医案十八
严某，男，50岁，1986年10月25日诊。患者3天前饮酒饱食后，胃脘胀闷不舒，继之呃呃连声，不能自制。自用多种单方治疗未愈，服西药颠茄类及镇静药不见好转。到某乡卫生院诊治，医给予丁香柿蒂汤加半夏、旋复花等2剂，服后呃逆愈频而求余诊治。闻其呃声接连不断，甚是痛苦。询问知其3日来未大便，脘腹胀满，口渴心烦。查舌苔黄厚，脉象滑数。
您将如何诊治？
医案解析时间到：
本案为王金州医案：
【论治】处方调胃承气汤：大黄、芒硝各15g，甘草6g。上3味兑入开水500ml，盖严浸泡30分钟后滤出，1次服完。服后泄下大便甚多，臭秽异常，呃逆自止，脘腹胀满等症亦消。
【按语】呃逆虽为胃气上逆动膈而成，然临证又须辨证求因，以明寒热虚实。本证乃因饮酒饱食导致胃肠实滞积热所起，理当通腑以除邪。前医反用丁香、半夏、党参等温燥之剂，势必邪愈壅而呃愈频。本方泄热通便，服之可使食滞、邪热随泄而除。如此腑气得通，胃气得降，虽不用止呃药物而呃逆自止也。
您想对了吗？
条文名家注解
清·柯琴《伤寒来苏集》
经者常也，过经是过其常度，非经络之经也。发于阳者七日愈∶七日以上自愈，以行其经尽故也。七日不愈，是不合阴阳之数，便为过经，非十三日不解为过经也。凡表解而不了了者，十二日愈。此十三日而尚身热不解，便见其人之阳有余。过经而谵语，足征其人之胃家实。此内外有热，自阳盛阴虚也。当以承气汤下之。而医以丸药下之，是因其病久，不敢速下，恐伤胃气之意，而实非伤寒过经之治法也。下之不利，今反下利，疑为胃虚。而身热谵语未除，非虚也。凡下利者，小便当不利；小便利者，大便当硬。今小便利而反下利，疑为胃虚，恐热为协热而语为郑声也。当以脉别之，诸微亡阳，若胃虚而下利者脉当微。今调和而不微，是脉有胃气，胃实可知也。是丸药之沉迟，利在下焦，故胃实而肠虚，调其胃则利自止矣。
上条大便反溏，此条反下利，从假不足处得其真实。
清·黄元御《伤寒悬解》
十三日，已过再经之期，而作谵语，是有内热，当下。若小便利者，其大便当硬，而反下利，而脉又调和者，知医以丸药下之，内热未泄，非其治也。若内虚而自下利者，脉当微厥而不调，脉法：厥者，初来大，渐渐小，更来渐渐大是也。今反调和者，此为内实也。内实宜汤不宜丸，当服调胃承气汤也。
清·曹颖甫《伤寒发微》
正阳阳明之传，湿去而燥独留，燥热在肠胃，上薰于脑，则神昏而谵语。小便利者，大便必结，而证情反见下利，自下利者，脉必微细，手必见厥，而反见脉条畅手足温和者，此非自利。亦俗工畏承气猛峻，以丸药下之之失，为其内实未除也。内实必待调胃承气而始尽，益可信轻可去实之谬矣。此邪传正阳阳明治法，急当攻里者也。独怪近世医家，一见谵语，便称邪犯心包，犀角、羚羊角、紫雪丹，任意杂投，脱有不讳。内实至死不去，即或幸免，正气亦日见消亡。求如丸药下之之古代庸医，并如凤毛麟角之不数数觏也。亦可哀已。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条是误治于阳明，上一条是误治少阳。这两条是作对比的。
两条都是伤寒十三日不解。第104条是胸胁满而呕，这一条是过经，谵语者，太阳之邪已罢，太阳之邪先没解，过经，到了阳明，因为阳明病谵语，阳明有热，胃络通于心，故见谵语。以有热也，就是因为胃有燥热。当以汤下之，胃有燥热，就得用承气汤，用什么？用调胃承气汤。
若小便利者，大便当硬，这是一个推理。如果这个人小便还利，小便利小便偏多，阳明有热小便偏多，有津液下渗，因为肠胃里有燥热，逼迫津液下行，所以小便就利，小便就比较多，这样，大便当硬。因为津液外渗，不能还于肠中，不能救济肠中之燥，所以大便当硬。小便一多了，大便就硬了，这个就是辩证法。硬是什么？就是大便已经干硬了。硬和燥还不一样，硬是燥的初期，燥是硬的最后的结果，这两个是不同的。大便硬，一般是小承气汤证，大便燥屎是大承气汤证。所以说中医辨证咱们可不能轻视，很巧妙，很能够看出内部的问题来。
