医案十七
要某，女，63岁。丙寅春月病手肢疖疮，住院治疗周余，疮愈。继而变生夜间失眠之苦，服镇静催眠药，反日渐加剧，彻夜烦躁不得眠。改肌注速效镇静药，病人反夜烦更剧，大声哀叹不休，至天亮方安然入睡。每晚如是。虽中西药合治，但不取效。时逾半月余，前邀余试诊。诊见：病人面色晦暗，手足逆冷，食纳不佳。语言正常，白日静坐不烦，大便微溏，舌质淡红无苔，双脉沉迟有力。
若您诊治，当如何？
医案解析时间到：
本案为李颖医案：
【辨证】辨证为肝肾阳虚，中阳不振，浊阴气逆之阴烦(虚烦)证。
【论治】治拟温中补虚，降逆散寒。方选吴茱萸汤：吴茱萸、人参各9克，生姜18克，大枣12枚。1剂。水煎，日3服。
服药后，病人当夜安然入睡，呼之不醒。知药中病机，守原方，继服1剂而告痊愈。1年后访，无复发。
【按语】病家年高体弱，始病疮疖，多用清热解毒之苦寒剂治之，疮虽愈，则胃气伤、元阳败，虚寒内生，继岁虚烦不得眠。本应以温中补虚治之。然医者不辨，为烦躁、失眠诸标象所惑，虽多法治之，皆非治本，且更伤中阳。阳愈损则阴寒愈盛。夜为阴之主时，二阴相得重阴之气上逆，扰于神明，则发为阴烦。表现为夜间烦躁，失眠，彻夜哀叹无休。细审之，则见病人面色晦暗，手足逆冷，食少便溏，舌淡无苔，脉沉迟，一派阴寒内盛之症。故投吴茱萸汤使肝肾得温，中虚得补，逆降寒散。
条文名家注解
金·成无己《注解伤寒论》
吐利手足厥冷，则阴寒气甚；烦躁欲死者，阳气内争。与吴茱萸汤，助阳散寒。
清·吴谦《医宗金鉴》
名曰少阴病，主厥阴药者，以少阴、厥阴多合病，证同情异，而治别也。少阴有吐利，厥阴亦有吐利；少阴有厥逆，厥阴亦有厥逆，少阴有烦躁，厥阴亦有烦躁，此合病而证同者也。少阴之厥有微甚，厥阴之厥有寒热；少阴之烦躁则多躁，厥阴之烦躁则多烦。盖少阴之病，多阴盛格阳，故主以四逆之姜、附，逐阴以回阳也；厥阴之病，多阴盛郁阳，故主以吴茱萸之辛烈，迅散以通阳也，此情异而治别者也。今吐而不吐蛔，手足厥冷，故以少阴病名之也。盖厥冷不过肘膝，多烦而躁欲死，故属厥阴病主治也。所以不用四逆汤，而用吴茱萸汤也。
程知曰：吐利，阴邪在里，上干脾胃也；厥冷，阳不温于四肢也；烦而躁，则阴盛之极，至于阳气暴露扰乱不宁也，证至此，几濒危矣。非茱萸之辛温，无以降阴气之上逆；非人参姜枣之甘温，无以培中土而制肾邪也。躁烦与烦躁亦有别，躁者阴躁，烦者阳烦。躁烦者，言自躁而烦，是阴邪已外逼也；烦躁者，言自烦而躁，是阳气犹内争也。其轻重浅深之别；学者宜详审之。
程应旄曰：温法原为阴寒而设，故真寒类多假热，凡阴盛格阳，阴证似阳等，皆少阴蛊惑人耳目处，须从假处勘出真来，方不为之牵制。如吐利而见厥冷，是胃阳衰而肾阴并入也。谁不知为寒者，顾反见烦躁欲死之证以诳之，是皆阳被阴拒而置身无地，故有此像。吴茱萸汤挟木力以益火势，则土得温而水寒却矣。
罗天益曰：仲景之法，于少阴则重固元阳，于厥阴则重固生气。厥阴肝木虽为两阴交尽，而一阳之真气，实起其中，此之生气一虚，则三阴浊气直逼中上，不惟本经诸证悉具，将阳明之健运失职，以致少阴之真阳浮露，而吐利厥逆，烦躁欲死，食谷欲呕，种种丛生矣。吴茱萸得东方震气，辛苦大热，能达木郁，直入厥阴，降其阴盛之浊气，用以为君；人参秉中和正气，甘温大补，能接天真，挽回性命，升其垂绝之生气，用以为臣；佐姜、枣和胃而行四末。斯则震神合德，木土不害，一阳之妙用成，而三阴之间无非生生之气矣。诸证有不退者乎？
