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原创首发 日常病案摘录：咳嗽清痰挟红

孙

孙曼之

声名鹊起
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2008/05/08
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日常病案摘录：咳嗽清痰挟红

杨*建 男 37岁住址：(略) (第464本)
初诊：2008-3-18
咳嗽清痰挟红一周，今胸片示“支气管炎“，微觉哮喘。身倦，口干，心烦易怒，晚间烦热盗汗，每于脱衣时则喷嚏清涕。小便黄，大便正。脉右浮小弦，左关尺虚弦不上寸，尺尤长。舌红苔薄白腻。形瘦唇红。
处方：
熟地黄20克五味子3克白芍15克黄柏10克
黄芪15克 半夏12克 陈皮10克桔梗10克
水煎服，三剂



二诊;2008-3-22
咳嗽止，痰减，微挟红色。盗汗、尿黄均减。脉右浮软，左关软尺长。舌红苔薄白腻。
处方;
上方去杏仁加石斛10克
水煎服，三剂

三诊;2008-3-29
痰大消，纳进，烦热减，仍盗汗。
处方：
熟地黄20克白芍15克黄芪15克女贞子20克
石斛10克 沙参10克天冬10克麦冬10克
木瓜10克 元参15克
水煎服，三剂



四诊：2008-5-14
近外出后复咳嗽，微哮喘。脉右小弦，左弦，舌瘦红，苔薄白腻。
处方：
熟地黄20克白芍15克黄芪15克 女贞子20克
麦冬12克 陈皮10克杏仁10克 桔梗10克
五味子3克 黄柏5克
水煎服，三剂

(附记：今日患者来诊它病，得知四诊后前病即愈。)
 
根据楼主的叙述，该病在西医里应诊断为“支扩”。

1、舌红苔白腻用熟地？

2、二方从何处减杏仁？

3、“心烦易怒，脉右浮小弦，左关尺虚弦不上寸”皆为肝胆脉象，为何在没有疏肝气的情况下疗效如此神奇？

4、胸片不可能有“支气管炎”的显示，只有“肺纹理f增粗或粗乱"。

5、在三诊中，未叙述舌苔，如果还苔白腻用三诊，后果会如何？

6、四诊中已经体现了我的担心，又是出现了盗汗、苔白腻的现象。

7、在四诊中楼主在患者苔白腻的情况下，仍用熟地，而且疗效如此神奇？

以上是我对本案不解的方面，还望楼主赐教！
 
回复 2# 必须要说的话 的帖子

孙老师是我老师，我先代他老人家回答你的问题。

1，孙老师看病，是从体质入手，其次是症状和舌脉，诊断对望诊和问诊特别重视，而脉诊和舌诊因为临床变化随意行太大，通常作为最后对病情定性的依据。而此处通过问诊和望诊，很容易判断病人是个气阴两虚兼有痰饮之人，所以直用熟地滋腻之品，然佐以半夏陈皮去其湿。
2，杏仁主用于开肺下气，今已不咳嗽，是去之。
3，“晚间烦热盗汗，尺尤长，形瘦唇红”，可知此人为阴虚火旺，水不涵木，滋水既是治火，是壮水之主，以治阳光。
4，不知此处从何说起？
5，不知您是否治疗过这方面的病人，如何治疗的，效果如何？案例是否能发出来分享一下。
6，不知四诊，您认为病机到底那里发生了变化，为什么导致了这种变化？为什么用上方可以取效。
7，熟地之用，当看张景岳。

