伤寒金匮 《伤寒论》急性胃肠炎辨寒热

[涂医生]

《伤寒论》急性胃肠炎辨寒热

【原文】
霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。

【学习理解】
《伤寒论》所说的霍乱，指的就是西医说的急性胃肠炎。原文说：“问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，名曰霍乱。问曰：病发热、头痛、身疼、恶寒、吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。自吐下，又利止，复更发热也”。这段原文指出了霍乱病(急性胃肠炎)的主要症状是：发热、恶寒、呕吐、下利(即腹泻)。出现这组症状的就是西医说的急性胃肠炎。急性胃肠炎首先出现反复呕吐腹泻和发热，然后因为脱水而腹泻会自动缓解，发热会自行减退，往往因为病人强行进食而继续呕吐。再然后又出现发热。这就是原文说的“自吐下，又利止，复更发热”。原文不仅明确指出了急性胃肠炎的主要症状，而且阐明了症状变化的过程和顺序。

前条原文指出了急性胃肠炎辨别寒热及其不同的治疗原则和方药。急性胃肠炎发生于脾胃系统，出现呕吐、腹泻，此为脾阳虚弱的症状，西医所说的消化不良。这本身是属于寒证，中焦虚寒证。西医单纯的消化不良，是中医单纯的中焦虚寒证。但是，急性胃肠炎引起的消化不良，呕吐、腹泻，这是寒中有热，寒热夹杂证。既然是寒热夹杂，就有寒多还是热多的问题。寒多的使用理中丸，热多的使用五苓散。西医说急性胃肠炎，这个西医说的“炎”字对应中医说的“热”字。那如何辨别寒热呢，原文指出了，看病人是不是想喝水。想喝水的是热多，不想喝水的是寒多。

那么，张仲景是根据什么道理用想不想喝水来判断寒热呢？这是因为，想喝水表示病人的消化吸收功能虽然有所减退，但是减退得不是那么严重。如果病人不想喝水，但是病人频繁呕吐、腹泻而必定有脱水，有脱水而又不想喝水，这就提示病人的消化吸收功能严重损害了，损害得连水都不能接受了。这当然是寒多。所谓寒多，就是西医说的消化吸收功能严重损害的意思。

总而言之，五苓散治疗热多的急性胃肠炎，理中丸治疗寒多的急性胃肠炎。不管是寒多还是热多都是有寒的，而且寒还不少。有寒就不可以使用寒药。所以五苓散中没有寒药，只有热药，大热药只有一味桂枝。寒热夹杂者，救寒为急。寒多者一派寒象，则救寒必用重热，故理中丸以附子和干姜两味大热药救寒。

这里还需要插一句：急性胃肠炎是否需要或者是否应该使用补气药的问题。按照道理说，急性胃肠炎是脾气虚弱，脾气虚弱应该使用或者可以使用补脾气药，譬如白术、党参之类的。但是，这需要考虑考虑病人有没有出现腹胀。没有出现腹胀的需要或者可以使用白术、党参，有出现腹胀的则不要使用。为什么呢，因为补气药必有导致气滞的副作用，导致气滞意味着加重腹胀。急性胃肠炎的主要问题不是气虚，而是虚寒，里阳虚。《黄帝内经》说了“阳化气”。什么意思呢，就是说，当阳气虚弱的时候，补助阳气就自然而然地补充了气，不必又另外补气。没有腹胀的时候可以另外补气，有腹胀就不宜另外补气。

 

[涂医生]

原文理中丸条：“腹满者，去术，加附子一枚”。所谓腹满，当今称为腹胀。这种腹胀属于虚胀，气滞所导致，当温之，故加用附子。其实不腹胀者，只要不想喝水的都可以加用附子。想喝水的是热多，不要使用附子。由于有气滞腹胀，因此应该去除白术，其实党参也可以不要，使用附子和干姜温之即可。

 

[涂医生]

【原文】
伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日至阴经上转入阴，必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便而反矢气，仍不利者，属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。

