在中医临床师授交流群里的留言：辨证论治琐谈(一)

[孙曼之]

有一些方剂的用法具有严格的加减规则，例如，茯苓饮，加不加吴茱萸或干姜，疗效是大不一样的，不应该加而加了以后，立即就会有病情加重的反应；应该加而没有加，就会无动于衷，但有时也会有加重病情的可能。这些细微之处都应该是在临床过程中细心体会总结，才能够逐渐掌握其规律，从而达到得心应手熟练运用的目的。

 

[孙曼之]

我的体会，临床实战知识的取得通常是要在失败中不断总结，才能够真正得到的。没有失败就没有成功，也就得不到真正的临床知识。如果一个人出马就旗开得胜，很少有失败的事情，这样的人恐怕并不能真正的学会中医临床知识，以后的路子也会很偏狭的。

 

[孙曼之]

处方药味应该精简，简而又简，直至不能够再减为止。如此就会有最快的疗效，——药味越多起效越慢，药味越少见效越快，这是屡试不爽的确切事实。另一方面，药味精当不繁，一旦疗效不佳，可以一眼就看出来问题出在什么地方，如果药味繁多，就不是那么容易判断了。

 

[孙曼之]

脉象平静如水而症候却是火光炎炎，这时候相火理论就可以派上用场了，——有一些人以为相火理论毫无意义，是笑谈，其实恐怕还是经历少的缘故。有许多争论问题产生的根源恐怕也是这样的原因。去年明医网我发的“腿痛”一案引起了很大的争论。争论的焦点是世界上究竟有没有“沉洪脉”？其实这样的争论只是说明了一个问题：真正在临床中认真评脉的人还是不多，还有一些参加争论的人本来就临床实践较少，否则，在现实生活中，而今大街上到处都是胖子，万一,如果一位大胖子上火了，他的脉象不沉洪行吗？而我们的中医师们竟然没有见过沉洪脉，这话怎么说呢!还有一些无谓的争论，如临床中究竟是否只是阳虚而没有阴虚？究竟现实中有没有温病？这样的问题都是属于纸上谈兵式的脱离临床的空论而已。

 

[孙曼之]

今天和建军聊，他问：“孙老师，你为什么临床辩证那么细致啊？”
我说：“第一，我从医经历很幸运，那是一个缺医少药的年代，医生容易成名，我只是在临床一半年以后就患者求医门庭若市了。大量的各色病患使我从一开始就不会走上偏执的路子，就不会相信什么某某方剂的神效之类说法，也不会相信只要经方就可以包打天下或者任何一种医学门派可以通吃百病的说法，老老实实去辩证，去推求，去思考，才是应付门诊每天几十个病患与各种层出不穷的症状的唯一出路，这是我在那个时期就认准了的事情，而这样做的结果是不细不行。”
“第二呢，举一个例子来说明吧。伤寒论里面的方剂，可以根据病机的不同，分为不同的类型，叶天士称之为‘法’。比如，大青龙汤是麻黄桂枝石膏配伍的，可以称之为大青龙法。越婢汤也是麻黄石膏配伍但没有配桂枝，可以称之为越婢汤法。前者是发汗解表剂，后者是清解肺热，宣发水气之方。我过去经常遇到面目浮肿者，本来应该使用越婢汤，却往往在里面添上一味桂枝，想法是：既然是风邪肺卫，用一味桂枝温散解表不是更好吗，何况这一类病患多有表证表现”，但是这样用法的实际效果却是比较缓慢的，往往是水肿还没有来得及退尽，去其他症状却已经渐渐显露。”
“学习伤寒论既久，慢慢也就明白了这两个方子的不同。大青龙汤里面，麻桂相配，意在发汗，病位在肌表，所以必须用桂枝；越婢汤功能宣发肺热，病位在肺。所以不用桂枝。越婢汤加上桂枝就叫做画蛇添足，虽然这样加法也能够治愈此证，但反而延缓了治疗收功之期。这两张方子，一浅一深，病位不同，不加分辨，自然疗效就会有迟缓的不同，当然粗心大意不得。”
“后来，读吴鞠通医案，看到这一类水肿案例，吴氏在当用越婢法处，却用了大青龙法，于是病程缠绵反复，因而知道了吴氏也曾分不清此二法的病机区别，或虽知器区别而下方之际疏忽忘记亦未可知矣。”
由此可见临证不能不细，问诊脉诊尤须如此。自从叶天士以后，温病医家分析辩证处方加减愈益精细有加，也伴随着疗效的提高，疗程的缩短，这是时代的进步，也是我们今天学习中医时候应该继承的成果。

 

[孙曼之]

中国传统文化讲求整体性，不独中医如此。自古以来，中国传统各门学问都要求掌握这一门学问的方方面面，而不能固守一隅。因为这样的话，必然不能通观全局，从而妨碍了从整体上把握这一门知识因而容易形成孤陋寡闻的后果。钱穆先生说：“中国学问经史子集四部，欧阳修已一人兼之。其实中国大学者尽如此。中国学问主通不主专，故中国学术界贵通人，不贵专家。苟其专在一门上，则其地位即若次一等。”我们只是学习了中国传统文化的一个小分支医术而已，如果在这一个小天地里还固守什么门户之见，或者只会用经方而不会其他，或者只是会用一法一方便自以为了不起，那可真是心中的境界太小，容不得山水云壑了。

 

[诚信中药]

心得所谈，受益匪浅。期待先生更多的精彩。

 

[八月惊雷]

心得所谈，
受益匪浅。

 

[王道超]

'越婢汤功能宣发肺热，病位在肺。所以不用桂枝。越婢汤加上桂枝就叫做画蛇添足.'精彩！！！！！

 

[wencan0505]

孙曼之 发表于 2009-12-22 14:41 今天和建军聊，他问：“孙老师，你为什么临床辩证那么细致啊？” 我说：“第一，我从医经

学习了，感谢前辈讲解。

 

[lidaimao]

受教了

 

[一桥飞架南北]

处方药味应该精简，简而又简，直至不能够再减为止。如此就会有最快的疗效，——药味越多起效越慢，药味越少见效越快，这是屡试不爽的确切事实。另一方面，药味精当不繁，一旦疗效不佳，可以一眼就看出来问题出在什么地方，如果药味繁多，就不是那么容易判断了。

反复体验，确实如此！

 

[一桥飞架南北]

真正要做到用药精、效果好却不是一件容易的事。
这需要抓主症、抓病机、晓治法、通药性才行啊！