内科病咨询 已填问诊单，请帮忙看看治疗方向，能吃中成药最好，毛囊炎、飞蚊症、长期大便不成型，梨状肌综合征

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标准中医四诊问诊单

一、一般情况：
姓名： 性别： 男 年龄： 49 职业： 婚否：
身高 ： 178cm 体重 ： 82kg 胖瘦： 偏胖 面色：白
现居住地： 上海

二、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴生证状？
头皮毛囊炎、鼻炎、飞蚊症、长期大便不成型，放屁多而且臭、梨状肌综合征。头皮毛囊炎好多年了，起红色疙瘩有白头。鼻子通气不好，感觉精神不振，经常连带眼皮都是肿的。飞蚊症近期有加重迹象，眼前有小黑点。最近吃点豆制品就老放屁而且臭，大便长期不成型

2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
好久了，也不知道如何引起的。梨状肌综合征是有次深蹲锻炼，受伤导致，也好几年了，环跳穴那里一直痛，天冷加重。

3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
有高血压，吃降压药控制，控制良好

4、自我感觉整体精神状况如何？
白天没啥精神，半夜精神却好，喜欢熬夜

四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
甲状腺结节
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况。
家族高血压
3、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等。
无
4、性格喜恶：内向

五、中医四诊情况：
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？何时？部位？
无，环跳穴处怕冷，梨状肌综合征

2、出汗：部位？何时？量多少？手心足心出汗，发烧否？阴囊是否潮湿？
无

3、头痛，头晕？头痛的部位？描述下头痛的感受？什么情况下发生？
无

4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？腰痛？
环跳穴梨状肌处疼痛，髋关节展开受限

5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
一天一次，吃辣就腹泻一天多次，大便长期不成型

6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干否？饮水多少？
饭量大，饮水不多

7、胸闷，心悸，气短与否？
吃多了会觉得心慌

8、耳聋？鼻塞？耳鸣？
鼻塞、耳鸣，听力不佳

9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？梦见什么：水还是火？是否向天上飞？

10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？嘴唇颜色(红/淡/紫/偏黑)？
头皮起毛囊炎，反反复复

11、舌苔：舌质颜色？性状？舌苔簿厚，苔色？舌苔两边是否有齿印？(需要专业人士指导下辨认)

12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数？有力无力？轻按即得，还是需要重按？等等。(需要专业人士指导下辨认)
因为心率快，吃的美托洛尔，控制在静息心率60多次，自己摸脉感觉有点滑。

13、一周性生活的次数？持续时间多久？勃起的硬度如何？
一周三四次，感觉性欲亢进

14、西医检查过精子的数量、活力、畸形程度没有？a+b级精子有多少？
无

15、是否不育？想要小孩？未避孕情况下多长时间未致女方受孕？女方的问题排除否？如何排除的？
已婚有小孩

16、冬天有无四肢冰冷现象？睡多久四肢能暖和？
无

17、是否有遗精现象？在什么情况下遗精？劳累，看情色内容，长期无性生活？
无

 

[OliverSong]

主肝肾阴虚，相火不藏，至膀胱经(头皮)发红，夜晚精神，性欲旺盛，高血压，而白天困顿。
中气虚，饭后心慌，便不成型。中轴不转，相火亦难下入肾水。肺不降，所以鼻塞。

再问：
1. 平时有痰吗，什么颜色。是否某个时间多？
2. 头皮有湿的感觉，还是纯红而痒？
3. 便不成型，是偏稀，还是粘滞马桶？
4. 平时眼干涩？

 

[goldharp]

桂附地黄丸

 

[梦回杏林]

独活寄生汤(芍药用赤芍，桂枝用肉桂)。

 

[dottypiggy]