说是大便硬，隔着肚子隔着肠子，就能知道大便硬啦？就能知道，怎么知道的？阳明病，它有谵语，或者说是有潮热，小便赤赤的，尿的还挺多的，这时候就知道是大便硬啦。这不是科学？有人说中医有什么了不起的，我认为这都是很伟大的。从小便和大便的关系，就知道小便利者，大便当硬，这有个辩证法的思想。大便当硬，就应该大便硬了，而反下利，大便反倒拉稀，加个反字。
这是什么道理啊？这得切脉。不知道其所以然，应当是大便当硬啊，当者是应当的意思，应当硬了，现在，而反下利了。这是什么道理？那么切切脉，脉调和者，什么叫调和？调和不是说没有病，是说从脉上来看，不与下利之证相应。比如要是下利，有寒或者是虚寒，脉应该见脉微、脉沉，或者脉无力，这个就是应了，下利和脉相应。现在这个脉，不是一个虚寒之脉，还是阳明有热的意思。这样才知道，医以丸药下之，非其治也，经过了解，以前的医生也是用过丸药给他泻下，丸药泻之，大便虽然是下来了，但是肠胃燥热没能够解决，所以非其治也，这个治疗治的就不对了。
底下这句，还反复推敲这个理。若自下利者，脉当微厥，还是指下利来说的，如果是自发下利，不是经过丸药下利的，而是属于脾胃虚寒的下利，脉当微厥，脉应当微，当沉而无力。厥就是微得很的意思，这个脉应当很微了，为什么？因为他是寒，脉很微了。脉当微厥这四个字有争论，我讲就这么讲了，脉当微厥，脉微得很厉害就叫厥，厥者极也，就是脉很极微。有的说是脉当微结；也有讲脉微而手足厥；也有说脉当肢讲，肢当微厥，说法很多了，我的意思就是微得很厉害。今反和者，现在不微，不见这个寒脉，虚寒之脉，还是维持原来阳明的有燥热的脉，此为内实也，这还是阳明内实。怎么办？调胃承气汤主之，不能够用小承气汤了，因为已经用丸药下过了，所以用调胃承气汤，缓和地下，带有和胃的性质。
可能大家也想了，我们学这两条没有用了，现在也没有丸药下之了，汉朝那时候有那个药，现在没有了，学这个不就没有用了吗？也不见得没有用。比如在农村或者在一些小的地方，就连北京都有，大便一秘结了，就有人出偏方，上药房去买些番泻叶，喝一喝以泻泻大便。吃了番泻叶，大便下来了，虽然是没吃巴豆丸药，实际上也等于意思一样。胃家实也好，大柴胡汤证也好，大便拉稀，还有潮热，这你怎么治？要是把这个明白了，他虽然是大便下来了，燥热没有去，番泻叶解决不了实热燥热的问题。我在湖北还遇到一个脑膜炎后遗症患者，伤阴了，肝肾之阴不往上滋养了，两个眼睛看东西模模糊糊，阴虚有热大便就干燥，我给他治就用增液承气，主要是养阴增液，他那个大便下的慢，生地、麦冬、玄参增液，大便当然下的慢了。那天我没在病房，一位西医同志看了，嗨，刘老师这也太慢了，整些泻利盐就灌上去了，那可就快了，大便呼呼就下来了，下来后，病人眼睛看东西都看不见了，泻利盐就跟芒硝一样，它伤阴哪，那还得了？所以这些地方都是有启发的，是不是？
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
这里的丸药就指着巴豆剂了。不但少阳阳明并病，吃那种丸药不行，真正的里实证吃那种丸药也不行，那个是下寒的。“伤寒十三日，过经谵语者”，已经传入于里叫过经，发谵语了，发谵语了就是里头有热了，以有热也，就是胃中有热，热结于里就发谵语嘛，胃不和。“当以汤下之”，应该用承气汤就对了。“若小便利者，大便当硬”，那么看这个病人现在呀小便自利，小便自利就是小便多，小便多呢这个水份从前阴夺去了，这个大便当硬，大便应该干。“而反下利”，这个病人这个挺奇怪，他反倒下利，这值得研究了，就是我方才讲那个，阳明病初起的阶段，大便不干的时候，热越来越亢盛，人的体液越来越丧失，一方面汗出，一方面小便数，所以他辨证为阳明病。