病过程，我自己如实的体会了一次白虎汤证，阳明经证对人体的打击，这种疾病模式对人体的广泛影响，作为一位医生来说，也算是收获颇丰。
白虎汤、白虎加人参汤，以前我对它的脉的认识就是“洪大脉”，其它的我就没有引起重视。但是如果我们再仔细看一下：
·第176条:伤寒脉浮滑，此表有热里有寒，白虎汤主之。
·第350条:伤寒脉滑而厥里有热也，白虎汤主之。
从上面两条条文可以看到：白虎汤的脉，除了洪大脉，滑脉也是可以见到的。那我当时的脉诊结果是：“沉弦滑数”，这个滑数脉太明显了，这就是阳明经证的临床脉象的一种表现。对于这一点的认识呢，我之前是没有的，我之所以在初起治疗的时候做了舍脉从证的取舍，就是这个认识的缺失，这个部分是我的盲点，那这次正好就碰到了，就一定会漏诊的。那通过自己的这次疾病过程呢，我对于阳明经证有了一个切身的体会。从症状到脉象，还有药物的剂量，服药方法的把握，有了一个全新的认识，那我也想通过这次讲座来跟大家分享这个经验。
大家这次讲座前的作业呢，很多医生都答得不错，分析出来了是阳明的热证。当然也有医生认为是阳明经、腑同病，或者是阳明腑证，阳明经证，侧重点不一样。总的来说，大家大部分都想到了这是一个阳明病，这一点非常好。但是还是有医生念念不忘，认为这是个太阳病，在这个时候和我一样用了麻黄，就是误治。当然了，这个时候如果用柴胡剂也是错的，也是会加重病情的。为什么呢？患者是厥阴病的基础，这个时候用了柴胡剂，非但解不了热，还会给身体的基础致命一击，加速疾病的恶化。那很多医生选对了处方，可是在病情这么危重的时候，生石膏最大的剂量给的是100克，一天分三次吃，一次30克。而且选用了大剂量的两位医生又都同时用了麻黄，还把这个作用给抵消了。所以，临床实战就是这样，病机认识对了，药方也选对了，剂量和服药方法有的时候也能决定成败。
下面是夏医生的补充内容：
大家好，因为这次讲座的内容比较特殊，所以我特意破例在这里给大家做个补充。这次的医案，如果站在一个旁观者的角度来参加整个医案的分析学习的话，实际上是一个很精彩的医案。讲座一开始唐医生有讲到，因为错误的使用了麻黄剂，麻黄升麻汤喝进去以后，造成误治，病情入里加重。我在这里跟大家分享一些细节，总的来说，一开始的时候唐医生是轻敌了，三年多的新冠，他治疗了各种类型，不同轻重程度的新冠数百人，也没有国内大白那样严格的隔离措施，也没有及时可靠的西医确诊手段，但是依靠中医药的显著疗效，对病人的治疗都很成功，那在诊治过程中呢，其实他自己也是多次感染各种类型的新冠的，一直都能够在一起病的时候就及时截住。那这次再次罹患omicron型的新冠，正好患病前因故身体比较疲劳，自己起手治疗效果不明显。那一直以来，唐医生的身体都很好，加上平时的调养，都没有什么大病，都是他帮我看病。这次他生病了，自己一开药，效果竟然不如预期的起效，那我虽然不怎么会摸脉，但是整天在诊所里工作，看得也蛮多的了，不是有句话叫“医不自治”吗？我看他有点迷糊，所以我就出手了，也想帮帮忙，没想到呢，我是个猪队友，帮了倒忙。
我跟唐医生说，你不是一直跟大家推荐“麻黄升麻汤”来治疗新冠吗？事实也证明，这一路以来，它的疗效都非常好，以前你疑似新冠，一起病也有喝过，都很好，这次为什么不用这个处方加减了呢？
唐医生跟我说：“我没有摸到紧脉，应该不适合。”
我说，你既然跟大家说，初起的时候，什么样的人群都可以吃，有没有紧脉都可以尝试，这两年用下来，从未失手，现在你的治疗效果不明显，你为什么不用呢？你说你没有摸到紧脉，也可能是你病了，手感不灵敏没有摸到，其实是有的呢？”
在我这种经验之谈的怂勇下，唐医生就接受了我的意见，服用了麻黄升麻汤。这就是误治的开端，也导致了后面的一系列的变证。事后唐医生跟我说，你出了昏招，但是我同意了，实施了，那就算我的。
