医案九
徐某，男，53 岁，1983 年 4 月 21 日初诊。自诉近两月来口咽干燥，需频频饮水，迟则燥
渴难忍，饮至腹胀仍觉口渴，昼夜饮水约七八暖瓶，小便清长，舌微红，苔白腻，脉濡数。
查：空腹血糖 108mg%，尿糖阴性。曾服清热养阴、生津止渴中药 50 余剂不效。笔者认为
该证当属湿热为患，应燥、化同施，方选平胃散和三仁汤化裁。服 3 剂后来诊，口渴干燥益
甚，要求更法治之。
若您诊治，拟更何法？
医案解析时间到：
本案为陈培建医案
【处方】拟苓桂术甘汤主之：茯苓 30 克，桂枝 9 克，白术 9 克，甘草 3 克。嘱先服 1 剂，
观察病情。翌日来诉，口渴似有减轻，继服 4 剂证除。
【按语】本案初治辨证有误，后经细询病情，知渴饮不止反而腹胀，是水湿不化；口渴咽干
而舌苔不黄，亦非有热。当属中焦阳微，不能化气行水，津不上承于口所致。然因无小便不
利，故不用五苓散渗利膀胱，而以苓桂术甘汤辅助中阳，温化水湿，土健湿化，津液四布，
则燥渴渐除。
名家医案注解
清·吴谦《医宗金鉴》
伤寒若过发汗，则有心下悸，叉手冒心，脐下悸，欲作奔豚等证。今误吐下，
则胸虚邪陷，故心下逆满，气上冲胸也。若脉浮紧，表仍不解，无汗当用麻黄汤，
有汗当用桂枝汤，一汗而胸满气冲可平矣。今脉沉紧，是其人必素有寒饮相挟而
成。若不头眩，以瓜蒂散吐之，亦自可除。今乃起则头眩，是又为胸中阳气已虚，
不惟不可吐，亦不可汗也。如但以脉之沉紧为实，不顾头眩之虚，而误发其汗，
则是无故而动经表，更致卫外之阳亦虚，一身失其所倚，故必振振而摇也。主之
以苓桂术甘汤者，涤饮与扶阳并施，调卫与和荣共治也。
清·柯琴《伤寒来苏集》
伤寒初起，正宜发表，吐下非法也。然吐下后不转属太阴，而心下逆满，气
上冲胸，阳气内扰也；起则头眩，表阳虚也。若脉浮者，可与桂枝汤如前法。今
脉沉紧，是为在里，反发汗以攻表，经络更虚，故一身振摇也。夫诸紧为寒，而
指下须当深辨。浮沉俱紧者，伤寒初起之本脉也；浮紧而沉不紧者，中风脉也。
若下后，结胸热实而脉沉紧，便不得谓之里寒。此吐下后而气上冲者，更非里寒
之脉矣。盖紧者弦之别名，弦如弓弦，言紧之体，紧如转索，谓弦之用，故弦紧
二字可以并称，亦可互见。浮而紧者名弦，是风邪外伤。此沉紧之弦，是木邪内
发。观厥阴为病气上撞心，正可为此症发明也。吐下后胃中空虚，木邪为患，故
君茯苓以清胸中之肺气，而治节出；用桂枝散心下之逆满，而君主安。白术培既
伤之胃土，而元气复；佐甘草以调和气血，而营卫以行，头自不眩，身自不摇矣。
若遇粗工，鲜不认为真武病。
清·黄元御《伤寒悬解》
吐伤胃阳，则病上逆，浊气冲塞，故心下逆满。阳气浮升而无根，故起则头
眩。下泻脾阳，则病下陷，风木抑郁，故脉沉紧。木愈郁而愈升，升发太过，而
不得平，故气上冲胸。又复发汗，以亡经中之阳，温气脱泻，木枯风动，于是身
体振摇，势如悬旌。此缘于水旺土湿而风木郁动也，苓桂术甘汤，苓、术泻水，
桂枝疏木，而甘草补中也。
清·曹颖甫《伤寒发微》
伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，茯苓桂枝白术甘草汤
主之。脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，真武汤主之。(此条订正)苓桂术
甘为痰饮主方，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，为水气凌心，此与痰饮篇“胸
胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”者，其病正同。惟“发汗动经，身瞷动，振振
欲擗地”者，即后文真武汤证。盖发汗阳气外泄，水气乘虚而上，则为头眩。阳
气散亡，气血两虚，故气微力弱，不能自持，而振振动摇，若欲倾仆者然。然则
本条“茯苓桂枝白术甘草汤主之”，当在“头眩”之下，“发汗动经身为振振摇
者”下，当是脱去“真武汤主之”五字。盖汗出阳亡，正须附子以收之也，况脉
之沉紧，正为肾气虚寒乎。此与后两条用附子同例。张隐庵乃谓“振振摇为中胃
虚微，振振欲擗地为心肾两虚”，不知何所依据而强分二也。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条论述水气上冲的证治。太阳伤寒，本应汗解而反用吐下，使中上焦阳
气受伤，形成心脾阳气虚而水气上冲的证候。心下逆满，指胃脘部因气上逆而感
觉胀满，同时还有气上冲胸的感觉。关于气上冲这个证候，临床上还可以见到冲
至咽喉部而有憋气、窒息感觉者。我在京西城子煤矿带学生实习时，一位学生接
诊了一个老妇人，主诉咽中似有一物堵塞，吐之不出，咽之不下，根据病情开了
四七汤，连服几剂没效。我一看，舌苔水滑，六脉俱弦，还有气上冲的感觉，等
到这个气冲到咽喉部时，就觉得堵闷特别严重，而且有心慌、心跳等症。我诊断
为水气上冲，换了苓桂术甘汤，只吃了一剂就有效。临床上类似病例并不少见，
只不过这一例较为典型而已。起则头眩，是指病人头晕很厉害，只能静卧而不敢
起床活动。造成眩晕的原因有两个，一是心脾阳虚，清阳之气不足以上养清窍；
一是水气上冲，阴来搏阳，清阳被水寒之气所蒙蔽。脉沉紧，就是沉弦之意。沉
主里，又主水病，弦主饮邪，沉弦正是水气为患的脉象。以上脉证提示，伤寒经
过吐下后，病已经离表，当然也不能再用汗法解表。如果再用解表发汗，就可能
伤动经脉之气，即发汗则动经，使阳气更虚，不能荣养筋脉，身为振振摇，就是
肢体战振摇动，甚则站立不稳而欲仆。治疗当用温阳健脾，降冲利水之法，轻者
用苓桂术甘汤，阳虚重者用真武汤。苓桂术甘汤是苓桂剂群的代表，擅长治水气
上冲，又能治痰饮内留等证。方中茯苓、白术健脾利水，桂枝、甘草补心阳之虚。
同时，桂枝又善降冲逆之气。临床如果对苓桂术甘汤灵活加减，效果十分好：痰
湿特盛者，可与二陈汤合方使用；眩晕重者，可加泽泻；兼见面热、心烦者，是
阳气与水气相搏而有虚热的表现，可加白薇；兼血压高者，可加牛膝、红花、茜
草；兼见脉结代者，去白术，加五味子；兼咳喘、面目浮肿、小便不利者，去白
术，加杏仁或薏苡仁；兼夜寐、惊悸不安者，加龙骨、牡蛎等等。苓桂术甘汤温
中降逆，治疗以气上冲逆为主。有的注家认为，水邪属阴，其性沉降，本来不应
该冲逆上乘，如果见到心下逆满、气上冲胸、心悸、头眩等上冲之症，多是与夹
肝气上逆有关。桂枝辛温芳香，既可温通心阳，又可疏肝降气，治疗水气上冲必
用。第 28 条也是水饮之证，但它只有心下满，而且并不是心下逆满，也没有上
冲的证候，因此用桂枝去桂加苓术汤。可见，都是水饮为患，治疗有用桂与去桂
的不同，关键在于有没有上冲之证。苓桂术甘汤的治病范围很广泛，加减化裁也
很灵活，但减药味时通常都是去白术，而保持茯苓、桂枝、甘草不动。这就是所
谓的苓桂剂，再加杏仁就是苓桂杏甘汤，再加生姜就是苓桂姜甘汤，再加五味子
就是苓桂味甘汤。
