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麦沛民.广州中医药大学98级港台博士研究生,广州510405;
李任先.广州中医药大学,广州510405)
摘要:《伤寒论翼》为清·柯韵伯主要学术思想集中体现之作,是《伤寒来苏集》的重要组成部分。《伤寒论翼·制方大法》从辨证、立法、处方、选药等方面论述了仲景的辨证论治思想,主要表现为:临证立法处方应“知其机得其情”;“六经各有主治之方,而他经有互相通用之妙”,“合是症(证)便用是方”;独重桂枝、柴胡二方;重传变,重预防;六经为百病立法,同病异治,异病同治等。其学术思想极大地拓宽了后世医家的眼界和思路,为运用仲景学说指导辨证论治,为扩大经方的临床运用奠定了理论基础。
主题词:柯琴;《伤寒来苏集》;医学史,清朝
近年来,《伤寒论》学者在探讨《伤寒论》的研究中认为,“拓宽经方临床运用”是最具发展潜力的方向之一。柯韵伯着眼临床运用,“按方类证”,编成《伤寒来苏集》,其强调“六经为百病立法”的学术思想为后世把《伤寒论》的理法方药运用于杂病的治疗,扩大经方临床运用提供了重要的理论依据。《伤寒论翼·制方大法》体现了仲景据理辨证,因证立法,方随法出,法以方传的辨证论治思想。本文对其主要学术思想作一简介。
1、立法遣方要针对病机
柯氏认为,凡病有名、有方、有症、有机、有情。“因名立方者,粗工也。据症(证)定方者,中工也。于症(证)中审病机察病情者,良工也”。因此,临证立法处方应“不拘病之命名,惟求症(证)之切当,知其机得其情”。主张“凡中风、伤寒、杂病,宜主某方,随手拈来,无不活法”。具体而言,即医者必须从症中审察在表在里、寒热虚实,并从能食或不能食,欲卧或不得卧,饮水或漱水不咽等“情”中,与有关病证作鉴别,这样就能辨识其属于何种证候,据证候遣方用药。若拘泥于“桂枝汤治中风,不治伤寒。麻黄汤治伤寒,不治中风”,“不审仲景此方主何等症(证),又不审仲景何症(证)用何等药,只在中风伤寒二症(证)中较量,青龙白虎命名上敷衍”,那就是“将仲景活方活法”,变为“死方死法”。
2、独重桂枝、柴胡二方柯氏认为“风寒中人,不在营卫,即入腠理,仲景制桂枝汤调和营卫,制柴胡汤调和腠理”,“仲景独出桂枝症(证)、柴胡症(证)之称,见二方任重,不可拘于经也”,“仲景最重二方,所以自为桂枝症(证)注释,又为小柴胡注释。桂枝有疑似症,柴胡亦有疑似症。桂枝有坏病,柴胡亦有坏病。桂枝症(证)罢,桂枝不中与矣,而随症(证)治法,仍不离桂枝方加减。柴胡症(证)罢,柴胡不中与矣,而设法救逆,仍不出柴胡方加减”。柯氏认为桂枝汤为“仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也”。“凡头痛发热恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用此发汗,若妄汗妄下,而表不解者,仍当用此解肌”。紧扣营卫不和这一病机,扩大此方的临床应用,用于治疗自汗、盗汗、虚疟、虚痢等内科杂病,取得良效。“愚常以此汤治自汗、盗汗、虚虐、虚痢随手而愈。因知仲景方可通治百病”。又认为小柴胡汤“与桂枝汤相”,“为脾症(证)虚热,四时疟疾之圣方”。明确指出:“小柴胡虽治在半表半里,实以理三焦之气,所以称枢机之剂”。正是该方具有调理三焦气机的功效,所以,柯氏认为“上焦无开发之机”所致之胸满、胸中烦、心烦、心下悸,“中焦废转运之机”之腹满、胁下痞硬,“下焦失决渎之任”之小便不利,皆可用小柴胡汤治疗。柯氏对二方的理解应用是基于“仲景之六经,为百病立法,非为伤寒一科”的深刻认识,因而大大超越了前人,丰富和发展《伤寒论》,诚仲景之功臣。