桂附地黄丸

这个吃过一段时间，没有什么感觉

主肝肾阴虚，相火不藏，至膀胱经(头皮)发红，夜晚精神，性欲旺盛，高血压，而白天困顿。
中气虚，饭后心慌，便不成型。中轴不转，相火亦难下入肾水。肺不降，所以鼻塞。

再问：
1. 平时有痰吗，什么颜色。是否某个时间多？
2. 头皮有湿的感觉，还是纯红而痒？
3. 便不成型，是偏稀，还是粘滞马桶？
4. 平时眼干涩？

1、有痰，白色泡沫痰，一般是饭后有，并不多。前几年因为胃酸反流性咳嗽，咳了半年，吃了几个月雷贝拉唑好了，现在还容易反流。
2、头皮并不痒，是起红色疙瘩，红、痛，有白头，扣破了就觉得湿。
3、偏稀，不大稀的时候，就粘马桶，一吃辣椒就拉肚子，不吃还好。
4、涩，不觉得干，眨眼多，长期盯电脑，飞蚊症多年了，现在就加重机箱，出现一个个新的小黑点。
最近就是头皮毛囊炎厉害、鼻子不通觉得左眼都发胀、还有就是担心眼睛的情况、髋外侧疼痛，只要保暖好了，还能忍受。
还有一个情况，容易感冒，经常就觉得要感冒的样子，身上痛，困倦，上眼皮还容易肿，不知道是不是鼻炎的原因

 

[OliverSong]

可试此方：单位(克)。情况复杂，单中成药估计难效。
因非面诊，开3付。觉得好可再喝3付。
随时反馈。

熟地9，白芍15，山萸肉12，丹皮6，
淮山12，当归6，牛七9，桑叶6，
防风6，金银花6，白鲜皮6，枳壳6，
土茯苓6，白术12，甘草6，茯苓6，
党参12，陈皮6


观察：1. 头发毛囊炎减轻，红痛及湿少。2. 便稀改善，饭后不心慌。3. 鼻子通。4. 半夜不那么精神。白天精神。
尚未着重飞蚊症。
如果感觉大便多屁多，而无不适感，则无碍，因为内部在清理。

一天一包药。1.2升水泡药半小时，再大火烧开，小火煮1小时，剩0.2-0.3升水，分两碗，日内服两次，间隔3小时以上就可以。
或者你平时习惯的煎法，喝进去就行。

 

[dottypiggy]

可试此方：单位(克)。情况复杂，单中成药估计难效。
因非面诊，开3付。觉得好可再喝3付。
随时反馈。

熟地9，白芍15，山萸肉12，丹皮6，
淮山12，当归6，牛七9，桑叶6，
防风6，金银花6，白鲜皮6，枳壳6，
土茯苓6，白术12，甘草6，茯苓6，
党参12，陈皮6


观察：1. 头发毛囊炎减轻，红痛及湿少。2. 便稀改善，饭后不心慌。3. 鼻子通。4. 半夜不那么精神。白天精神。
尚未着重飞蚊症。
如果感觉大便多屁多，而无不适感，则无碍，因为内部在清理。

一天一包药。1.2升水泡药半小时，再大火烧开，小火煮1小时，剩0.2-0.3升水，分两碗，日内服两次，间隔3小时以上就可以。
或者你平时习惯的煎法，喝进去就行。

谢谢老师，我准备试试，就是有个疑问，平时吃了豆制品啥的就一直放屁，我看方子，里面有熟地啥的吃这个药会不会加重这个症状？

 

[OliverSong]

谢谢老师，我准备试试，就是有个疑问，平时吃了豆制品啥的就一直放屁，我看方子，里面有熟地啥的吃这个药会不会加重这个症状？

所以有防风，土茯苓，茯苓，白术，白鲜皮，陈皮等燥药。这些燥药含补脾，清湿热(毛囊炎)等，又可防熟地兹腻。加熟地因为需要补肾水，配合山萸肉，收相火入肾水。你的毛囊炎根据描述，是相火不藏入水之故。这是我的辩证，主要看几个观察的点是否好转。

你之前吃附桂地黄丸(含熟地)的时候，吃豆制品放屁的症状会加重吗？

 

[dottypiggy]

所以有防风，土茯苓，茯苓，白术，白鲜皮，陈皮等燥药。这些燥药含补脾，清湿热(毛囊炎)等，又可防熟地兹腻。加熟地因为需要补肾水，配合山萸肉，收相火入肾水。你的毛囊炎根据描述，是相火不藏入水之故。这是我的辩证，主要看几个观察的点是否好转。

你之前吃附桂地黄丸(含熟地)的时候，吃豆制品放屁的症状会加重吗？

好像并没有影响

 

[OliverSong]