方有执曰：吐则伤阳，利则损阴。厥冷者阴损而逆也，烦躁者阳伤而乱也。茱萸辛温，散寒暖胃而止呕；人参甘温，益阳固本而补中；大枣助胃益脾；生姜呕家圣药。故四物者，为温中降逆之所须也。
清·黄元御《伤寒悬解》
吐利厥冷，烦躁欲死，则中气颓败，微阳离根矣。吴茱萸汤，人参、大枣，培土而补中，吴茱萸、生姜、温胃而回阳也。
清·曹颖甫《伤寒发微》
少阴为病，设但见吐利手足逆冷，此外绝无兼证，则方治当用四逆、理中，要无可疑。其所以四肢逆冷者，则因上吐下利，中脘阳气微弱，不能旁达四肢故也。顾同一吐利手足逆冷之证，而见烦躁欲死，即不当妄投四逆、理中，所以然者，中阳既虚，则上下隔塞不通，浮阳上扰，因病烦燥。姜附热药，即以中脘隔塞之故，不能下达，反以助上膈浮热而增其呕吐，故但宜缓以调之。方中但用温中下气之吴茱萸以降呕逆，余则如人参、姜、枣，皆所以增胃汁而扶脾阳，但使中气渐和，津液得通调上下四傍，而呕吐烦躁当止。水气微者，下利将随之而止。设呕吐烦燥止而下利未止，更用四逆、理中以善其后，证乃无不愈矣。此可于言外体会而得之。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条论述少阴病吐利的证治，和第296条少阴病，吐利，躁烦，四逆者死很相似。
少阴病预后不良，寒盛故上则为吐，下则为利，同时阴气盛而阳气虚衰，所以躁烦，不是烦躁，以躁为主；阳主烦，阴主躁，躁大于烦，就是说这个人以躁为主，肢体躁扰不安，坐立不稳，反映阴寒特盛而阳气不能调节。吐利是寒，躁又是阴气的独盛，如果又出现了四逆，不只是手足逆，而是手的厥逆过肘，足的厥逆过膝，这是有阴无阳，阳气不能接续了，所以是个死证。
第309条不是死证，可以用吴茱萸汤主之。这两条对比，要做具体的分析。少阴病，寒邪要是犯了脾胃，就会上见吐，下见泻，因而手足厥冷。手足厥冷和四逆是不同的，手足就是手和脚，四逆就深了，腿就到了膝，手就到了臂，就是四肢的问题了，这是局限于手足，所以虽然是阳虚，但是程度不重。同时，这一条的烦躁在吐利和手足厥冷的后边，也有不同。哪个在前，哪个在后，反映的病机也是不同的。虽然是里寒吐利，阳虚手足厥冷，但是以烦为主，烦躁到了欲死的严重程度，反映阳气能与阴气相争。那个是躁烦，四逆者死，这个是手足厥冷，烦躁，阳气没绝，还能和阴寒进行斗争。因此，这个症状是轻的，可服吴茱萸汤散寒以降逆，温中以扶阳，这个病就可以好了。第296条是阳气绝了，独阴无阳了，这一条是阳气存在，还能和阴寒之邪力争，所以一个主生，一个主死。