第二点呢，布置作业的时候，唐医生也考虑了，就是把他其中一步，考虑可能是阳明腑证，然后服用了调胃承气汤，服后开始水泻这一步省略了，上面讲座里唐医生也有给大家详细解释了原因。那如果把这一步在思考题的时候就提出来，我想大家在思考的时候，可能更是会无从下手了。
在实际治疗的过程中呢，一直屡治不效，病情日益严重。因为唐医生就连在新冠期间都一直在上班，没有休过诊，现在突然不上班了，很多朋友、患者就来关心询问。这时候就有一位医生同道联系我们的时候说，他也治疗了很多的新冠病人，都是用桑菊饮、银翘散加减治愈的，效果非常好，这次患者很多伴有嗓子痛，效果尤佳，强烈建议唐医生试试。我听了以后就动心了，因为唐医生的用方一直不起效，我就劝说唐医生：“我知道你重伤寒，轻温病，看不上后世的药方，可是它们能存在，一定有存在的道理，你现在的治疗效果都不好，你为什么不试试呢？别的医生用了也是不错的呀。”于是我又第二次参与了唐医生的治疗，就是我强烈的推荐他用了桑菊饮加减，结果呢，就是上面唐医生给大家讲到的，临阵换将，治疗是失败的，病情继续恶化。
所以总的来说，这次的思考作业出来的时候呢，实际上是蛮有意义的，为什么这么说呢？就是所有的靠谱的治疗，唐医生都用过了，甚至包括在一开始，这个白虎加人参汤就已经出过场了。为什么就是没有效呢？最后大家听完讲座才明白，原来是剂量的问题，这个剂量的话，我相信如果不是唐医生本人生病，自己亲自来治疗的话，作为一个中医生，可能不太敢用出这么大的剂量，那么病人在这种情况下也会慌神儿了，一定是会去医院，也不会再配合一个中医生来做这样的治疗了。如果再加上了西医的激素、抗生素治疗，那这个小方，即使用对剂量，也不一定会真的有这么好的效果 ，我们大家也就失去了一次这样宝贵的见证纯中医治疗危重病的机会。
我今天在讲座里补充这一小段说明呢，就是想表达一个意思，很多人在看完唐医生的书也好，在咱们读书群一起学习也好，会形成一个认知：就是唐医生是一个很善于用合方的人，提倡伤寒理论，万病不离六经，关于这个方面，再次通过临床实际来证明是肯定的了。那不管什么病，都是因为复合病机致病的，这一点也没有错，可是，什么时候用合方？什么时候用单方？一定是需要根据临床实际情况来取舍的，该合的时候一定要合，暂时不该合的时候就不合。我私下里跟好友聊天说，唐医生这次治病用方，就像玩麻将的时候的“单听麻将”，最后使用了排除法，就用了一个药方，总共就五个药，就把这么重的病给救回来了，再一次见证了中医的伟大。那放在西医的系统里，那是连想都不敢想的。之前给大家分享的那位温哥华新冠重症住进西医院抢救的医案，实际上和唐医生这次的情况非常相似(微信公众号文章，相似医案一则，全西医治疗医案：新冠自愈2周后，我住进了加拿大的ICU)，大家可以从网上找来，对比着学习一下，看看西医是怎么来治疗这个疾病的。
那上面就是我在这次讲座里的一个补充内容，也是我觉得我收获很大的地方，分享给大家。下面呢，唐医生就会把关于这个医案讲座的下半部分的作业布置出来，下一次的作业，其实难度也是很大的，请大家积极的来参与和思考。
唐医生讲座继续：
关于下半部分的讲座我们讲什么呢？就是到了现在，这个医案里的危机我们经过大剂量的白虎加人参汤的治疗，算是渡过去了，那出现了下面的后遗症，我以前还真没有看到这样的病人，这次就自己亲历了，就是体温恢复正常，在排出大量白粘痰以后，血氧也恢复到96-98之间，然后就出现了心跳很快的症状，它这个快，非常有特点，站起来心跳就100次/分钟以上，一般可以到达110-120次/分钟；睡觉或者平卧躺下的时候，心跳就是60次/分钟，坐起来呢，是90次/分钟，自体感觉上没有特别明显的难受的感觉， 也没有心悸等症状，就是检测血氧和心跳的时候发现的。这样一来，根本不敢走路了，看到心跳这么快，以前从自身生病到治疗别人，都没有碰到过这样的情况。我就上网查了一下，原来这种疾病在临床中被西医命名为：体位性心动过速。下面附上了网络上一位西医生关于体位性心动过速的一篇文章给大家了解一下。