好像并没有影响

好的，应该问题不大。随时反馈。

 

[izy963]

可以试试乾薑黃芩黃連人參湯

 

[dottypiggy]

可试此方：单位(克)。情况复杂，单中成药估计难效。
因非面诊，开3付。觉得好可再喝3付。
随时反馈。

熟地9，白芍15，山萸肉12，丹皮6，
淮山12，当归6，牛七9，桑叶6，
防风6，金银花6，白鲜皮6，枳壳6，
土茯苓6，白术12，甘草6，茯苓6，
党参12，陈皮6


观察：1. 头发毛囊炎减轻，红痛及湿少。2. 便稀改善，饭后不心慌。3. 鼻子通。4. 半夜不那么精神。白天精神。
尚未着重飞蚊症。
如果感觉大便多屁多，而无不适感，则无碍，因为内部在清理。

一天一包药。1.2升水泡药半小时，再大火烧开，小火煮1小时，剩0.2-0.3升水，分两碗，日内服两次，间隔3小时以上就可以。
或者你平时习惯的煎法，喝进去就行。

感谢老师，吃了四剂药了，改善还是挺大的，，回复一下情况。

1. 头发毛囊炎减轻，只有零星新起的。

2. 便稀改善，大便成型了，这几天都成型，也不怎么粘，已经好几年没这种情况了。专门吃了一次豆制品，居然没有放屁。

3.饭后，还是容易困，我睡眠时间少，工作忙，每到下午的时候，两颧骨处容易发红，这几天倒是没有这个现象。感觉睡眠质量提高了，人没那么疲惫。

4. 鼻子也比较通，没有晨起受冷就容易流鼻涕的情况了，最近几天已经没喷内舒拿激素了。

其它的情况：

左下眼皮这几天一直跳，不频繁，但是隔段时间就跳几下。

飞蚊症没变化，感觉还是比较重的，从今年下半年开始加重。

这几天冷，右髋环跳穴处肌肉疼的比较明显，影响走路。这个症状一逢阴雨和天冷就加重。

如果吃的口味比较重的话，例如辣或者咸，饭后会咳点痰，可能还是有胃食管反流

舌象，第一张是喝药第一天跟朋友喝酒后拍的，发现裂纹好重，前几年还没有。第二张是今天最新饭前拍的

 

[一桥飞架南北]

肾精亏损厉害！吃药固然重要，但更重要的是要控制性欲。
一边在补水，一边猛起放水，水池里的水始终都积不起来。

 

[OliverSong]

感谢老师，吃了四剂药了，改善还是挺大的，，回复一下情况。

1. 头发毛囊炎减轻，只有零星新起的。

2. 便稀改善，大便成型了，这几天都成型，也不怎么粘，已经好几年没这种情况了。专门吃了一次豆制品，居然没有放屁。

3.饭后，还是容易困，我睡眠时间少，工作忙，每到下午的时候，两颧骨处容易发红，这几天倒是没有这个现象。感觉睡眠质量提高了，人没那么疲惫。

4. 鼻子也比较通，没有晨起受冷就容易流鼻涕的情况了，最近几天已经没喷内舒拿激素了。

其它的情况：

左下眼皮这几天一直跳，不频繁，但是隔段时间就跳几下。

飞蚊症没变化，感觉还是比较重的，从今年下半年开始加重。

这几天冷，右髋环跳穴处肌肉疼的比较明显，影响走路。这个症状一逢阴雨和天冷就加重。

如果吃的口味比较重的话，例如辣或者咸，饭后会咳点痰，可能还是有胃食管反流

舌象，第一张是喝药第一天跟朋友喝酒后拍的，发现裂纹好重，前几年还没有。第二张是今天最新饭前拍的

下午两颧发红和你的毛囊炎同根。
酒建议少喝，对所有症状不利。裂纹重因为苔变薄后才显示真实情况。

看到上次几个观察点均好转(1. 头发毛囊炎减轻，红痛及湿少。2. 便稀改善，饭后不心慌。3. 鼻子通。4. 半夜不那么精神。白天精神)。
这次药没注重飞蚊症和环跳冷痛。这两点等毛囊炎之后再调理，否则药杂。环跳冷痛建议试试针灸取效快些。