这一条虽然有吐有利，但应该以吐为主，何以见得？阳明篇说：食谷欲呕者，吴茱萸汤主之。呕者，也是胃气逆。厥阴篇说干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之这一条少阴病吐利，吐是在前面，故吴茱萸汤虽然治吐也治利，但是症状的重点是在吐。吴茱萸汤是治吐的，四逆汤、理中汤是治下利的，侧重点不同。宋朝有位医家叫郭雍，号白云，著了一部书叫《伤寒补亡论》，他对吴茱萸汤、四逆汤、通脉四逆汤这三个方剂在少阴病的应用进行了总结。这个总结对于我们学习阴寒证和用温药扶阳是很有借鉴的。郭雍认为，风寒证凡是手足厥冷而有烦躁的，不问其他问题，就可以给他吃吴茱萸汤。如果只是手足厥逆，而不见烦躁，就应当先用四逆汤，就不要用吴茱萸汤了。如果手足厥逆而又下利、脉不出者，就先用通脉四逆汤。
升许吴萸三两参，生姜六两救寒侵，枣投十二中宫主，吐利头痛烦躁寻。吴茱萸汤以吴茱萸为主药。吴茱萸苦而辛，辛能散寒，苦能降逆，既入肝也入胃，治肝胃寒邪的效果很好，尤其是寒邪上逆所致的呕吐。方中还加上了大量的生姜，散寒化水，所以吴茱萸汤善治胃寒而有痰水的呕吐。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
这个吴茱萸汤以吐为主呀，吐的厉害，这个吴茱萸汤症候我遇到多了，真是这个样子，以前我有个邻居呀，一看就是这个病，他一点也起不来，就是吐，同时头晕厉害，就是先前讲的那个水饮上冲的那个晕，头眩晕的厉害，他说不时就自冒，与那个病是一样的，而且手足逆冷，他一吃药就好了，我就给他吃这个吴茱萸汤，他这一次给记住了，一看病呀就找我说：「我还吃那个辣药」。
这个方子又苦又辣，辣的很，所以这个虽然说是吐利，但下利并不厉害，是以吐为主的，当然它里头的水多，它既吐，下边也利，不是一点也不利，同时手足厥冷，这个气冲的厉害。手足厥冷不一定是胃气全败了，你得看情形，那么假设胃气败，它手足厥冷，前头的就是，肢燥，燥烦，不得安宁，那个始终是那样的。
那么这个手足厥冷，是它这个水气往上冲逆的太厉害了，这个胸中的大气受阻碍，它手足也逆冷，这个用吴茱萸汤。我常用，不但治这种病，而且在临床上西医说的美尼氏综合病的头晕，应用这个方剂的机会很多呀，它只是晕得厉害又吐，那准是吴茱萸汤证，这个方子非常好使。
这个方子它是个温中健胃祛水，这个吴茱萸汤专治水气上冲，可这些药是大温大热，真正有热可不行，你像咱们柴胡剂那个呕，那不行，那吃了就坏了，阳明篇里有嘛，「食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也」，那个属上焦就是柴胡证，所以说真正有热的呕，给吴茱萸汤，越吃呕越得厉害。
在这个阳明篇里有这么一段，它在少阴里也搁了，因为少阴篇经常的有呕吐下利，这是一个危险的症候，这一个并发太阴病，但是也有似是而非的，那么这个就是。这个当然也是中虚有饮，这肯定的，那么这个不是前面说的那个「少阴病，吐利，躁烦，四逆者死」，这是烦燥欲死，像要死之证，是冲那节说的，这种病很多，这个病不要紧的，今天就讲到这了。
少阴病篇你要好好看看，这一篇最不好懂，跟它这个文字也有关系，你看这二段，它一个烦燥与这个燥烦，它都搁在这个地方了，它容易误解的，那么前面说「吐逆，手足逆冷，燥烦则死」，可是这个为什么还要治呢？一般说这个病与那个是绝然不同，这个不是个重病。