【学习理解】

“伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上转入阴，必利，本呕下利者，不可治也”。这段话说的意思是，病人得的病既是霍乱又属于伤寒，邪气侵入三阴而导致呕吐腹泻的，则病情非常凶险，预后非常差。《伤寒论》说的霍乱，就是西医说的急性胃肠炎，其特征性症状是频繁呕吐、腹泻，发热。急性胃肠炎有轻有重。轻症的经过一阵呕吐、腹泻后自然痊愈了。重症的则多日不能痊愈，呕吐、腹泻、发热、恶寒，这是霍乱邪在太阳，表现为表里皆寒。然后邪气传入阳明而寒热夹杂。最后邪气传入三阴，则病情非常凶险，预后很差。

“欲似大便而反矢气，仍不利者，属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也”。这段话说的意思是，霍乱病邪气侵入阳明，阳明的病理机制是内热，为寒热夹杂证，病人的体质尚好，邪气不能传入三阴，那么预后很好，一般都会自然痊愈。

“伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒”。一般的伤寒，也就是邪气不是直接侵犯脾胃系统的伤寒，即不是急性胃肠炎的伤寒，譬如急性呼吸道感染性伤寒，脉象本来是浮而紧的。由于病人得的是急性胃肠炎型伤寒，那么脉象就不是浮而紧，而是微而涩。“微涩”，不是稍微涩，而是微而涩。急性胃肠炎型伤寒，脉象也并不都是微而涩的，邪气没有传入三阴的情况下脉象并不微而涩，一旦微而涩则提示邪气传入三阴，则预后非常差，比一般的伤寒邪气传入三阴的预后更差。病情变化的顺序是：起先突然发生侵犯呕吐、腹泻、发热、恶寒，邪在太阳。然后邪传阳明而内热，病人热多寒少，急性胃肠炎处于恢复过程，呕吐、腹泻缓解，想解大便又没有大便，只是放屁而已，口渴想喝水，五苓散证。然后突然病情又加重，于是就又频繁呕吐、腹泻，脉象微而涩。这是邪气传入三阴，病情非常凶险。

 

[涂医生]

【原文】
“恶寒脉微而复利，利止亡血也。四逆加人参汤主之”。

【学习理解】
这段话说的意思是：病人得的是急性胃肠炎型伤寒，恶寒、发热、频繁呕吐腹泻，脉浮。然后腹泻自然停止，病情缓解下来，脉浮而不恶寒。再然后又突然频繁腹泻，最后又停止腹泻，此时脉微而涩。这是“亡血”的表现。四逆加人参汤主之。所谓亡血，即西医说的低血容量型休克。

 

[涂医生]

【原文】
下利后当便硬，硬则能食者愈。今反不能食，到后经中颇能食。复过一经能食，过之一日当愈。不愈者，不属阳明也。
【学习理解】
这段话说的意思是：一般来说，原则上说，一阵腹泻过后大便会自然转硬的。大便转硬提示病人的胃肠消化吸收功能在恢复，那么就可以进食。病人可以进食了，进食以后不会再出现呕吐腹泻了，这提示病人在恢复健康。如何康复的呢，表现为邪气从太阳传入阳明。如果病人大便转硬后尝试着进食，而还是不能消化吸收，还会引起呕吐腹泻，这是邪气已经传入了三阴。

就是说，急性胃肠炎型伤寒，邪气传入阳明是病情处于康复过程，消化吸收功能正在恢复。具体表现为大便转硬(腹泻缓解下来)，进食后不再出现呕吐腹泻。原文称为“能食”。能食不能食，这是判断病情是否好转的根本依据。

 

[涂医生]

【原文】
“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之”。

【学习理解】
原文说的意思是：急性胃肠炎型伤寒，呕吐、腹泻停止了，而病人发热、恶寒、身体疼痛不能缓解。这种情况属于荣卫不和，应该使用桂枝汤和解荣卫。

 

[涂医生]

总而言之，霍乱就是急性胃肠炎，急性胃肠炎属于伤寒病，可以称之为急性胃肠炎型伤寒。一般的伤寒是寒邪侵犯脾胃系统以外，然后可以邪传脾胃系统。而急性胃肠炎型伤寒则是寒邪直中于脾胃系统，虽然邪气径直侵入脾胃系统，但是疾病仍然遵守六经传变规律。

 

[涂医生]