现在就把这个新冠后遗症作为下次讲座的思考题留给大家。
·在脉诊和症状方面呢，脉诊结果和生病初起的时候比较，没有显著改变；
·舌像的话，因为用了大量的生石膏，舌苔稍微白了一些，舌还是淡红的，也没有什么其他的变化。
请大家来看看从中医的角度怎么治疗？当然西医这篇文章写得很详细，西医怎么认识？怎么治疗？可能的病因是什么？那我们现在从中医的角度来分析诊断治疗一下。我相信大家都是临床医生，可能有的医生曾经也治疗过这样的疾病，也希望能够跟大家分享一下自己的治疗经验，您当时碰到这种情况，是怎么来认识的，是什么样的病机，然后临床怎么处理。当然我这个病机确实也是蛮复杂的，经过了一段时间的摸索和治疗，我现在的心跳，基本上就恢复到生病以前的情况了，心跳就没有这样随着体位改变而发生大幅改变了。
具体病情：
·只要站立，心率即在100次/分钟以上，经常是120次/分钟，不敢走路，在平层慢走15米，血氧就掉到88；
·吃饭后心跳在100-110次/分钟；
·夜晚睡眠时心跳68-72次/分钟；
·坐位90次/分钟， 站立110-120次/分钟，卧室慢走94-100次/分钟。
·脉诊结果如下：
| 左外 | 左内 | 右内 | 右外 | |
| 整手脉 | 沉细弦滑数 | 沉细弦滑数 | ||
| 寸 | 沉弦 | 沉细弦滑 | 沉弦滑 | 沉弦 |
| 关 | 弱 | 沉弦滑 | 沉弦滑 | 滑 |
| 尺 | 弦 | 沉弦 | 弦 | 弦 |
附录：
一文读懂：体位性心动过速综合征
医脉通 2018-04-27 王玉伟 金迪 潍坊市益都中心医院心血管内科
前两期文章与大家分享了体位与血压和心律失常的关系，我们知道，卧位可以导致卧位型心绞痛和卧位性心律失常，直立位可以导致低血压或高血压，除此之外，直立位也可能导致心律失常。本期文章将与大家共同探讨和学习体位性心动过速综合征(POTS)。
探索历程
关于POTS的记载可追溯至1871年，当时将其称为“烦躁的心”(irritable heart)或“士兵的心”(soldier heart)，用于形容战争中士兵出现异常的心动过速。直至1944年，才将其命名为“直立性心动过速”，特点是直立位时心率明显增加而血压仅有轻度下降，常伴有直立性心慌、轻度的头痛、乏力以及不能耐受运动。
20世纪80年代，随着倾斜试验的开展，越来越多的POTS病例被报道。1993年，Schondorf和Low提出了体位性心动过速综合征的概念，并用倾斜试验对患者进行评价，发现患者对倾斜试验的反应显著异常。在倾斜2分钟内心率很快升至120~170次/分，常伴肌肉震颤，部分患者的血压有轻度下降或舒张压升高。
随着POTS的研究不断深入，美国心律学会(HRS)于2015年首次发布了与自主神经系统相关的特殊性心律失常管理专家共识，以促进临床医生对POTS的认识。
临床特征
➤站立时常出现头晕、心悸、震颤、全身乏力、视野模糊等症状，不能耐受运动和疲劳。
➤从卧位转为站立位时，心率加快≥30次/分(12~19岁：心率加快≥40次/分)并持续至少30秒
➤无直立性低血压(收缩压下降>20 mmHg)
发病机制
POTS是多种机制共同作用的结果，包括自主神经病变、低血容量、RAAS系统失调、中枢性肾上腺素能亢进、肥大细胞活化和自身免疫性等。
目前，关于POTS的发病机制的意见尚不统一，主要涉及如下几种：
(1)有研究发现部分患者存在下肢自主神经病变，下肢内因交感神经系统激活释放的去甲肾上腺素较正常人少。当患者在直立位时，因下肢自主神经功能失调，下肢静脉过度扩张、重力池作用增强，回心血量减少，继发性激活交感神经，使心率增快。另有学者认为是回心血量减少导致心肌缺血引起的心率增快。
