医理探讨 关于表里治则的适用范围

[kastin]

伤寒论中提到，有表证先治表。关于这个有两个问题供大家讨论：

问题1：请问这个表证只能是太阳中风或伤寒病嘛？如果是温病呢？或者寒湿在皮下之类？表证的界限是以病所为准还是脉浮为准？
问题2：温病夹杂伤寒的情况，如果表里同病，仍然是先解表嘛？比如内有湿热，外有寒湿，这算是表里同病否？先治表还是先治里，或是表里同治？

 

[goldharp]

问题1：请问这个表证只能是太阳中风或伤寒病嘛？如果是温病呢？或者寒湿在皮下之类？表证的界限是以病所为准还是脉浮为准？
// 其实是表里的气机要通畅，如果不通，咳嗽、哮喘、鼻炎甚至一些内伤病，根本治不好，因为没有出路。
//不仅是中风或伤寒，热郁、痰湿、表湿都可以表证(表里气机不通)
//赵老专门有辛温疏透法和辛凉疏透法治肾病，看张文选的那本书。
//气机这块，推荐看那个公众号“满山芳草仙人药”，其中讲气机的几篇讲得很不错。
问题2：温病夹杂伤寒的情况，如果表里同病，仍然是先解表嘛？比如内有湿热，外有寒湿，这算是表里同病否？先治表还是先治里，或是表里同治？
//表里同治。

 

[梦回杏林]

　　
一、急性外感病：
　　1、表实里虚
　　　　一般情况：表里同治、扶正解表
　　　　特殊情况：亡阳、虚脱，急先救里
　　2、表里俱实
　　　　一般情况：表里同治、解表攻里
　　　　特殊情况：表邪重而里实轻，先解表再攻里，避免表邪内陷

二、慢性内伤病：均表里同治，但偏重于治里。
　　以《金匮要略》虚劳篇为例，每个方子都有解表药，连治下焦肝肾的肾气丸(桂枝)和酸枣仁汤(川芎)都有解表药。


人体营卫(气血)在表里之间循环，表里不通畅调和就会生病。
胃肠为里，肌肤为表，水谷之气从胃肠到肌肤行荣养固卫之职。
表证不解则里气不和内邪积聚，里气不和则表卫不固外邪侵袭。



《灵枢·决气》上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。

 

[kastin]

问题1：请问这个表证只能是太阳中风或伤寒病嘛？如果是温病呢？或者寒湿在皮下之类？表证的界限是以病所为准还是脉浮为准？
// 其实是表里的气机要通畅，如果不通，咳嗽、哮喘、鼻炎甚至一些内伤病，根本治不好，因为没有出路。
//不仅是中风或伤寒，热郁、痰湿、表湿都可以表证(表里气机不通)
//赵老专门有辛温疏透法和辛凉疏透法治肾病，看张文选的那本书。
//气机这块，推荐看那个公众号“满山芳草仙人药”，其中讲气机的几篇讲得很不错。
问题2：温病夹杂伤寒的情况，如果表里同病，仍然是先解表嘛？比如内有湿热，外有寒湿，这算是表里同病否？先治表还是先治里，或是表里同治？
//表里同治。

很新颖的观点，那如何判断表里气机不通呢？也就是表证与非表证的界限在哪里？赵老的辛温疏透法和辛凉疏透法治肾病，是在治疗的前期还是后期呢？如果是在后期，可以理解为治疗前期先把病邪从里推到表，然后解表开路，使其透出。这个过程会很考验功夫的，稍有差池会成为坏病。感谢推荐公众号！

表里同治，能稍微讲解一下用药思路吗？因为有两个担心：一来药专力大，表里同治难免陷入分兵进攻，恐怕很难做到干净；另一方面，表里一个是寒一个是热，虽然都是湿，用药的药性相反，如何避免相互干扰？这与我之前在别的帖子里面提到的问题有些类似，如何精准制导分兵攻击并所？虽然有用药归经理论，但总感觉这个与神农本草经或者四气五味的层面有些矛盾。

 

[kastin]