3、阻断病邪传变之路,先安未受邪之地
柯氏认为“桂枝之自汗,大青龙之烦躁,皆兼里热。仲景于表剂中,使用寒药以清里”,“自汗是烦之兆,躁是烦之征,汗出则烦得外泄,故不躁,宜用微寒酸苦之味以和之。汗不出,则烦不得泄,故躁,宜用大寒坚重之品以清之”。“夫芍药、石膏是里药入表剂,今人不审表中有里,因生疑畏,当用不用,至热并阳明,而斑黄狂乱发矣,是不任大青龙之过也”。进而明确指出:“仲景于太阳经中用石膏以清胃火,是预保阳明之先着,加姜枣以培中,又虑夫转属太阴”。尽管有学者对桂枝、大青龙汤证的重心在表还是在里,桂枝、大青龙汤是表里双解之剂,存在不同意见。但柯氏对仲景太阳经中的大青龙汤证用石膏以清胃火,是预保阳明之先着,加姜枣以培中,是防邪入太阴的理解,与叶天士“若斑出热不解者,胃津无也,主以甘寒……或其人肾水素亏,虽未及下焦……甘寒之中加入咸寒,务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳”[2]一样体现了《黄帝内经》“治未病”的思想,诚“先圣后圣,其揆一也”。
4、同病异治,异病同治
所谓“同病异治”,是指同一疾病,可因人、因时、因地的不同,或由于病情的发展,病机的变化,以及邪正消长的差异,治疗上应根据不同的情况,采取不同的治法。而不同的病证,在其发展过程中,出现了相同的病机变化时,也采取相同的方法进行治疗。
如水气病,柯氏认为“小青龙重在半里之水……治伤寒未解之水气,故用温剂,汗而发之。十枣汤治中风已解之水,故用寒剂引而竭之……小青龙之水,动而不居,五苓散之水,留而不行,十枣汤之水,纵横不羁,大陷胸之水,痞硬坚满,真武汤之水,四肢沉重,水气为患不同,所以治法各异”。
又如,“手足厥逆之症,有寒热表里之各异,四逆散解少阴之里热,当归四逆汤解厥阴之表寒,通脉四逆汤挽少阴真阳之将亡,茯苓四逆汤留太阴真阴之欲脱,四方更有各经轻重浅深之别也”。同是“水气病”,柯氏针对其不同病机,分别采用了外散风寒、内除水饮的小青龙汤,峻下逐水的十枣汤,化气利水、通达表里的五苓散,峻下逐水、泻热破结的大陷胸汤,温阳利水的真武汤。同是“手足厥逆之症”,柯氏针对其“寒热表里之各异”,各经轻重浅深之别”采用不同治法。“六经各有主治之方,而他经有互相通用之妙”是柯氏在其“制方大法”里所体现的“异病同治”思想的重要理论依据。
《伤寒论》分六经证治,六经皆有其主治之方。如太阴之麻黄、桂技,阳明之白虎、承气,少阳之柴胡、黄芩,太阴之理中、四逆,少阴之通脉、白通,厥阴之乌梅。柯氏认为这是仲景之定法。然“仲景之方,因症(证)而设,非因经而设,见此症(证)便与此方,是仲景之活法”。进而明确指出:“六经各有主治之方,而他经有互相通用之妙”。如“麻桂二汤,为太阳营卫设,而阳明之病在营卫者亦用之。真武汤为少阴水气设,而太阳之汗后无阳者亦用之,四逆汤为太阴下利清谷设,太阳之脉反沉者宜之。五苓散为太阳消渴水逆设,阳明之饮水多者亦宜之。猪苓汤为少阴下利设,阳明病小便不利者亦宜之。抵当汤为太阳瘀血在里设,阳明之蓄血亦用之。瓜蒂散为阳明胸中痞硬设,少阴之温温欲吐者亦用之”。“合是症(证)便用是方,方各有经,而用可不拘”。可见,“仲景立方,只有表里寒热虚实之不同,并无伤寒、中风、杂证之分别”,充分体现了“异病同治”这一中医治疗上的灵活性。