(2)RAAS系统失调，研究发现部分患者血浆肾素活性、血管紧张素II和醛固酮水平未能在血容量减低时出现相应的升高，使得回心血量减少，进而导致心动过速。此外，还有很多不明原因所导致的原发性血容量减少引起POTS。
(3)中枢性肾上腺素能亢进，引起心率增快以及外周血管收缩、回心血量增多，导致心房、心室负担加重，使心肌的不应期和应激性发生改变，从而导致心动过速，这些患者可能有直立性高血压(收缩期血压升高＞10 mmHg)，并伴有震颤、焦虑和寒冷、四肢酸痛等症状。此外，去甲肾上腺素转运体(NET)基因的功能缺失也可引起肾上腺素能亢进。
此外，部分患者发生POTS可能是肥大细胞活化障碍，或是由于对疲劳和运动不耐受，导致心搏量减少和反射性心动过速，部分POTS也有免疫因素的参与，可能与神经节苷脂受体(NACHR)抗体或α1肾上腺素能受体抗体相关等。
图1 体位性心动过速综合征的发病机制
诊断评估
表1 POTS 诊断评估方法
治疗方案
目前针对POTS 尚缺乏有效的治疗措施，也尚无统一的具体治疗方法建议，通常需联合几种治疗手段，建议多学科联合治疗。
表2 POTS 的治疗建议
结语
近年来，直立性不耐受的相关研究越来越多，但是对POTS发病机制的认识仍存在局限。正确识别、诊断POTS，对于不同类型的患者接受相应治疗极为关键，期待更多的研究结果来指导临床决策
新冠重症及转阴后后遗症治疗一例医案分析(下)
各位医生大家好，下面我们开始下半部分内容，就是关于病人遗留的“体位性心动过速”的病机和治疗，以及相关的理论部分，也就是《伤寒论》和《温病条辩》的分析和比较，就这样的一个话题来继续这次的讲座。
这次的思考作业呢，可以看出来大家都非常认真地参与，都把自己临床的体悟，还有文献上的检索，以及自己的思考，反映在作业里边了。非常感谢大家的积极参与。实际上，第一次讲座里涉及到的危重症的治疗这个点呢，难度还不算大，很多医生的诊治思路是正确的。那最难的部分是治疗的时候药物使用的剂量。就是说，在那个非常危急的时候，诊断正确了，但处方的剂量也非常重要。面临那样的情况，如果是诊断不准确，或者剂量没有到位，都很难让病人转危为安。幸运的是，我在那个时候，在这两方面都做出了正确的选择，使得病情能够缓解。那第二个紧接着面临的治疗就是心跳的异常，也就是我们现在常说的，新冠后遗症其中的一类症状的治疗。
在这个医案中，第一个就是高热、咳喘，然后血氧下降，在第一阶段病情的发展过程中，主要受损的是肺脏功能。那第二个是心跳的异常，咱们从直觉上判断，肯定是跟心脏有关系。那具体的情况，大家就参考上面的作业内容。相关的西医的文献也在上面。从西医的角度分析，情况也是很复杂的，病因也不明确。那中医的病机是什么呢？实际上当时我也是第一次面临这种情况，这个病在临床中并不是很常见。那当我自己突然出现这种情况，心里也很好奇，到底是什么样的中医病机，会造成这样的临床症状呢？那我还是依照平时的治疗步骤进行破解，根据脉、证一步步的分析，最终就把它的基本中医病机摸清楚了，经过治疗，病情得以缓解。可以说，这个病的病机是非常复杂的，具体来讲，一共有五层，并不是一个单一的病机致病的，我们会在讲座里跟大家逐一剖析。
很多医生，还是用单一的思维来思考，所以治疗的时候就选择了竹叶石膏汤等一类的药方来进行治疗，这对于大病之后的后遗症调理是远远不够的。也就是说，从很多医生治疗的处方来看，思路是有的，基本处方是到位了，也治到了一个或者两个病机，更好一点，三个病机，但是距离具体的显效还有一定的差距。
下面呢，把我几个阶段的具体治疗情况跟大家先说一下：
- 2月10日、11日以后，体温就基本恢复正常了。体温虽然正常了，但是肯定是有余热未尽。
这是两层病机。
- 到了2月24日的时候，除了体温正常，血氧也已经恢复到97以上了。