建议前方先再吃5副，使几个观察点更好。

另外，你的环跳穴皮肤有与其他地方不同吗？

 

[dottypiggy]

下午两颧发红和你的毛囊炎同根。
酒建议少喝，对所有症状不利。裂纹重因为苔变薄后才显示真实情况。

看到上次几个观察点均好转(1. 头发毛囊炎减轻，红痛及湿少。2. 便稀改善，饭后不心慌。3. 鼻子通。4. 半夜不那么精神。白天精神)。
这次药没注重飞蚊症和环跳冷痛。这两点等毛囊炎之后再调理，否则药杂。环跳冷痛建议试试针灸取效快些。

建议前方先再吃5副，使几个观察点更好。

另外，你的环跳穴皮肤有与其他地方不同吗？

好的，谢谢老师！那我再抓几副吃吃。皮肤没有什么不同，这是几年前健身做深蹲受伤留下的，一直没好利索，就是髋关节外侧肌肉疼痛，天气好就没大事，变天就疼，但是不走路的话一点不疼

 

[OliverSong]

好的，谢谢老师！那我再抓几副吃吃。皮肤没有什么不同，这是几年前健身做深蹲受伤留下的，一直没好利索，就是髋关节外侧肌肉疼痛，天气好就没大事，变天就疼，但是不走路的话一点不疼

等毛囊炎稳定了，可以再回复，看看飞蚊症和环跳冷痛。吃清淡点，辣少，不然又加火不利毛囊炎。

 

[dottypiggy]

等毛囊炎稳定了，可以再回复，看看飞蚊症和环跳冷痛。吃清淡点，辣少，不然又加火不利毛囊炎。

药服完了，给老师回复一下
第二次6服药吃了半个月，因为感冒了两次，感觉身体还是容易感冒，第一次感冒吃感冒疏风颗粒和感冒清热颗粒好了，期间腰背痛有点拉肚子，很快好了，没几天又感冒了，还是身上痛，没精神，鼻塞流鼻涕，吃了好几天感冒疏风颗粒和感冒清热颗粒才好。
之后就鼻塞一直就没好利索，跟之前差不多吧，毛囊炎又起来了，这两天才感觉有点消，大便到是有改善，差不多成型。
飞蚊症和屁股侧后方痛还那样，没啥变化，请老师看看再服用啥方剂合适？
白天还是没精神，晚上来精神。
这几天痰到少了，就是鼻子受冷或者吃饭后，有鼻涕。
左下眼皮跳了好久，这几天好像好了，左右上眼皮都觉得有点水肿。
两张都是晨起的舌象：

 

[goldharp]

舌苔上血虚和痰湿没有变化，依旧。

 

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舌苔上血虚和痰湿没有变化，依旧。

请问血虚是舌头颜色看上去比较淡吗？可能是相机原因，自己照镜子感觉没这么淡

 

[OliverSong]

药服完了，给老师回复一下
第二次6服药吃了半个月，因为感冒了两次，感觉身体还是容易感冒，第一次感冒吃感冒疏风颗粒和感冒清热颗粒好了，期间腰背痛有点拉肚子，很快好了，没几天又感冒了，还是身上痛，没精神，鼻塞流鼻涕，吃了好几天感冒疏风颗粒和感冒清热颗粒才好。
之后就鼻塞一直就没好利索，跟之前差不多吧，毛囊炎又起来了，这两天才感觉有点消，大便到是有改善，差不多成型。
飞蚊症和屁股侧后方痛还那样，没啥变化，请老师看看再服用啥方剂合适？
白天还是没精神，晚上来精神。
这几天痰到少了，就是鼻子受冷或者吃饭后，有鼻涕。
左下眼皮跳了好久，这几天好像好了，左右上眼皮都觉得有点水肿。
两张都是晨起的舌象：

请问第二次药方服了几天？
另外，现在咳嗽吗？口干口苦吗？
鼻塞，流涕，怕冷，有痰等都是风寒未好全。最近感冒的人多。风寒时表闭火不下，所以毛囊炎风寒期间会反复。但总体毛囊炎应该减轻？易感冒的体质调整需要时间。

确认上面问题后，再改方。
还有感冒期间不能喝纯补药，类似此方。要喝解表的感冒颗粒。