柯韵伯注释《伤寒论》有一个显着特点,就是除了参证《黄帝内经》的一些条文外,几乎没有引用前人的注释和观点,喜独抒已见。
柯氏“原夫仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒杂病治无二理,咸归六经节制”;“仲景制方,不拘病之命名,惟求症(证)之切当,知其机得其情”;“六经各有主治之方,而他经有互相通用之妙”;“仲景之方,因症(证)而设,非因经而设,见此症(证)便与此方,是仲景之活法”等学术思想贯穿全书,不仅发前人所未发,更重要的是极大地拓宽了后世医家的眼界和思路,为运用仲景学说指导辨证论治,为运用经方治疗临床各科的疑难重症奠定了理论基础。
诚如陆九芝在《世补斋医书》所言:“余之治伤寒也,即从来苏集入手,故能不以病名病,而以证名病;亦能不以药求药,而以病求药;即治杂病,亦能以六经分之。是皆先生之教也”[3]。
章太炎亦称“自金以来,解《伤寒论》者多矣。大抵可分三部,陋若陶华,妄若舒诏,僻若黄元御,弗与焉。依据古经,言必有则,而不能通仲景之意,则成无已是也。才辩自用,颠倒旧编,时亦能解前人之执,而过或甚焉,则方有执、喻嘉言是也。假借运气,附会岁露,以实效之书,变为玄谈,则张志聪、陈念祖是也。去此三谬,能卓然自立者,创通大义,莫如浙之柯氏”[4]。
可见,柯氏学术思想对后世影响之大以及后世医家学者对其评价之高。
李任先.广州中医药大学,广州510405)
摘要:《伤寒论翼》为清·柯韵伯主要学术思想集中体现之作,是《伤寒来苏集》的重要组成部分。《伤寒论翼·制方大法》从辨证、立法、处方、选药等方面论述了仲景的辨证论治思想,主要表现为:临证立法处方应“知其机得其情”;“六经各有主治之方,而他经有互相通用之妙”,“合是症(证)便用是方”;独重桂枝、柴胡二方;重传变,重预防;六经为百病立法,同病异治,异病同治等。其学术思想极大地拓宽了后世医家的眼界和思路,为运用仲景学说指导辨证论治,为扩大经方的临床运用奠定了理论基础。
主题词:柯琴;《伤寒来苏集》;医学史,清朝
近年来,《伤寒论》学者在探讨《伤寒论》的研究中认为,“拓宽经方临床运用”是最具发展潜力的方向之一。柯韵伯着眼临床运用,“按方类证”,编成《伤寒来苏集》,其强调“六经为百病立法”的学术思想为后世把《伤寒论》的理法方药运用于杂病的治疗,扩大经方临床运用提供了重要的理论依据。《伤寒论翼·制方大法》体现了仲景据理辨证,因证立法,方随法出,法以方传的辨证论治思想。本文对其主要学术思想作一简介。
1、立法遣方要针对病机
柯氏认为,凡病有名、有方、有症、有机、有情。“因名立方者,粗工也。据症(证)定方者,中工也。于症(证)中审病机察病情者,良工也”。因此,临证立法处方应“不拘病之命名,惟求症(证)之切当,知其机得其情”。主张“凡中风、伤寒、杂病,宜主某方,随手拈来,无不活法”。具体而言,即医者必须从症中审察在表在里、寒热虚实,并从能食或不能食,欲卧或不得卧,饮水或漱水不咽等“情”中,与有关病证作鉴别,这样就能辨识其属于何种证候,据证候遣方用药。若拘泥于“桂枝汤治中风,不治伤寒。麻黄汤治伤寒,不治中风”,“不审仲景此方主何等症(证),又不审仲景何症(证)用何等药,只在中风伤寒二症(证)中较量,青龙白虎命名上敷衍”,那就是“将仲景活方活法”,变为“死方死法”。