- 那下面的治疗重点就主攻导致这个症状的病机了。
那经过这一次很危险的大病，对我来说是一次非常非常重要的经历。它直接使我对于阳明病，它的经病、腑病，以及它的后遗症，对人体造成损伤以后的调补等多个方面，有了一个全新的认识。如果没有一个亲身的经历，真的是很难有如此深入的体会和领悟。通过这次疾病就认识到，以前对于阳明病的体悟，还是停留在条文上。对于它的这个脉象的临床反应，认识也不清晰，这是我在此之前临床中的一个盲点。如果之前对阳明经病得认识，有病后这样的深度的话，这次就根本不会生病或者也不会病到危重的程度。就是因为我的这个治疗的盲点，才导致了这一次的危机。可是从另一个角度来说，如果能够从危机中得到收获，那危机也是一个转机。经过这次自己的亲身经历，对于真正的阳明病有了一个切身的体会。那现在在临床中，对于和它相关的病机所致疾病，发展过程，预后，一步步的治疗等等各方面都比以前清晰了太多，可以算得上是一个巨大的收获。
上面我们就这次新冠重症后引起的这个体位性心动过速的后遗症给大家进行了详细的分析和讲解，抓住它的整个的五层病机的治疗，就能在短期内获得治愈。那我们下面呢，就根据这个医案，来给大家延展开来，讲一下《伤寒论》和《温病条辩》的关系，它们之间深层的联系，来给大家串一下这个知识点。
我们在上一次讲座里讲到过，我曾经在一个治疗阶段使用了桑菊饮，为什么会这么用，就是我在当时治疗疾病用伤寒方屡治不效逐渐加重的时候，出现了信心的动摇。我当时想，这个病，可能真的是个后世所谓的“温病”？那我是不是应该按照温病的思路来进行治疗才能起效？在我这次生病之前，我一直是坚信，在临床中如果能判断准确，使用得当的话，伤寒的方子就足够把控全局，治疗几乎所有疾病了。而后世的温病学说，只不过是伤寒的一个补充。但是当我病到那个程度的时候，加上旁人的劝说，我就动摇了，于是就使用了上次讲座里提到的桑菊饮加减。当然，用下去了也仍然没有阻止病情的发展。那大家听完讲座，现在也知道了，最后起效，阻断病情、转危为安的用方是大剂量的白虎加人参汤。但是经过这次事件以后呢，我又重新去认认真真的重读了《温病条辨》，上一次认真的阅读，还是十几年前的事情了，自从我在传统脉法指引下走入古中医的大门，重新理解《伤寒论》以后，我就再也没有看过它，那在我给大家推荐的需要下功夫的中医经典书目中，自然也没有这本书的存在。那我这次重读，就想看看，从中是不是还会有所收获？因为毕竟真的是病了一场后，也在反省，这个病是不是所谓的温病呢？
那这次我的这个病呢，确实是个温病，一起手就是没有太阳证的。大家听了讲座也可以仔细的去体悟我在讲座里跟大家讲到的，它是一个阳明病的经腑同病，但是以经病为主。我当时是用过治疗阳明腑证的“调胃承气汤”了。可是为什么却引起了泄泻了呢？这个在上一次讲座的时候给大家讲过，《伤寒论》第219条：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢谵语，遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。就是当阳明病经病为主的时候，治疗的时候如果没有用经病的方子，也就是白虎汤或者白虎加人参汤，而是用了治疗腑证的方子，承气汤，用了下法，就会出现腹泻。虽然同为阳明病，但是经、腑不同，还是用错了药方，无法阻断病情的发展。 那我再次重读了《温病条辨》，我的体会是：(省略144字)那当我仔细重读了《温病条辨》以后，我就觉得，我以前的认识还是太偏颇了一些，这本书还是很值得大家认真的去学习的，那真正要学习的点是什么呢？不是它哪一个具体的药方或者是用药，而是(省略20字)因为它的这些论述都是从临床实际中总结出来的，因此我们从中可以学习到很多东西。实用的就是宝贵的，总是有值得借鉴的地方。那我以前因为使用《伤寒论》的理论和药方，临床效果实在是太好了，所以对后世医家的理论和论述可以说是不屑一顾，这就未免太过狂妄，忽视了后世临床经验对于更好的理解运用《伤寒论》的参考价值。