　　
一、急性外感病：
　　1、表实里虚
　　　　一般情况：表里同治、扶正解表
　　　　特殊情况：亡阳、虚脱，急先救里
　　2、表里俱实
　　　　一般情况：表里同治、解表攻里
　　　　特殊情况：表邪重而里实轻，先解表再攻里，避免表邪内陷

二、慢性内伤病：均表里同治，但偏重于治里。
　　以《金匮要略》虚劳篇为例，每个方子都有解表药，连治下焦肝肾的肾气丸(桂枝)和酸枣仁汤(川芎)都有解表药。

受到你的提示，我搜索发现，根据伤寒论条文，有人总结出如下原则：
原则一：先解表，后攻里
这是伤寒论中的一般的情况处治原则，表里同病，当先救表。这应该是无大实大虚的情况。

原则二：表病里虚者，表里同治
若是表病里虚但不是大虚，可以同治。

原则三：急先救里，后治其表
这个容易理解，先保命。

原则四：血气不足者，先扶阳，再发汗
与原则三的思想异曲同工。

原则五：久病有表证，先治其表再治其本
按理说，久病后应该先图本，因为正气肯定虚亏了。这是个争议点。

根据你总结的观点，上述差异在于表里俱实时是表里同治还是先表后里？伤寒论中太阳阳明并病治疗是先表后里。

 

[goldharp]

受到你的提示，我搜索发现，根据伤寒论条文，有人总结出如下原则：
原则一：先解表，后攻里
这是伤寒论中的一般的情况处治原则，表里同病，当先救表。这应该是无大实大虚的情况。

原则二：表病里虚者，表里同治
若是表病里虚但不是大虚，可以同治。

原则三：急先救里，后治其表
这个容易理解，先保命。

原则四：血气不足者，先扶阳，再发汗
与原则三的思想异曲同工。

原则五：久病有表证，先治其表再治其本
按理说，久病后应该先图本，因为正气肯定虚亏了。这是个争议点。

根据你总结的观点，上述差异在于表里俱实时是表里同治还是先表后里？伤寒论中太阳阳明并病治疗是先表后里。

这些你得结合具体案例来，没有一定的。

 

[goldharp]

很新颖的观点，那如何判断表里气机不通呢？也就是表证与非表证的界限在哪里？赵老的辛温疏透法和辛凉疏透法治肾病，是在治疗的前期还是后期呢？如果是在后期，可以理解为治疗前期先把病邪从里推到表，然后解表开路，使其透出。这个过程会很考验功夫的，稍有差池会成为坏病。感谢推荐公众号！

表里同治，能稍微讲解一下用药思路吗？因为有两个担心：一来药专力大，表里同治难免陷入分兵进攻，恐怕很难做到干净；另一方面，表里一个是寒一个是热，虽然都是湿，用药的药性相反，如何避免相互干扰？这与我之前在别的帖子里面提到的问题有些类似，如何精准制导分兵攻击并所？虽然有用药归经理论，但总感觉这个与神农本草经或者四气五味的层面有些矛盾。

那如何判断表里气机不通呢？// 用药的时候就发现了，例：用点党参胀满，用行气的就好转，或者用开表要好转了。
也就是表证与非表证的界限在哪里？// 不要有界限这个观念，气机不达表，或内外不通，就是有表证了。
赵老的辛温疏透法和辛凉疏透法治肾病，是在治疗的前期还是后期呢？// 自己看《温病方证与杂病辨治》
感谢推荐公众号！// 如果你没好好学过温病，那里面文章会难理解或看不懂。
表里同治，能稍微讲解一下用药思路吗？// 得结合具体病例来说。

 

[kastin]

那如何判断表里气机不通呢？// 用药的时候就发现了，例：用点党参胀满，用行气的就好转，或者用开表要好转了。
也就是表证与非表证的界限在哪里？// 不要有界限这个观念，气机不达表，或内外不通，就是有表证了。
赵老的辛温疏透法和辛凉疏透法治肾病，是在治疗的前期还是后期呢？// 自己看《温病方证与杂病辨治》
感谢推荐公众号！// 如果你没好好学过温病，那里面文章会难理解或看不懂。
表里同治，能稍微讲解一下用药思路吗？// 得结合具体病例来说。