要某，女，63岁。丙寅春月病手肢疖疮，住院治疗周余，疮愈。继而变生夜间失眠之苦，服镇静催眠药，反日渐加剧，彻夜烦躁不得眠。改肌注速效镇静药，病人反夜烦更剧，大声哀叹不休，至天亮方安然入睡。每晚如是。虽中西药合治，但不取效。时逾半月余，前邀余试诊。诊见：病人面色晦暗，手足逆冷，食纳不佳。语言正常，白日静坐不烦，大便微溏，舌质淡红无苔，双脉沉迟有力。
若您诊治，当如何？
医案解析时间到：
本案为李颖医案：
【辨证】辨证为肝肾阳虚，中阳不振，浊阴气逆之阴烦(虚烦)证。
【论治】治拟温中补虚，降逆散寒。方选吴茱萸汤：吴茱萸、人参各9克，生姜18克，大枣12枚。1剂。水煎，日3服。
服药后，病人当夜安然入睡，呼之不醒。知药中病机，守原方，继服1剂而告痊愈。1年后访，无复发。
【按语】病家年高体弱，始病疮疖，多用清热解毒之苦寒剂治之，疮虽愈，则胃气伤、元阳败，虚寒内生，继岁虚烦不得眠。本应以温中补虚治之。然医者不辨，为烦躁、失眠诸标象所惑，虽多法治之，皆非治本，且更伤中阳。阳愈损则阴寒愈盛。夜为阴之主时，二阴相得重阴之气上逆，扰于神明，则发为阴烦。表现为夜间烦躁，失眠，彻夜哀叹无休。细审之，则见病人面色晦暗，手足逆冷，食少便溏，舌淡无苔，脉沉迟，一派阴寒内盛之症。故投吴茱萸汤使肝肾得温，中虚得补，逆降寒散。
条文名家注解
金·成无己《注解伤寒论》
吐利手足厥冷，则阴寒气甚；烦躁欲死者，阳气内争。与吴茱萸汤，助阳散寒。
清·吴谦《医宗金鉴》
【注】
名曰少阴病，主厥阴药者，以少阴、厥阴多合病，证同情异，而治别也。少阴有吐利，厥阴亦有吐利；少阴有厥逆，厥阴亦有厥逆，少阴有烦躁，厥阴亦有烦躁，此合病而证同者也。少阴之厥有微甚，厥阴之厥有寒热；少阴之烦躁则多躁，厥阴之烦躁则多烦。盖少阴之病，多阴盛格阳，故主以四逆之姜、附，逐阴以回阳也；厥阴之病，多阴盛郁阳，故主以吴茱萸之辛烈，迅散以通阳也，此情异而治别者也。今吐而不吐蛔，手足厥冷，故以少阴病名之也。盖厥冷不过肘膝，多烦而躁欲死，故属厥阴病主治也。所以不用四逆汤，而用吴茱萸汤也。
【集解】
程知曰：吐利，阴邪在里，上干脾胃也；厥冷，阳不温于四肢也；烦而躁，则阴盛之极，至于阳气暴露扰乱不宁也，证至此，几濒危矣。非茱萸之辛温，无以降阴气之上逆；非人参姜枣之甘温，无以培中土而制肾邪也。躁烦与烦躁亦有别，躁者阴躁，烦者阳烦。躁烦者，言自躁而烦，是阴邪已外逼也；烦躁者，言自烦而躁，是阳气犹内争也。其轻重浅深之别；学者宜详审之。
程应旄曰：温法原为阴寒而设，故真寒类多假热，凡阴盛格阳，阴证似阳等，皆少阴蛊惑人耳目处，须从假处勘出真来，方不为之牵制。如吐利而见厥冷，是胃阳衰而肾阴并入也。谁不知为寒者，顾反见烦躁欲死之证以诳之，是皆阳被阴拒而置身无地，故有此像。吴茱萸汤挟木力以益火势，则土得温而水寒却矣。
【方解】