看法可能有错，仅供参考。
 
代你尊师复帖我盛偿之！至于我所提之问未知你老师有何见解？

1、熟地配二陈仍景岳之长，世人皆知，此解甚妙！

2、一诊无杏仁可寻，二诊从何减去？

3、现代X线所出的报告术语应照抄为好，否则，连西医都看不懂！

4、正因为三诊的药物过于滋腻，才会再次出现四诊时的咳喘反复。

5、正因为有四诊时的症状反复，尤其白苔再现，而四诊又省去了一诊景岳之法，再加上又有五味子之收敛，所以有如此困惑！
 
回复 2# 必须要说的话 的帖子

感谢先生的询问，因为诊务繁忙，不能及时与先生讨论，至歉！现答之如下：
1.“ 舌红苔白腻用熟地？
答：原文应该是“舌瘦红苔薄白腻”，舌质既然是红色，当然可以用熟地，至于苔薄白腻便不可以用熟地，似乎没有这种规定吧，况且阴虚之人常常有舌苔白腻的情况，这种情况临证常见，并不奇怪。
2.“心烦易怒，脉右浮小弦，左关尺虚弦不上寸，皆为肝胆脉象，为何在没有疏肝气的情况下疗效如此神奇？”
答：为什么这种情况就一定是肝胆脉象呢？左手脉虚弦难道不是肝肾阴虚的表现吗？难道虚弦脉竟然可以随便疏肝吗？先生既然误以为此证属于肝气郁结，于是就感到不应该有疗效了，但先生看法的大前提首先是错误的，先生太拘泥于书本知识了！
4.“胸片不可能有“支气管炎”的显示，只有“肺纹理f增粗或粗乱"。”
答：这里只是转述了原来的诊断而已，这是中医医案，这种写法没有什么不妥。请注意一下“示”而并非引用原文的意思。
5.“在三诊中，未叙述舌苔，如果还苔白腻用三诊，后果会如何”
答：三诊虽然没有叙述舌苔，但如果是“舌瘦红苔薄白腻”，则仍然应该使用补阴之法，这是毫无疑问的。——这里就牵扯到一个临床实践的经验问题，先生不必疑虑了！
6.“四诊中已经体现了我的担心，又是出现了盗汗、苔白腻的现象。”
答：四诊时候盗汗已经消失，不知先生的担心从何说起？
7.“在四诊中楼主在患者苔白腻的情况下，仍用熟地，而且疗效如此神奇？”
答：先生为什么不提一下除了“苔薄白腻”还有“舌瘦红”呢？难道舌质瘦而且红，还是不应该补阴吗？
另外，关于初诊没有杏仁而二诊却“去杏仁”的问题经查病案本，原文有杏仁，只是乃雄打字时候遗漏了——当时我忙于诊病，便顺手交给董洪昌，而小董又进去到卧室交给了乃雄，原因是当时恐检药发生错误，特意将原处方中的杏仁划去，致使打字时误以为没有杏仁。
 
回复 4# 必须要说的话 的帖子

先生看不惯使用熟地一类的滋腻药物，正如五积散先生看不惯使用温燥药物,但凡见余之大续命汤医案必大加攻击之一样，而我认为，能寒能温，能补阴亦能辛散，斯为圣手，如此才是辨证论治的最高境界。而学医者往往为一己之实践经验所圉，甚至固守一端而终生不悟，此种情况现实中屡见不鲜，实乃学医者之大害也。
 
回孙曼之帖子：

首先，非常感谢你在百忙之中回帖。



1、我同意对于本案采取敛肝而不疏肝的方法。
2、“这里只是转述了原来的诊断而已，这是中医医案，这种写法没有什么不妥。请注意一下“示”而并非引用原文的意思。”
答：我认为不是“这种写法没有什么不妥”，而是作为一名正规医生，不管是中医还是西医，这种写法应看成不严谨。更何况君为人之师？
3、你回答我的第6条，我在第二次的回复的第4条已经说得很清楚。
4、关于丢掉“杏仁”一事虽小，我个人认为：为人之师，表帅千里！无论是病案还是对问题的探讨，都应该对读者有一个严谨而负责的态度，而不是以日常繁忙而解之！
5、阴虚夹湿，我仍然向你请教
(1)、正因为三诊的药物过于滋腻，才会再次出现四诊时的咳喘反复。”
(2)、正因为有四诊时的症状反复，尤其苔薄白腻再现，而四诊又省去了一诊法夏，再加上又有五味子之收敛，所以有如此困惑！
 
见到先生第一次是在星河大师的论坛之上，那时候我们虽然没有彼此深入交谈，可是却是很敬佩先生的。
 
原帖由 必须要说的话 于 2008-5-16 09:13 发表
而是作为一名正规医生，不管是中医还是西医，这种写法应看成不严谨。更何况君为人之师？
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这个问题，科班出身的我回答应该是比较好点。医院实习的时候，我们特别拥护临床病案书写的规范性，但是日益感到这个问题的可笑。
说实话，就是可笑，用西医的规矩来模式化中医，不仅固化了中医本身的特征，而且也抹杀了中医本身的思维和本身的发展空间。
看过并且深入了解中医的传统医案的人，都会感觉出这些医案的魅力，仔细挖掘，从中会得到莫大的好处。潜移默化之中，我随着学习的深入，越来越感到其中的微妙。
真正的中医并不是学习西医那一串串没有意义的阴性体征，一串串理化指征，中医要发展，还是应该从传统之上汲取养料，来扩展自己的思维和辨证空间，而并非是局限于一个西医的模式下来思维、来运作。
我想，这才是我们首要的任务吧。
 