初起有表寒证，邪传阳明出现里热证，传入三阴呈现里寒证。初起既有表寒又有脾胃虚寒，传入阳明则脾胃虚缓解下来，传入三阴则身体全面虚寒。

 

[溶溶如]

急性胃肠炎身疼发热，为什么不是葛岑连？

 

[涂医生]

理中丸理解

理中丸组成：人参、白术、干姜、炙甘草。

理中丸适应症：急性胃肠炎邪气没有传入阳明而仍在太阳。恶寒发热、呕吐腹泻、脉不微涩。

方解：邪气侵袭脾胃系统表现为脾胃虚寒。所谓虚寒，即阳虚而寒，也就是功能显著减退的意思。脾胃系统功能显著减退而呕吐腹泻，应当使用人参、白术、炙甘草直补脾气。人参白术为辅。虚寒者，阳虚为紧要。补助阳气为关键。所以干姜为主药。干姜与炙甘草配合，辛甘而大补脾阳。甘草为助。

理中丸的主药就是干姜，人参、白术、炙甘草其实都不是必须之品。治疗急性胃肠炎呕吐、腹泻、恶寒、发热，脉不微涩者，一味干姜即可以胜任。脉微涩者，干姜加炮附子即可以胜任。

需要注意的问题是，大凡补气皆有导致气滞的不良反应。所以，急性胃肠炎伴有腹胀者当去人参、白术、炙甘草。其腹胀为虚胀者，当温之，干姜合附子大辛大热单刀直入。其腹胀为实胀者，当寒之，承气汤苦寒泻下单刀直入。所谓单刀直入，用药专而不兼，中病即止而勿过剂。

所谓补气药，实际上是阴阳双补药。阳虚而阴不虚者不要补阴，唯补其阳就可以了。阴不虚而补阴则导致气滞腹胀。急性胃肠炎本来并没有阴虚，而是阴盛。阴盛者不要补阴，也就是不要使用补气药。出现阴虚意味着出现了内热，也就是出现了口渴欲饮水。所以治疗急性胃肠炎，原则上不要一开始就使用人参白术补脾气，而是以温为法。当邪传阳明而口渴想喝水，一边口渴一边还在呕吐腹泻的，温热药与人参白术合用。只口渴想喝水而呕吐腹泻缓解下来了的，五苓散证。当邪传三阴，则脉微而涩，当于温热药中加用人参白术，附子理中丸证。

 

[涂医生]

急性胃肠炎身疼发热，为什么不是葛岑连？

葛根芩连汤是治疗急性胃肠炎呈现为湿热证的，不是一般的急性胃肠炎。一般的急性胃肠炎是频繁呕吐腹泻，解水样便。这是虚寒，不能使用葛根芩连汤。

 

[溶溶如]

葛根芩连汤是治疗急性胃肠炎呈现为湿热证的，不是一般的急性胃肠炎。一般的急性胃肠炎是频繁呕吐腹泻，解水样便。这是虚寒，不能使用葛根芩连汤。

东汉那时可能是饮水卫生条件差引起的，霍乱伤寒之类。
胃肠炎上吐下泻同时出现较少，但是虚寒确实会有这些应激症状之一。
不理解五苓散为什么可以治？

 

[涂医生]

东汉那时可能是饮水卫生条件差引起的，霍乱伤寒之类。
胃肠炎上吐下泻同时出现较少，但是虚寒确实会有这些应激症状之一。
不理解五苓散为什么可以治？

临床上急性胃肠炎频繁呕吐腹泻的很多的。五苓散治疗急性胃肠炎，其机制有二，一个是温补脾胃和全身阳气：桂枝和白术。为什么不用干姜而是用桂枝呢，因为病人全身阳气虚弱比较明显。二是淡渗利湿。茯苓、猪苓、泽泻，它们是利湿，而不是利水。急性胃肠炎病人必有不同程度脱水，口渴想喝水才应该使用五苓散的。既然脱水了为什么还要利水呢。不是利水而是利湿。什么是湿？用通俗易懂的话说就是垃圾。垃圾不是水哟。譬如说急性尿路感染，尿频尿急，这是尿量减少吗，需要利吗，也不是尿量增加不应该利尿，而是有湿，需要利湿。急性胃肠炎已经导致了湿气内生，于是就需要利湿。脾虚容易生湿。使用五苓散治疗急性胃肠炎，原文上呕吐腹泻已经在缓解，寒不是主要问题，湿是主要问题，拉了又想拉，感觉拉不干净，拉不痛快，每次拉得很少。