大家看这个《温病条辨》，(省略332字)。那这个病就在一开始得到及时的治疗，也不会发展到后期的危重境况了。就是因为我一直以来对后世医家及著作的轻视，对《伤寒论》的理解还是有不足和死角，所以才导致了这个结果。那我一开始的脉象，大家看，是沉滑脉，而沉滑脉并不是典型的阳明经病，所以我就会漏诊。但是如果我之前认真学习了《温病条辨》的话，(省略379字)这就是疾病的一个发展过程。那我们看过《温病条辩》，熟读《伤寒论》，今天再通过这次的讲座，(省略38字)简单一点来说，就是这三句话，就把《温病条辩》给讲清楚了。
(省略721字)
但是自从温病学派崛起以后，一直到《温病条辨》成书，再传到现代，在临床学习的时候就分成两大流派了，现在所有的中医院校里，都有伤寒教研室和温病教研室，一个是温病学派，一个是伤寒学派，这就会让我们的临床医生也好，学生也好，产生一个错觉，这就是“温病”是一个特别的病，是《伤寒论》没有办法解决的，病人在一些特别的情况下，是需要用温病的思路来处理的。具体到临床中面对疾病的时候，比如说像我这次生病的情况，一起病就是温病，后来就全是温病，跟伤寒就没有关系了。那我觉得，这是个误区，(省略59字)。如果像后世这样，把温病和伤寒割裂开来研究和使用，一定会造成临床治疗的失误。
我在《脉解伤寒》里举过例子，明国时期的名医祝味菊，他是火神派的一个代表人物，当时从四川去到上海，上海的肠伤寒非常流行。他新到一个地方不熟悉，所以他很谦虚，先看看别人怎么治病。当时肠伤寒，上海大部分医生都还是按照温病的思路来治疗，就是卫气营血，处方呢，也是按照这个思路走。看上去很对头，但是疾病都在不断恶化，死人无数，那祝医生看多了以后呢，心里就有数了，他认为这个肠伤寒，不是什么特别的温病，还在伤寒的范畴里，还是应该走伤寒的思路来治疗才会起效。那他当时最著名的一个医案，我在书里也给大家摘录了，就是治疗上海中医儿科名家徐小圃儿子的肠伤寒。他儿子当时已经病到神昏，按照《温病条辨》的认识来说，已经是热入心包了，其他医生都是用半夏泻心汤、紫雪丹等，是温病的套路。那祝医生呢，用治疗太阳伤寒的方子，就是麻附辛的思路。大家看，和其他医生的思路和用药完全是相反的，那当时徐小圃医生看完祝医生的药方以后，心都凉了，但是他也没办法了，按照他自己和其他温病派的医生的方法治，越治越坏，最后就一咬牙用了祝医生的药方，死马当做活马医吧。结果夜里服药以后，早上家里人来报告徐医生的时候，他还问，人啥时候没的，意思就是这个和温病思路完全相反的伤寒方吃下去应该是必死的，因为从他们的认识来说，这就是一个温病。结果呢，祝医生就把他儿子给治好了，从此心服口服。那这说明了什么问题呢？这就说明在当时，温病学派对于临床医生的影响有多大，而我们的《伤寒论》的六经辨证体系，经方真正灵活应用，已经几近失传。
那我们后人呢，就是因为对《伤寒论》的继承不够，理解不透，才会造成温病学派和伤寒学派并行的一个状态。通过我这次自己亲自病了一场，我就在原来对于《伤寒论》的理解基础上，有了巨大的收获，对于这个所谓的“温病”有了一个更清晰和深入的认识。(省略54字)如果把它完全割裂开来看待的话，也就是说在临床中认为：如果是温病的话，我们就按照卫气营血，三焦辨证来诊断和治疗；如果是伤寒的话，我们就按照六经辨证来对待。那如果是进入这样的误区，临床治疗的时候是一定会失手的。我这次在讲座中，详细的跟大家分享了我的整个生病以及治疗的过程，(省略21字)，怎么治疗，对我自己来说，收获巨大，伤寒六经辨证在临床中的实用性，让我对《伤寒论》有更加坚定的信心，尤其是补足了我对阳明病这方面认识不够深入的薄弱环节。那通过这样的分享呢，我也希望能对大家有所裨益。