感谢回复！

 

[梦回杏林]

受到你的提示，我搜索发现，根据伤寒论条文，有人总结出如下原则：
原则一：先解表，后攻里
这是伤寒论中的一般的情况处治原则，表里同病，当先救表。这应该是无大实大虚的情况。

原则二：表病里虚者，表里同治
若是表病里虚但不是大虚，可以同治。

原则三：急先救里，后治其表
这个容易理解，先保命。

原则四：血气不足者，先扶阳，再发汗
与原则三的思想异曲同工。

原则五：久病有表证，先治其表再治其本
按理说，久病后应该先图本，因为正气肯定虚亏了。这是个争议点。

根据你总结的观点，上述差异在于表里俱实时是表里同治还是先表后里？伤寒论中太阳阳明并病治疗是先表后里。

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原则五：久病有表证，先治其表再治其本
按理说，久病后应该先图本，因为正气肯定虚亏了。这是个争议点。

久病一般都要表里同治。
前面已经举例金匮虚劳篇方药了。

如果表里一定要分先后来治，那先开郁再补虚。
因为：郁不开则补不进，反而增加阻滞、瘀积。


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原则一：先解表，后攻里
这是伤寒论中的一般的情况处治原则，表里同病，当先救表。这应该是无大实大虚的情况。

《伤寒论》中的治则不是这样的。
表里同病(在没有极端情况的时候)一定是表里同治。

中医思维除了｛整体｝和｛辨证｝之外，还有个｛动态｝。
伤寒病(外感热病)的病程就像一条河流，证候是变化的。

证候的流式变化在《伤寒论》中称为｛传经/传变｝。
之所以《伤寒论》中常见先解表再攻里的治疗顺序，是因为｛太阳表证｝先于｛阳明里证｝和｛少阳半表半里证｝出现。

风寒束表、表气不通，则里热里湿均不能外散，
虚寒体质者逐渐形成痰饮下利，实热体质者逐渐形成阳明燥结。
表证为主时，里证初起之时，解表就是救里，治表就相当于治里。

里实未成之前不可攻下，攻下则虚其里，将导致表邪内陷。
里热未起之前不可清里，清里则寒其里，将导致引寒入里。
　　

 

[kastin]

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久病一般都要表里同治。
前面已经举例金匮虚劳篇方药了。

如果表里一定要分先后来治，那先开郁再补虚。
因为：郁不开则补不进，反而增加阻滞、瘀积。


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《伤寒论》中的治则不是这样的。
表里同病(在没有极端情况的时候)一定是表里同治。

中医思维除了｛整体｝和｛辨证｝之外，还有个｛动态｝。
伤寒病(外感热病)的病程就像一条河流，证候是变化的。

证候的流式变化在《伤寒论》中称为｛传经/传变｝。
之所以《伤寒论》中常见先解表再攻里的治疗顺序，是因为｛太阳表证｝先于｛阳明里证｝和｛少阳半表半里证｝出现。

风寒束表、表气不通，则里热里湿均不能外散，
虚寒体质者逐渐形成痰饮下利，实热体质者逐渐形成阳明燥结。
表证为主时，里证初起之时，解表就是救里，治表就相当于治里。

里实未成之前不可攻下，攻下则虚其里，将导致表邪内陷。
里热未起之前不可清里，清里则寒其里，将导致引寒入里。
　　

”太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。“
”伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。“
”阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。“
以上条文说明当先救表。

“本发汗而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆”
这是表里同病，表证兼里实，应该先发汗。

“本先下之而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆”
这是表证兼里实，里证重且急，表证比较和缓，应该先攻里。

关于久病问题，你举的金匮虚劳篇例子不适用。桂枝并没有解表作用，只是中药学分类把它分成解表药，实际上这些分类法都是西医思维。桂枝只解肌不解表。如果桂枝解表，那你告诉我，炙甘草汤、小建中汤治疗的疾病中有无表证？炙甘草汤又叫复脉汤，其名字说明了这个与解表无关；而”建中“的名字都已经坦白了它是补虚补里的。