 

[涂医生]

“热多欲饮水者五苓散主之。寒多不用水者理中丸主之”。

很多人可能不理解，你说寒多用理中丸好理解，热多用五苓散这是什么道理呀？为什么五苓散用桂枝治疗热多呢，不是治反了么。不是有一句话叫“甘温除热”疗法吗。甘温除热的前提是寒热夹杂，纯热是绝对不可以甘温的。急性胃肠炎本身就是中焦虚寒，然后又可以导致全身虚寒。导致全身虚寒的，轻者用桂枝，重者需要用附子。全身不明显虚寒的，仅仅是中焦虚寒的就用干姜。什么是虚寒？阳虚生寒。阳虚的意思是动力不足。中焦阳气虚弱会导致水道不通，也就是会产生垃圾堵塞水道，古人称之为湿。五苓散使用淡渗利湿药配合白术清除垃圾而通调水道，又用桂枝增加水液运行的动力。五苓散证是阳气不足而且水道不通。理中丸证是阳气太虚弱了，增加动力是当务之急。

 

[涂医生]

那如何判断到底是动力不足是主要问题呢，还是水道不通是主要问题呢。病人呕吐、腹泻没有缓解的趋势，还是不能吃任何东西，喝水都会立即呕吐腹泻。这是寒，是理中丸证。病人呕吐腹泻缓解下来了，而大便不爽，解了又想解，总感觉拉不干净，每次拉得少。这是湿，是五苓散证。

 

[涂医生]

什么是湿？

湿是医学家对于人体病理的一个比喻性的说法，不能简单地理解为自然界的湿气。自然界湿气的本质就是水，水积聚起来就是湿。而人体内的湿有两个本质，一个是寒性，另一个是垃圾性。寒性的本质是缺乏运行动力，垃圾性的本质是堵塞水道(堵塞血道的特称为瘀血，堵塞气道的特称为气滞)。聚集成块的湿称为痰，弥漫性分布的湿称为饮。痰饮的本质是湿，湿的本质是寒。所以，病痰饮者当以温药和之，而不能反其道而行之使用寒性药治疗痰饮或湿证。

之所以产生湿，是因为有寒，导致水液运行缺乏动力。就像流水沟，水流越快越不会产生淤泥，水流缓慢才会产生淤泥。另外，产生淤泥还取决于水道不平整。同样道理，人体产生湿除了缺乏动力之外，还因为人体新陈代谢发生了异常改变，异常的新陈代谢产生淤泥，淤泥又导致更多淤泥。

譬如慢性关节炎都是湿证，又称为寒湿。说寒湿，其实寒字可以去掉，因为湿本身就是寒的，没有什么热湿的湿。不去掉寒字那是为了强调其寒性比较重。当然，湿可以与热并存，称为湿热。

 

[涂医生]

什么是湿？

湿是医学家对于人体病理的一个比喻性的说法，不能简单地理解为自然界的湿气。自然界湿气的本质就是水，水积聚起来就是湿。而人体内的湿有两个本质，一个是寒性，另一个是垃圾性。寒性的本质是缺乏运行动力，垃圾性的本质是堵塞水道(堵塞血道的特称为瘀血，堵塞气道的特称为气滞)。聚集成块的湿称为痰，弥漫性分布的湿称为饮。痰饮的本质是湿，湿的本质是寒。所以，病痰饮者当以温药和之，而不能反其道而行之使用寒性药治疗痰饮或湿证。

之所以产生湿，是因为有寒，导致水液运行缺乏动力。就像流水沟，水流越快越不会产生淤泥，水流缓慢才会产生淤泥。另外，产生淤泥还取决于水道不平整。同样道理，人体产生湿除了缺乏动力之外，还因为人体新陈代谢发生了异常改变，异常的新陈代谢产生淤泥，淤泥又导致更多淤泥。