2、独重桂枝、柴胡二方柯氏认为“风寒中人,不在营卫,即入腠理,仲景制桂枝汤调和营卫,制柴胡汤调和腠理”,“仲景独出桂枝症(证)、柴胡症(证)之称,见二方任重,不可拘于经也”,“仲景最重二方,所以自为桂枝症(证)注释,又为小柴胡注释。桂枝有疑似症,柴胡亦有疑似症。桂枝有坏病,柴胡亦有坏病。桂枝症(证)罢,桂枝不中与矣,而随症(证)治法,仍不离桂枝方加减。柴胡症(证)罢,柴胡不中与矣,而设法救逆,仍不出柴胡方加减”。柯氏认为桂枝汤为“仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也”。“凡头痛发热恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用此发汗,若妄汗妄下,而表不解者,仍当用此解肌”。紧扣营卫不和这一病机,扩大此方的临床应用,用于治疗自汗、盗汗、虚疟、虚痢等内科杂病,取得良效。“愚常以此汤治自汗、盗汗、虚虐、虚痢随手而愈。因知仲景方可通治百病”。又认为小柴胡汤“与桂枝汤相”,“为脾症(证)虚热,四时疟疾之圣方”。明确指出:“小柴胡虽治在半表半里,实以理三焦之气,所以称枢机之剂”。正是该方具有调理三焦气机的功效,所以,柯氏认为“上焦无开发之机”所致之胸满、胸中烦、心烦、心下悸,“中焦废转运之机”之腹满、胁下痞硬,“下焦失决渎之任”之小便不利,皆可用小柴胡汤治疗。柯氏对二方的理解应用是基于“仲景之六经,为百病立法,非为伤寒一科”的深刻认识,因而大大超越了前人,丰富和发展《伤寒论》,诚仲景之功臣。
3、阻断病邪传变之路,先安未受邪之地
柯氏认为“桂枝之自汗,大青龙之烦躁,皆兼里热。仲景于表剂中,使用寒药以清里”,“自汗是烦之兆,躁是烦之征,汗出则烦得外泄,故不躁,宜用微寒酸苦之味以和之。汗不出,则烦不得泄,故躁,宜用大寒坚重之品以清之”。“夫芍药、石膏是里药入表剂,今人不审表中有里,因生疑畏,当用不用,至热并阳明,而斑黄狂乱发矣,是不任大青龙之过也”。进而明确指出:“仲景于太阳经中用石膏以清胃火,是预保阳明之先着,加姜枣以培中,又虑夫转属太阴”。尽管有学者对桂枝、大青龙汤证的重心在表还是在里,桂枝、大青龙汤是表里双解之剂,存在不同意见。但柯氏对仲景太阳经中的大青龙汤证用石膏以清胃火,是预保阳明之先着,加姜枣以培中,是防邪入太阴的理解,与叶天士“若斑出热不解者,胃津无也,主以甘寒……或其人肾水素亏,虽未及下焦……甘寒之中加入咸寒,务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳”[2]一样体现了《黄帝内经》“治未病”的思想,诚“先圣后圣,其揆一也”。
4、同病异治,异病同治
所谓“同病异治”,是指同一疾病,可因人、因时、因地的不同,或由于病情的发展,病机的变化,以及邪正消长的差异,治疗上应根据不同的情况,采取不同的治法。而不同的病证,在其发展过程中,出现了相同的病机变化时,也采取相同的方法进行治疗。