 

[梦回杏林]

关于久病问题，你举的金匮虚劳篇例子不适用。桂枝并没有解表作用，只是中药学分类把它分成解表药，实际上这些分类法都是西医思维。桂枝只解肌不解表。如果桂枝解表，那你告诉我，炙甘草汤、小建中汤治疗的疾病中有无表证？炙甘草汤又叫复脉汤，其名字说明了这个与解表无关；而”建中“的名字都已经坦白了它是补虚补里的。

　　关于解表药的定义，我个人的观点比《中药学》中的还要宽：
　　不只是能够发汗的药才叫解表药。
　　凡是药势能够走表，能够祛除体表和上焦邪气(肌肤和肺中的风、寒、湿、热……)的风药，都是解表药。
　　包括《中药学》中归入祛湿药的苍术、归入活血药的川芎等、甚至包括归入止咳平喘药药的杏仁(杏仁有宣肺作用，属于风药)。

　　即使按照你的定义，解肌的药也不算，要有发汗作用的药才叫解表药。
　　那生姜应该是标准的解表药了吧？《金匮·虚劳》中的大部分方剂都含有此解表药：

小建中汤证的“衄”和灸甘草汤证的“汗出”，算不算表证？

薯蓣丸中虽然用的是干姜，但更是有一众解表药：防风、柴胡……

即使天雄散中的桂枝不算解表药，方中还有“白术”，此药在经方中个人认为用的是苍术，
即使按主流折衷观点：宋代以前苍白混用，那至少也有一半的苍术，苍术有明确的“发表”的功效：

即使大黄䗪虫丸这个纯治血络病的药，也用了宣上焦肺气的杏仁：

 

[梦回杏林]

如果桂枝解表，那你告诉我，炙甘草汤、小建中汤治疗的疾病中有无表证？

里虚则表必不固。
所以虚劳是与风气百疾相伴相生的。

阴虚则招风热、阳虚则招风寒，
阴阳气血俱虚则寒热错杂、风气百疾丛生。
虚劳的病程越长、程度越重，表里诸证越多、越重。

炙甘草汤的气血两虚自汗，小建中汤的阴虚(中阳虚导致阴血生成不足：虚劳病阳损及阴证)血热自衄、手足烦热，都是风气表证的表现。
　　

 

[梦回杏林]

”太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。“
”伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。“
”阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。“
以上条文说明当先救表。

“本发汗而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆”
这是表里同病，表证兼里实，应该先发汗。

“本先下之而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆”
这是表证兼里实，里证重且急，表证比较和缓，应该先攻里。

关于久病问题，你举的金匮虚劳篇例子不适用。桂枝并没有解表作用，只是中药学分类把它分成解表药，实际上这些分类法都是西医思维。桂枝只解肌不解表。如果桂枝解表，那你告诉我，炙甘草汤、小建中汤治疗的疾病中有无表证？炙甘草汤又叫复脉汤，其名字说明了这个与解表无关；而”建中“的名字都已经坦白了它是补虚补里的。

久病一般都要表里同治。
前面已经举例金匮虚劳篇方药了。

如果表里一定要分先后来治，那先开郁再补虚。
因为：郁不开则补不进，反而增加阻滞、瘀积。

　　
　　我前面说了，久病如果一定要分表里先后来治，顺序通常应该是先开郁再补虚(先表后里)。
　　急性外感伤寒病是一样的道理。但《伤寒论》中讲表里先后并不是说一定要先表后里，表里同病多数时候都是表里同治，整个柴胡类方都是这样的表里同治的方剂(表里同治方谓之和解剂)：
　　小柴胡汤和四逆散及柴胡桂枝干姜汤(扶正解表)、大柴胡汤(解表攻里)、柴胡加龙骨牡蛎汤(扶正解表+解表攻里)
　　《伤寒论》中讲表里先后的意义在于：提醒医者，表证未解时不能单独攻里，否则会导致表邪内陷。