譬如慢性关节炎都是湿证，又称为寒湿。说寒湿，其实寒字可以去掉，因为湿本身就是寒的，没有什么热湿的湿。不去掉寒字那是为了强调其寒性比较重。当然，湿可以与热并存，称为湿热。

 

[涂医生]

人体具有免疫细胞，免疫细胞包括：巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞等。巨噬细胞和中性粒细胞是主要的吞噬细胞，它们具有吞噬消化细胞垃圾的作用。人体的新陈代谢过程中时时刻刻都会产生各种垃圾，就像工厂生产会产生各种垃圾是一个道理。而各种垃圾必须随时被清除，否则垃圾就会越积越多。人体内的各种垃圾，古人称之为湿。健康的人体的巨噬细胞和中性粒细胞具有足够强大的吞噬消化功能，可以及时清理所产生的各种垃圾。当巨噬细胞和中性粒细胞的吞噬消化功能有所减退，就会积聚各种垃圾，古人称之为湿证。

人体的免疫系统具有两个功能：一个是清理垃圾，另一个是修复损伤。这两个功能只要一个减弱了就会导致炎症反应。炎症反应，古人称之为火，又称为热。从这个逻辑关系可以看出，湿与热具有密切的关系。但是，湿与热是两个不同的概念。热是热的，湿是寒的。垃圾本身的作用后果是妨碍人体正常的生命活动，这称为寒。所以，湿的本性是寒，而不是热。当人体的巨噬细胞和中性粒细胞吞噬消化垃圾的功能减退时导致垃圾积聚，垃圾积聚又促使人体产生更多的巨噬细胞和中性粒细胞，这就引起炎症反应，称为热。这种情况，古人称之为湿热证。如果病人不能产生更多的巨噬细胞和中性粒细胞，不能引起炎症反应，那么就表现为单纯的垃圾积聚而没有明显的热象。古人称之为寒湿证。

湿热证与寒湿证相比较，湿热证病人比寒湿证病人的体质更强一些。大体说来，湿热证发生于比较不年老体弱者，寒湿证发生于比较年老体弱者。在临床上譬如慢性关节炎，可以区分为湿热型关节炎和寒湿型关节炎。体弱者表现为寒湿型关节炎，治疗以温为主。体不那么弱者表现为湿热型关节炎，治疗以清为主。又譬如慢性肠炎也是湿气，也可以区分为湿热型和寒湿型。湿热型慢性肠炎治疗以苦寒燥湿法为主，寒湿型慢性肠炎治疗以芳香化湿法为主。

 

[涂医生]

譬如：
葛根芩连汤，苦寒燥湿治疗慢性湿热型肠炎。
香砂平胃散，芳香化湿治疗慢性寒湿型肠炎。组成：苍术、厚朴、陈皮、甘草、香附、砂仁。

 

[涂医生]

【原文】
太陽病其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。

【学习理解】

这段原文说的意思是：病人发生急性感染性疾病，发热、恶寒、比较明显的头痛项强，而脉象不浮不数不紧，而是沉迟而弦细。这可以诊断为痉病。瓜蒌桂枝汤主之。

什么是痉病？痉病指急性颅内感染性疾病，病人出现脑膜刺激征，头痛项强比较显著。同时呈现为急性感染性疾病的其它普遍具有的症状，譬如发热恶寒的表寒证，或者不恶寒反恶热的里热证。一般的急性感染性疾病的脉应该是浮、紧或洪的，而不是沉迟弦细的。而痉病的脉象特点是沉迟弦细。

本条原文，病人发热、恶寒，本来是可以出现头痛项强的，但是头痛项强不该很严重。另外，既然头痛项强比较明显，那么脉象应该是浮紧脉，而不应该是沉迟弦细脉。“项背强几几然”，形容病人项强很严重。但是病人的脉象不紧反弦细沉迟。这就足以判断为痉病，而不是一般的急性感染性疾病。

人体具有血脑屏障，每个人一辈子都会反复发生各种急性感染性疾病，一般都不至于突破血脑屏障而导致颅内感染。而当病人的体质平常就比较差，阴阳俱虚弱的体质发生急性感染时，免疫力低下而容易发生痉病。这种病人的脉象就必然是沉迟弦细的阴脉，而出现不了浮数紧洪等阳脉。