那么这个呢，谵语说明是胃有热，而且小便也多，大便应该干才对，而反下利，看看他脉吧，“脉调和者，知医以丸药下之，非其治也”，这个脉不会调和的，后面讲三阴篇里也有，如果真正的阴寒下利，谵语是相当危险的病，那个谵语不是只是说胡话了，属于躁扰不安，那是阴阳绝离的迹象了，病要那种情况脉一定微绝(厥)的，微细而且四肢厥冷。那么现在这个人脉调和，所以不是阴寒自下利，这是大夫给吃错药造成的结果，里头并没有虚寒，所以脉调和。下利还脉调和，说明不是虚寒的自下利。那么现在这个谵语，脉调和，说明还是实，不是虚寒的问题，“调胃承气汤主之”，这个还得给吃承气汤，他只是谵语，胃气不和而已，吃调胃承气汤就行了，他没有大实大满大痛的那种情况，所以不要吃大承气汤了。
那么这个是接着上面讲的，所以这个丸药，是非法的治疗，所以中医用药不是光让他通大便，咱们现在大便不通了，让他通通大便，那么你灌灌肠也行啊，不是那样，得去病，他是热结于里，你非得用寒性的泻下剂不可，尤其用承气汤这个汤剂。那么里头有寒实，那可以用巴豆剂，它是温下药，所以不只是通大便为目的，那就错了。所以这个热结于里得用寒性的泻下剂，巴豆这种丸药是吃不得的。这个是接着上边，他说不但少阳阳明并病吃这个药不行，就是真正的里实，承气汤证，你吃这个药也是不行。而且这个脉上呢，如果不吃这个泻药，脉也不是调和呀，脉绝对大，阳明三日，其脉要大，而且大实有力，不会调和的。由于吃泻药了，这个脉才调和。那么虚寒下利呢，脉也不会调和的，要微绝(厥)。他既不微绝(厥)，说明他不是自下利，阴寒下利，不是的。他是由于误下，误下脉还调和，所以说不是误下，脉决不会调和，是实的，实而有力的脉，大。那么“今反和者”，说明里头还是实，所以他用调胃承气汤。调胃承气汤在头前有了。
严某，男，50岁，1986年10月25日诊。患者3天前饮酒饱食后，胃脘胀闷不舒，继之呃呃连声，不能自制。自用多种单方治疗未愈，服西药颠茄类及镇静药不见好转。到某乡卫生院诊治，医给予丁香柿蒂汤加半夏、旋复花等2剂，服后呃逆愈频而求余诊治。闻其呃声接连不断，甚是痛苦。询问知其3日来未大便，脘腹胀满，口渴心烦。查舌苔黄厚，脉象滑数。
您将如何诊治？
医案解析时间到：
本案为王金州医案：
【论治】处方调胃承气汤：大黄、芒硝各15g，甘草6g。上3味兑入开水500ml，盖严浸泡30分钟后滤出，1次服完。服后泄下大便甚多，臭秽异常，呃逆自止，脘腹胀满等症亦消。
【按语】呃逆虽为胃气上逆动膈而成，然临证又须辨证求因，以明寒热虚实。本证乃因饮酒饱食导致胃肠实滞积热所起，理当通腑以除邪。前医反用丁香、半夏、党参等温燥之剂，势必邪愈壅而呃愈频。本方泄热通便，服之可使食滞、邪热随泄而除。如此腑气得通，胃气得降，虽不用止呃药物而呃逆自止也。
您想对了吗？
条文名家注解
清·柯琴《伤寒来苏集》
经者常也，过经是过其常度，非经络之经也。发于阳者七日愈∶七日以上自愈，以行其经尽故也。七日不愈，是不合阴阳之数，便为过经，非十三日不解为过经也。凡表解而不了了者，十二日愈。此十三日而尚身热不解，便见其人之阳有余。过经而谵语，足征其人之胃家实。此内外有热，自阳盛阴虚也。当以承气汤下之。而医以丸药下之，是因其病久，不敢速下，恐伤胃气之意，而实非伤寒过经之治法也。下之不利，今反下利，疑为胃虚。而身热谵语未除，非虚也。凡下利者，小便当不利；小便利者，大便当硬。今小便利而反下利，疑为胃虚，恐热为协热而语为郑声也。当以脉别之，诸微亡阳，若胃虚而下利者脉当微。今调和而不微，是脉有胃气，胃实可知也。是丸药之沉迟，利在下焦，故胃实而肠虚，调其胃则利自止矣。
上条大便反溏，此条反下利，从假不足处得其真实。