徐某，男，53 岁，1983 年 4 月 21 日初诊。自诉近两月来口咽干燥，需频频饮水，迟则燥
渴难忍，饮至腹胀仍觉口渴，昼夜饮水约七八暖瓶，小便清长，舌微红，苔白腻，脉濡数。
查：空腹血糖 108mg%，尿糖阴性。曾服清热养阴、生津止渴中药 50 余剂不效。笔者认为
该证当属湿热为患，应燥、化同施，方选平胃散和三仁汤化裁。服 3 剂后来诊，口渴干燥益
甚，要求更法治之。
若您诊治，拟更何法？
医案解析时间到：
本案为陈培建医案
【处方】拟苓桂术甘汤主之：茯苓 30 克，桂枝 9 克，白术 9 克，甘草 3 克。嘱先服 1 剂，
观察病情。翌日来诉，口渴似有减轻，继服 4 剂证除。
【按语】本案初治辨证有误，后经细询病情，知渴饮不止反而腹胀，是水湿不化；口渴咽干
而舌苔不黄，亦非有热。当属中焦阳微，不能化气行水，津不上承于口所致。然因无小便不
利，故不用五苓散渗利膀胱，而以苓桂术甘汤辅助中阳，温化水湿，土健湿化，津液四布，
则燥渴渐除。
名家医案注解
清·吴谦《医宗金鉴》
伤寒若过发汗，则有心下悸，叉手冒心，脐下悸，欲作奔豚等证。今误吐下，
则胸虚邪陷，故心下逆满，气上冲胸也。若脉浮紧，表仍不解，无汗当用麻黄汤，
有汗当用桂枝汤，一汗而胸满气冲可平矣。今脉沉紧，是其人必素有寒饮相挟而
成。若不头眩，以瓜蒂散吐之，亦自可除。今乃起则头眩，是又为胸中阳气已虚，
不惟不可吐，亦不可汗也。如但以脉之沉紧为实，不顾头眩之虚，而误发其汗，
则是无故而动经表，更致卫外之阳亦虚，一身失其所倚，故必振振而摇也。主之
以苓桂术甘汤者，涤饮与扶阳并施，调卫与和荣共治也。
清·柯琴《伤寒来苏集》
伤寒初起，正宜发表，吐下非法也。然吐下后不转属太阴，而心下逆满，气
上冲胸，阳气内扰也；起则头眩，表阳虚也。若脉浮者，可与桂枝汤如前法。今
脉沉紧，是为在里，反发汗以攻表，经络更虚，故一身振摇也。夫诸紧为寒，而
指下须当深辨。浮沉俱紧者，伤寒初起之本脉也；浮紧而沉不紧者，中风脉也。
若下后，结胸热实而脉沉紧，便不得谓之里寒。此吐下后而气上冲者，更非里寒
之脉矣。盖紧者弦之别名，弦如弓弦，言紧之体，紧如转索，谓弦之用，故弦紧
二字可以并称，亦可互见。浮而紧者名弦，是风邪外伤。此沉紧之弦，是木邪内
发。观厥阴为病气上撞心，正可为此症发明也。吐下后胃中空虚，木邪为患，故
君茯苓以清胸中之肺气，而治节出；用桂枝散心下之逆满，而君主安。白术培既
伤之胃土，而元气复；佐甘草以调和气血，而营卫以行，头自不眩，身自不摇矣。
若遇粗工，鲜不认为真武病。
清·黄元御《伤寒悬解》
吐伤胃阳，则病上逆，浊气冲塞，故心下逆满。阳气浮升而无根，故起则头
眩。下泻脾阳，则病下陷，风木抑郁，故脉沉紧。木愈郁而愈升，升发太过，而
不得平，故气上冲胸。又复发汗，以亡经中之阳，温气脱泻，木枯风动，于是身
体振摇，势如悬旌。此缘于水旺土湿而风木郁动也，苓桂术甘汤，苓、术泻水，
桂枝疏木，而甘草补中也。
清·曹颖甫《伤寒发微》
伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，茯苓桂枝白术甘草汤
主之。脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，真武汤主之。(此条订正)苓桂术
甘为痰饮主方，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，为水气凌心，此与痰饮篇“胸
胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”者，其病正同。惟“发汗动经，身瞷动，振振
欲擗地”者，即后文真武汤证。盖发汗阳气外泄，水气乘虚而上，则为头眩。阳
气散亡，气血两虚，故气微力弱，不能自持，而振振动摇，若欲倾仆者然。然则
本条“茯苓桂枝白术甘草汤主之”，当在“头眩”之下，“发汗动经身为振振摇
者”下，当是脱去“真武汤主之”五字。盖汗出阳亡，正须附子以收之也，况脉
之沉紧，正为肾气虚寒乎。此与后两条用附子同例。张隐庵乃谓“振振摇为中胃
虚微，振振欲擗地为心肾两虚”，不知何所依据而强分二也。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条论述水气上冲的证治。太阳伤寒，本应汗解而反用吐下，使中上焦阳
气受伤，形成心脾阳气虚而水气上冲的证候。心下逆满，指胃脘部因气上逆而感
觉胀满，同时还有气上冲胸的感觉。关于气上冲这个证候，临床上还可以见到冲
至咽喉部而有憋气、窒息感觉者。我在京西城子煤矿带学生实习时，一位学生接
诊了一个老妇人，主诉咽中似有一物堵塞，吐之不出，咽之不下，根据病情开了
四七汤，连服几剂没效。我一看，舌苔水滑，六脉俱弦，还有气上冲的感觉，等
到这个气冲到咽喉部时，就觉得堵闷特别严重，而且有心慌、心跳等症。我诊断
为水气上冲，换了苓桂术甘汤，只吃了一剂就有效。临床上类似病例并不少见，
只不过这一例较为典型而已。起则头眩，是指病人头晕很厉害，只能静卧而不敢
起床活动。造成眩晕的原因有两个，一是心脾阳虚，清阳之气不足以上养清窍；
一是水气上冲，阴来搏阳，清阳被水寒之气所蒙蔽。脉沉紧，就是沉弦之意。沉
主里，又主水病，弦主饮邪，沉弦正是水气为患的脉象。以上脉证提示，伤寒经
过吐下后，病已经离表，当然也不能再用汗法解表。如果再用解表发汗，就可能
伤动经脉之气，即发汗则动经，使阳气更虚，不能荣养筋脉，身为振振摇，就是
肢体战振摇动，甚则站立不稳而欲仆。治疗当用温阳健脾，降冲利水之法，轻者
用苓桂术甘汤，阳虚重者用真武汤。苓桂术甘汤是苓桂剂群的代表，擅长治水气
上冲，又能治痰饮内留等证。方中茯苓、白术健脾利水，桂枝、甘草补心阳之虚。
同时，桂枝又善降冲逆之气。临床如果对苓桂术甘汤灵活加减，效果十分好：痰
湿特盛者，可与二陈汤合方使用；眩晕重者，可加泽泻；兼见面热、心烦者，是
阳气与水气相搏而有虚热的表现，可加白薇；兼血压高者，可加牛膝、红花、茜
草；兼见脉结代者，去白术，加五味子；兼咳喘、面目浮肿、小便不利者，去白
术，加杏仁或薏苡仁；兼夜寐、惊悸不安者，加龙骨、牡蛎等等。苓桂术甘汤温
中降逆，治疗以气上冲逆为主。有的注家认为，水邪属阴，其性沉降，本来不应
该冲逆上乘，如果见到心下逆满、气上冲胸、心悸、头眩等上冲之症，多是与夹
肝气上逆有关。桂枝辛温芳香，既可温通心阳，又可疏肝降气，治疗水气上冲必
用。第 28 条也是水饮之证，但它只有心下满，而且并不是心下逆满，也没有上
冲的证候，因此用桂枝去桂加苓术汤。可见，都是水饮为患，治疗有用桂与去桂
的不同，关键在于有没有上冲之证。苓桂术甘汤的治病范围很广泛，加减化裁也
很灵活，但减药味时通常都是去白术，而保持茯苓、桂枝、甘草不动。这就是所
谓的苓桂剂，再加杏仁就是苓桂杏甘汤，再加生姜就是苓桂姜甘汤，再加五味子
就是苓桂味甘汤。