原帖由 必须要说的话 于 2008-5-16 09:13 发表
5、阴虚夹湿，我仍然向你请教
(1)、正因为三诊的药物过于滋腻，才会再次出现四诊时的咳喘反复。”
(2)、正因为有四诊时的症状反复，尤其苔薄白腻再现，而四诊又省去了一诊法夏，再加上又有五味子之收敛，所以有如此困惑！
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先生所说的不知有什么现实依据，我们不能空谈，空谈亡国啊。

五版教材中关于舌诊内容：
瘦薄：舌体瘦小而薄，称为瘦薄舌。总由气血津液不足，不能充盈舌体所致。因此主气血两虚和阴虚火旺。瘦薄而色淡者，多是气血两虚，瘦薄而舌色红绛干燥者，多是阴虚火旺，津液耗伤。

不知先生对于瘦红舌的理解是如何？若只是管中窥豹，执着于一点，只见舌苔白腻，而不见舌瘦红苔薄白腻，终究不能够辨别对错，不亦悲哉？
 
对于我医案输入时候拉掉“杏仁”，是我的疏忽。
 
现在我把医案扫描后，附于其后。
 
回复 7# 必须要说的话 的帖子

我想问的是，先生是否看过古人的医案，你觉得他们的医案有多少是合你的标准的？

其次，我觉得临床上，不能总想当然，就如此处，你是否有同类的经验，可以让我们分享？初学总容易想当然，这可以理解，但这却不利于学习。

直言勿怪。
 
论坛鼓励学术间的交流探讨，对事不对人。

希望大家在交流中，能不打不相识。
 
回复 14# 花香丁 的帖子

呵呵，以各位的心胸是不会由对事到对人的
我这里要说的是，我更敬佩各位扎实的中医功底。所谓：外行看热闹，内行看门道。在此讨论中确实更能学到很多东西。
 
看来你们师生挺可爱的，首先向你们师生问个好！

学术的严谨不要在乎中医与西医，而是自己养成一个对学术严谨的习惯。其实，西医对待学术严谨的态度也确实值得我们中医队伍学习，也决不会影响中医的发展！

记得我年青时，得中医泰斗姜春华教授(早已经去世)的严训，后来又观中医泰斗张海峰、姚荷生等老辈(二位早已去世)的学术严谨，使自己不得不对自己有一个律己的习惯。由于自己几十年来养成的习惯而要求他人，致使得罪尔等，实有过意不去的感觉。

对于新生事物有多少我能容纳多少，凡来者不拒！

说实话：趙先生的医案帖在网上有很多，为网上中医医案事业也有他自己的贡献，这在中国中医论坛和这个论坛我都看到了，并且我个人认为，这些医案的水平、价值，都有起后人之味。在这方面你们不用担心，我只是提出一些自己感受，没有别的意思！
 
原帖由 必须要说的话 于 2008-5-16 19:12 发表
后来又观中医泰斗张海峰、姚荷生等老辈(二位早已去世)的学术严谨
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张海峰先生尚有书遗世，姚荷生先生可能大家知道的不够多，在《名老中医之路3》中有姚老回忆其叔“国美”先生的一篇文章。姚荷生先生是江西中医学院的第一任院长，生前未有著作，仅遗留有一些手稿或者书按或录音，由其女保存，一般人难见真迹，目前能见的关于姚老的几篇文章都是由其研究生整理的。其叔姚国美先生著有《病理学讲义》和《治疗学讲义》。百年百名临床家系列中本计划有出姚国美先生的书，但是后来不知道什么原因取消了。
发一些相关文章，见先生提起姚老，忆起一些旧事，感慨不已！

[URL]https://www.tcmbe.com/threads/299
 
回复 16# 必须要说的话 的帖子

不知道您已经很大年纪了，在这里我首先向您道歉，并向前辈敬礼。

但就事论事，不知道您认为怎么样才是医案的标准？

还有在学术上，就拿这个案子来说，如果您来治疗，您会怎么治疗？难道真的可以从肝胆论治吗？
 
呵呵

相信诸位先生一定会对事不对人的
 
 
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