清·黄元御《伤寒悬解》
十三日，已过再经之期，而作谵语，是有内热，当下。若小便利者，其大便当硬，而反下利，而脉又调和者，知医以丸药下之，内热未泄，非其治也。若内虚而自下利者，脉当微厥而不调，脉法：厥者，初来大，渐渐小，更来渐渐大是也。今反调和者，此为内实也。内实宜汤不宜丸，当服调胃承气汤也。
清·曹颖甫《伤寒发微》
正阳阳明之传，湿去而燥独留，燥热在肠胃，上薰于脑，则神昏而谵语。小便利者，大便必结，而证情反见下利，自下利者，脉必微细，手必见厥，而反见脉条畅手足温和者，此非自利。亦俗工畏承气猛峻，以丸药下之之失，为其内实未除也。内实必待调胃承气而始尽，益可信轻可去实之谬矣。此邪传正阳阳明治法，急当攻里者也。独怪近世医家，一见谵语，便称邪犯心包，犀角、羚羊角、紫雪丹，任意杂投，脱有不讳。内实至死不去，即或幸免，正气亦日见消亡。求如丸药下之之古代庸医，并如凤毛麟角之不数数觏也。亦可哀已。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条是误治于阳明，上一条是误治少阳。这两条是作对比的。
两条都是伤寒十三日不解。第104条是胸胁满而呕，这一条是过经，谵语者，太阳之邪已罢，太阳之邪先没解，过经，到了阳明，因为阳明病谵语，阳明有热，胃络通于心，故见谵语。以有热也，就是因为胃有燥热。当以汤下之，胃有燥热，就得用承气汤，用什么？用调胃承气汤。
若小便利者，大便当硬，这是一个推理。如果这个人小便还利，小便利小便偏多，阳明有热小便偏多，有津液下渗，因为肠胃里有燥热，逼迫津液下行，所以小便就利，小便就比较多，这样，大便当硬。因为津液外渗，不能还于肠中，不能救济肠中之燥，所以大便当硬。小便一多了，大便就硬了，这个就是辩证法。硬是什么？就是大便已经干硬了。硬和燥还不一样，硬是燥的初期，燥是硬的最后的结果，这两个是不同的。大便硬，一般是小承气汤证，大便燥屎是大承气汤证。所以说中医辨证咱们可不能轻视，很巧妙，很能够看出内部的问题来。
说是大便硬，隔着肚子隔着肠子，就能知道大便硬啦？就能知道，怎么知道的？阳明病，它有谵语，或者说是有潮热，小便赤赤的，尿的还挺多的，这时候就知道是大便硬啦。这不是科学？有人说中医有什么了不起的，我认为这都是很伟大的。从小便和大便的关系，就知道小便利者，大便当硬，这有个辩证法的思想。大便当硬，就应该大便硬了，而反下利，大便反倒拉稀，加个反字。
这是什么道理啊？这得切脉。不知道其所以然，应当是大便当硬啊，当者是应当的意思，应当硬了，现在，而反下利了。这是什么道理？那么切切脉，脉调和者，什么叫调和？调和不是说没有病，是说从脉上来看，不与下利之证相应。比如要是下利，有寒或者是虚寒，脉应该见脉微、脉沉，或者脉无力，这个就是应了，下利和脉相应。现在这个脉，不是一个虚寒之脉，还是阳明有热的意思。这样才知道，医以丸药下之，非其治也，经过了解，以前的医生也是用过丸药给他泻下，丸药泻之，大便虽然是下来了，但是肠胃燥热没能够解决，所以非其治也，这个治疗治的就不对了。
底下这句，还反复推敲这个理。若自下利者，脉当微厥，还是指下利来说的，如果是自发下利，不是经过丸药下利的，而是属于脾胃虚寒的下利，脉当微厥，脉应当微，当沉而无力。厥就是微得很的意思，这个脉应当很微了，为什么？因为他是寒，脉很微了。脉当微厥这四个字有争论，我讲就这么讲了，脉当微厥，脉微得很厉害就叫厥，厥者极也，就是脉很极微。有的说是脉当微结；也有讲脉微而手足厥；也有说脉当肢讲，肢当微厥，说法很多了，我的意思就是微得很厉害。今反和者，现在不微，不见这个寒脉，虚寒之脉，还是维持原来阳明的有燥热的脉，此为内实也，这还是阳明内实。怎么办？调胃承气汤主之，不能够用小承气汤了，因为已经用丸药下过了，所以用调胃承气汤，缓和地下，带有和胃的性质。