罗天益曰：仲景之法，于少阴则重固元阳，于厥阴则重固生气。厥阴肝木虽为两阴交尽，而一阳之真气，实起其中，此之生气一虚，则三阴浊气直逼中上，不惟本经诸证悉具，将阳明之健运失职，以致少阴之真阳浮露，而吐利厥逆，烦躁欲死，食谷欲呕，种种丛生矣。吴茱萸得东方震气，辛苦大热，能达木郁，直入厥阴，降其阴盛之浊气，用以为君；人参秉中和正气，甘温大补，能接天真，挽回性命，升其垂绝之生气，用以为臣；佐姜、枣和胃而行四末。斯则震神合德，木土不害，一阳之妙用成，而三阴之间无非生生之气矣。诸证有不退者乎？
方有执曰：吐则伤阳，利则损阴。厥冷者阴损而逆也，烦躁者阳伤而乱也。茱萸辛温，散寒暖胃而止呕；人参甘温，益阳固本而补中；大枣助胃益脾；生姜呕家圣药。故四物者，为温中降逆之所须也。
清·黄元御《伤寒悬解》
吐利厥冷，烦躁欲死，则中气颓败，微阳离根矣。吴茱萸汤，人参、大枣，培土而补中，吴茱萸、生姜、温胃而回阳也。
清·曹颖甫《伤寒发微》
少阴为病，设但见吐利手足逆冷，此外绝无兼证，则方治当用四逆、理中，要无可疑。其所以四肢逆冷者，则因上吐下利，中脘阳气微弱，不能旁达四肢故也。顾同一吐利手足逆冷之证，而见烦躁欲死，即不当妄投四逆、理中，所以然者，中阳既虚，则上下隔塞不通，浮阳上扰，因病烦燥。姜附热药，即以中脘隔塞之故，不能下达，反以助上膈浮热而增其呕吐，故但宜缓以调之。方中但用温中下气之吴茱萸以降呕逆，余则如人参、姜、枣，皆所以增胃汁而扶脾阳，但使中气渐和，津液得通调上下四傍，而呕吐烦躁当止。水气微者，下利将随之而止。设呕吐烦燥止而下利未止，更用四逆、理中以善其后，证乃无不愈矣。此可于言外体会而得之。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条论述少阴病吐利的证治，和第296条少阴病，吐利，躁烦，四逆者死很相似。
少阴病预后不良，寒盛故上则为吐，下则为利，同时阴气盛而阳气虚衰，所以躁烦，不是烦躁，以躁为主；阳主烦，阴主躁，躁大于烦，就是说这个人以躁为主，肢体躁扰不安，坐立不稳，反映阴寒特盛而阳气不能调节。吐利是寒，躁又是阴气的独盛，如果又出现了四逆，不只是手足逆，而是手的厥逆过肘，足的厥逆过膝，这是有阴无阳，阳气不能接续了，所以是个死证。
第309条不是死证，可以用吴茱萸汤主之。这两条对比，要做具体的分析。少阴病，寒邪要是犯了脾胃，就会上见吐，下见泻，因而手足厥冷。手足厥冷和四逆是不同的，手足就是手和脚，四逆就深了，腿就到了膝，手就到了臂，就是四肢的问题了，这是局限于手足，所以虽然是阳虚，但是程度不重。同时，这一条的烦躁在吐利和手足厥冷的后边，也有不同。哪个在前，哪个在后，反映的病机也是不同的。虽然是里寒吐利，阳虚手足厥冷，但是以烦为主，烦躁到了欲死的严重程度，反映阳气能与阴气相争。那个是躁烦，四逆者死，这个是手足厥冷，烦躁，阳气没绝，还能和阴寒进行斗争。因此，这个症状是轻的，可服吴茱萸汤散寒以降逆，温中以扶阳，这个病就可以好了。第296条是阳气绝了，独阴无阳了，这一条是阳气存在，还能和阴寒之邪力争，所以一个主生，一个主死。