如水气病,柯氏认为“小青龙重在半里之水……治伤寒未解之水气,故用温剂,汗而发之。十枣汤治中风已解之水,故用寒剂引而竭之……小青龙之水,动而不居,五苓散之水,留而不行,十枣汤之水,纵横不羁,大陷胸之水,痞硬坚满,真武汤之水,四肢沉重,水气为患不同,所以治法各异”。
又如,“手足厥逆之症,有寒热表里之各异,四逆散解少阴之里热,当归四逆汤解厥阴之表寒,通脉四逆汤挽少阴真阳之将亡,茯苓四逆汤留太阴真阴之欲脱,四方更有各经轻重浅深之别也”。同是“水气病”,柯氏针对其不同病机,分别采用了外散风寒、内除水饮的小青龙汤,峻下逐水的十枣汤,化气利水、通达表里的五苓散,峻下逐水、泻热破结的大陷胸汤,温阳利水的真武汤。同是“手足厥逆之症”,柯氏针对其“寒热表里之各异”,各经轻重浅深之别”采用不同治法。“六经各有主治之方,而他经有互相通用之妙”是柯氏在其“制方大法”里所体现的“异病同治”思想的重要理论依据。
《伤寒论》分六经证治,六经皆有其主治之方。如太阴之麻黄、桂技,阳明之白虎、承气,少阳之柴胡、黄芩,太阴之理中、四逆,少阴之通脉、白通,厥阴之乌梅。柯氏认为这是仲景之定法。然“仲景之方,因症(证)而设,非因经而设,见此症(证)便与此方,是仲景之活法”。进而明确指出:“六经各有主治之方,而他经有互相通用之妙”。如“麻桂二汤,为太阳营卫设,而阳明之病在营卫者亦用之。真武汤为少阴水气设,而太阳之汗后无阳者亦用之,四逆汤为太阴下利清谷设,太阳之脉反沉者宜之。五苓散为太阳消渴水逆设,阳明之饮水多者亦宜之。猪苓汤为少阴下利设,阳明病小便不利者亦宜之。抵当汤为太阳瘀血在里设,阳明之蓄血亦用之。瓜蒂散为阳明胸中痞硬设,少阴之温温欲吐者亦用之”。“合是症(证)便用是方,方各有经,而用可不拘”。可见,“仲景立方,只有表里寒热虚实之不同,并无伤寒、中风、杂证之分别”,充分体现了“异病同治”这一中医治疗上的灵活性。
柯韵伯注释《伤寒论》有一个显着特点,就是除了参证《黄帝内经》的一些条文外,几乎没有引用前人的注释和观点,喜独抒已见。
柯氏“原夫仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒杂病治无二理,咸归六经节制”;“仲景制方,不拘病之命名,惟求症(证)之切当,知其机得其情”;“六经各有主治之方,而他经有互相通用之妙”;“仲景之方,因症(证)而设,非因经而设,见此症(证)便与此方,是仲景之活法”等学术思想贯穿全书,不仅发前人所未发,更重要的是极大地拓宽了后世医家的眼界和思路,为运用仲景学说指导辨证论治,为运用经方治疗临床各科的疑难重症奠定了理论基础。
诚如陆九芝在《世补斋医书》所言:“余之治伤寒也,即从来苏集入手,故能不以病名病,而以证名病;亦能不以药求药,而以病求药;即治杂病,亦能以六经分之。是皆先生之教也”[3]。
章太炎亦称“自金以来,解《伤寒论》者多矣。大抵可分三部,陋若陶华,妄若舒诏,僻若黄元御,弗与焉。依据古经,言必有则,而不能通仲景之意,则成无已是也。才辩自用,颠倒旧编,时亦能解前人之执,而过或甚焉,则方有执、喻嘉言是也。假借运气,附会岁露,以实效之书,变为玄谈,则张志聪、陈念祖是也。去此三谬,能卓然自立者,创通大义,莫如浙之柯氏”[4]。
可见,柯氏学术思想对后世影响之大以及后世医家学者对其评价之高。