　　如前楼所述：伤寒外感热病，风寒之邪从体表肌肤而入，表里证的出现有时间先后，是由表传里的。
　　但表里证的解除却不一定按同样的时间顺序，里实已成而表证未解(表里同病、合病、共病)的情况很常见。
　　《伤寒论》强调表里先后，对减少误治很有意义。
　　

 

[梦回杏林]

《经方方证》(南京中医药大学国际经方学院特色教材)
多囊卵巢见多毛大便干结月经不调小腹膨隆者，桃核承气汤合桂枝茯苓丸加麻黄怀牛膝

 

[kastin]

生姜应该是标准的解表药了吧？

生姜并不能算作解表药，因为没有任何单独一味药有解表功能，这是中药学西医思维分类的误区。伤寒论提到解表是桂枝汤药方，或者含有调和营卫的方子。

从你提到的广义观点来看，凡是药势能够走表，能够祛除体表和上焦邪气(肌肤和肺中的风、寒、湿、热……)的风药，都是解表药。那么玉屏风散是否是解表？药方里面没有桂枝，如果它解表，那么屏风作何解？解表是开门驱邪，玉屏风是固卫的，作用则是相反。更一般地，按照这个观点，大黄蛰虫丸是否也算作解表的？毕竟它治疗肌肤甲错，皮肤淤血，难道也算解表药？那么中药学分类体系需要重新考虑了。

至于补虚的复脉汤和小建中汤，它们不必非要有出汗也能施治。而且出汗本身并非病在表，而是里虚所致。里面桂枝不作为发汗或解表用，有生姜的药方也不一定都会使人发汗。总的来说，中药是配伍才有功能，单独中药的功能很难精准说清楚，因为不同的人服用同一味中药，可能效果也不同。人体是相当智能的，它会有所需和有所排斥。

 

[梦回杏林]

　　表里双解，解表攻里，而且一定能达到解表效果的方子，在所有经方中，除了｛柴胡类方(柴胡用8两生姜用5两的柴胡剂)｝之外，还有个常用的比较有名的非柴胡剂：厚朴七物汤。
　　后世金元时期张从正的防风通圣散可谓名气最大，如今也最常用的解表攻里的后世名方。

　　至于解表清里的常用古代名方就更多了，
　　比如经方麻黄连轺赤小豆汤，及《万病回春》荆芥连翘汤等。

 

[梦回杏林]

记得安徽郎溪县中医院的温兴韬医师讲过他用厚朴七物汤治一个心衰患者疗效显著的案例。
心衰也有实证的，无奇不有。

 

[kastin]

　　表里双解，解表攻里，而且一定能达到解表效果的方子，在所有经方中，除了｛柴胡类方(柴胡用8两生姜用5两的柴胡剂)｝之外，还有个常用的比较有名的非柴胡剂：厚朴七物汤。
　　后世金元时期张从正的防风通圣散可谓名气最大，如今也最常用的解表攻里的后世名方。

　　至于解表清里的常用古代名方就更多了，
　　比如经方麻黄连轺赤小豆汤，及《万病回春》荆芥连翘汤等。


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确实，厚朴七物汤是太阳未罢，阳明出现的疾病，需要表里双解。防风通圣这个比较特殊，对应的疾病也不是很容易出现的，要求寒热杂感。类似的也有大青龙汤，是否也算作表里双解？

 

[梦回杏林]

确实，厚朴七物汤是太阳未罢，阳明出现的疾病，需要表里双解。防风通圣这个比较特殊，对应的疾病也不是很容易出现的，要求寒热杂感。类似的也有大青龙汤，是否也算作表里双解？

表里双解也分很多种，仅以寒、热、实三者论：

表里俱热：葛根苓连汤、麻杏石甘汤
表里俱寒：麻黄附子细辛汤
表寒里热：大青龙汤
表热里实：大柴胡汤
表寒里实：防风通圣散

加上虚还有：
表里虚寒轻症：桂枝人参汤
表里虚寒重症：再造散(〈伤寒六书〉)