这一条虽然有吐有利，但应该以吐为主，何以见得？阳明篇说：食谷欲呕者，吴茱萸汤主之。呕者，也是胃气逆。厥阴篇说干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之这一条少阴病吐利，吐是在前面，故吴茱萸汤虽然治吐也治利，但是症状的重点是在吐。吴茱萸汤是治吐的，四逆汤、理中汤是治下利的，侧重点不同。宋朝有位医家叫郭雍，号白云，著了一部书叫《伤寒补亡论》，他对吴茱萸汤、四逆汤、通脉四逆汤这三个方剂在少阴病的应用进行了总结。这个总结对于我们学习阴寒证和用温药扶阳是很有借鉴的。郭雍认为，风寒证凡是手足厥冷而有烦躁的，不问其他问题，就可以给他吃吴茱萸汤。如果只是手足厥逆，而不见烦躁，就应当先用四逆汤，就不要用吴茱萸汤了。如果手足厥逆而又下利、脉不出者，就先用通脉四逆汤。
升许吴萸三两参，生姜六两救寒侵，枣投十二中宫主，吐利头痛烦躁寻。吴茱萸汤以吴茱萸为主药。吴茱萸苦而辛，辛能散寒，苦能降逆，既入肝也入胃，治肝胃寒邪的效果很好，尤其是寒邪上逆所致的呕吐。方中还加上了大量的生姜，散寒化水，所以吴茱萸汤善治胃寒而有痰水的呕吐。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
这个吴茱萸汤以吐为主呀，吐的厉害，这个吴茱萸汤症候我遇到多了，真是这个样子，以前我有个邻居呀，一看就是这个病，他一点也起不来，就是吐，同时头晕厉害，就是先前讲的那个水饮上冲的那个晕，头眩晕的厉害，他说不时就自冒，与那个病是一样的，而且手足逆冷，他一吃药就好了，我就给他吃这个吴茱萸汤，他这一次给记住了，一看病呀就找我说：「我还吃那个辣药」。
这个方子又苦又辣，辣的很，所以这个虽然说是吐利，但下利并不厉害，是以吐为主的，当然它里头的水多，它既吐，下边也利，不是一点也不利，同时手足厥冷，这个气冲的厉害。手足厥冷不一定是胃气全败了，你得看情形，那么假设胃气败，它手足厥冷，前头的就是，肢燥，燥烦，不得安宁，那个始终是那样的。
那么这个手足厥冷，是它这个水气往上冲逆的太厉害了，这个胸中的大气受阻碍，它手足也逆冷，这个用吴茱萸汤。我常用，不但治这种病，而且在临床上西医说的美尼氏综合病的头晕，应用这个方剂的机会很多呀，它只是晕得厉害又吐，那准是吴茱萸汤证，这个方子非常好使。
这个方子它是个温中健胃祛水，这个吴茱萸汤专治水气上冲，可这些药是大温大热，真正有热可不行，你像咱们柴胡剂那个呕，那不行，那吃了就坏了，阳明篇里有嘛，「食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也」，那个属上焦就是柴胡证，所以说真正有热的呕，给吴茱萸汤，越吃呕越得厉害。
在这个阳明篇里有这么一段，它在少阴里也搁了，因为少阴篇经常的有呕吐下利，这是一个危险的症候，这一个并发太阴病，但是也有似是而非的，那么这个就是。这个当然也是中虚有饮，这肯定的，那么这个不是前面说的那个「少阴病，吐利，躁烦，四逆者死」，这是烦燥欲死，像要死之证，是冲那节说的，这种病很多，这个病不要紧的，今天就讲到这了。
少阴病篇你要好好看看，这一篇最不好懂，跟它这个文字也有关系，你看这二段，它一个烦燥与这个燥烦，它都搁在这个地方了，它容易误解的，那么前面说「吐逆，手足逆冷，燥烦则死」，可是这个为什么还要治呢？一般说这个病与那个是绝然不同，这个不是个重病。