可能大家也想了，我们学这两条没有用了，现在也没有丸药下之了，汉朝那时候有那个药，现在没有了，学这个不就没有用了吗？也不见得没有用。比如在农村或者在一些小的地方，就连北京都有，大便一秘结了，就有人出偏方，上药房去买些番泻叶，喝一喝以泻泻大便。吃了番泻叶，大便下来了，虽然是没吃巴豆丸药，实际上也等于意思一样。胃家实也好，大柴胡汤证也好，大便拉稀，还有潮热，这你怎么治？要是把这个明白了，他虽然是大便下来了，燥热没有去，番泻叶解决不了实热燥热的问题。我在湖北还遇到一个脑膜炎后遗症患者，伤阴了，肝肾之阴不往上滋养了，两个眼睛看东西模模糊糊，阴虚有热大便就干燥，我给他治就用增液承气，主要是养阴增液，他那个大便下的慢，生地、麦冬、玄参增液，大便当然下的慢了。那天我没在病房，一位西医同志看了，嗨，刘老师这也太慢了，整些泻利盐就灌上去了，那可就快了，大便呼呼就下来了，下来后，病人眼睛看东西都看不见了，泻利盐就跟芒硝一样，它伤阴哪，那还得了？所以这些地方都是有启发的，是不是？
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
这里的丸药就指着巴豆剂了。不但少阳阳明并病，吃那种丸药不行，真正的里实证吃那种丸药也不行，那个是下寒的。“伤寒十三日，过经谵语者”，已经传入于里叫过经，发谵语了，发谵语了就是里头有热了，以有热也，就是胃中有热，热结于里就发谵语嘛，胃不和。“当以汤下之”，应该用承气汤就对了。“若小便利者，大便当硬”，那么看这个病人现在呀小便自利，小便自利就是小便多，小便多呢这个水份从前阴夺去了，这个大便当硬，大便应该干。“而反下利”，这个病人这个挺奇怪，他反倒下利，这值得研究了，就是我方才讲那个，阳明病初起的阶段，大便不干的时候，热越来越亢盛，人的体液越来越丧失，一方面汗出，一方面小便数，所以他辨证为阳明病。那么这个呢，谵语说明是胃有热，而且小便也多，大便应该干才对，而反下利，看看他脉吧，“脉调和者，知医以丸药下之，非其治也”，这个脉不会调和的，后面讲三阴篇里也有，如果真正的阴寒下利，谵语是相当危险的病，那个谵语不是只是说胡话了，属于躁扰不安，那是阴阳绝离的迹象了，病要那种情况脉一定微绝(厥)的，微细而且四肢厥冷。那么现在这个人脉调和，所以不是阴寒自下利，这是大夫给吃错药造成的结果，里头并没有虚寒，所以脉调和。下利还脉调和，说明不是虚寒的自下利。那么现在这个谵语，脉调和，说明还是实，不是虚寒的问题，“调胃承气汤主之”，这个还得给吃承气汤，他只是谵语，胃气不和而已，吃调胃承气汤就行了，他没有大实大满大痛的那种情况，所以不要吃大承气汤了。
那么这个是接着上面讲的，所以这个丸药，是非法的治疗，所以中医用药不是光让他通大便，咱们现在大便不通了，让他通通大便，那么你灌灌肠也行啊，不是那样，得去病，他是热结于里，你非得用寒性的泻下剂不可，尤其用承气汤这个汤剂。那么里头有寒实，那可以用巴豆剂，它是温下药，所以不只是通大便为目的，那就错了。所以这个热结于里得用寒性的泻下剂，巴豆这种丸药是吃不得的。这个是接着上边，他说不但少阳阳明并病吃这个药不行，就是真正的里实，承气汤证，你吃这个药也是不行。而且这个脉上呢，如果不吃这个泻药，脉也不是调和呀，脉绝对大，阳明三日，其脉要大，而且大实有力，不会调和的。由于吃泻药了，这个脉才调和。那么虚寒下利呢，脉也不会调和的，要微绝(厥)。他既不微绝(厥)，说明他不是自下利，阴寒下利，不是的。他是由于误下，误下脉还调和，所以说不是误下，脉决不会调和，是实的，实而有力的脉，大。那么“今反和者”，说明里头还是实，所以他用调胃承气汤。调胃承气汤在头前有了。