根据我的经验，临床中的阳明病发病率真的是很高，而且很多的常见病，都跟阳明病密切相关，如果对阳明病的治疗不清晰的话，临证的时候会出现很多的问题，这是第一点。从另一方面来说，不管是阳明病还是温病，它毕竟只是疾病的一个层次，它和伤寒、太阳病等都是密切相关的，如果我们把它们割裂开来看待和治疗，势必会造成临床治疗里的很多失误。比方说我这次得病，在起手的时候，如果摸到紧脉，就不能直接使用白虎汤，《伤寒论》第170条：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表症者，白虎加人参汤主之。就是说，如果起手患者是有紧脉的话，代表有太阳病，就不可以用白虎汤，用小青龙加石膏汤就很好，或者是麻黄升麻汤也很好。因为这都是有表证存在时候的治疗方法。那如果没有《伤寒论》六经辨证的话，只是用温病的的理论来诊断疾病，(省略15字)所以这一点非常的关键。我们接手这样的病人，起手点，看他有没有太阳伤寒的脉证，有和没有，处理方法是不一样的。我这次生病，假设一开始有紧脉，治疗上就要先从太阳病去入手，这就是我们《伤寒论》六经辨证的优势。我们在伤寒六经理论体系的框架下，观其脉证，那我们是从太阳入手还是阳明入手就会非常的清晰，不会出现偏差。当然了，在思考作业里，有医生从少阳入手，那就差得更远了。但是总的来说，抓住六经辨证系统来诊治疾病，会快捷准确很多，才不会被后世发展的偏差所误导。
再比如说金元四大家之首，刘元素医生的代表方剂“防风通圣散”，是表里双解的思路，这个处方一直到现在都广为流传，像这次治疗新冠的“莲花清瘟胶囊”的思路就是表里双解的思路。但是如果我们仔细学习过《伤寒论》的都知道，如果出现有里证的时候，就是患者是单纯的里证而没有表证，我们的治疗就要清里，要按照阳明病去治疗；但是如果患者表证未解的话，我们是不能直接上来就清里的，我们要先解表，这是我们学习《伤寒论》要遵守的规则。但是这个规则从刘完素开始，就被打破了，并流传至今。现在“表里双解”这个规则呢，已经变成新的规则了，这些其实都是临床诊治上的一些误区，关于这个部分的详细内容，我在《脉解伤寒》一书里也有讲到部分，也提出了在临床中我们还是要遵守经方的传统，即“先表后里”的原则。那更详细的临床诊断和应用等相关内容，以后有机会再来跟大家探讨，今天在这里就不深入了。
在大家的思考作业里，有的医生也提到了像三仁汤、藿香正气散等一些治疗湿温的药方，这些药方呢，也是很重要的，但是大家听完今天的讲座要清楚一点，这些所谓治疗湿温的药方，都是后世医家，割裂了伤寒六经系统以后发展出来的理论，如果遇到混杂了太阳伤寒病机的患者，按照这个理论来治疗，会有一定的效果，但是不会是最好。那我们如果从伤寒的角度来诊治湿温的病人，解法就是完全不同的。
以上呢，就是对于《温病条辨》我的个人总结，(省略56字)这是我个人的认识，大家肯定也有自己的认识，欢迎大家有机会的时候来一起分享。
最后给大家再次强调，大家在处理阳明病的时候，一定不要忘记六经辨证：太阳伤寒在第一层，阳明病是第二层，再往里还有少阳病、少阴病、太阴病、厥阴病，是这样的一个六经的体系。那六经体系里在临床中占比最重的体系是哪一个呢？其实大家看条文的长短就清楚了，《伤寒论》的条文最多的是什么呢？就是太阳病，第二多的就是阳明病，对吧，仲师已经从条文长短，就告诉我们大家，哪一个病是临床里最重要和最常见的了。
那我们本次的讲座就到此结束了，有后续问题的话欢迎大家提出来一起讨论。最后再次
感谢大家的认真参与，也感谢高医生的语音整理。
附：文中省略部分，只开放给《脉解伤寒》读书群医生。
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