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- 2012/07/04
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一、一般情况:
姓名： 性别： 男 年龄： 35 职业： 职员 婚否：已婚
身高 ：172 体重 ：76KG 胖瘦：胖 面色：黄,白,红,黑？
籍贯： 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
每天从起床到睡眠都感到头部不适(右边脑中隐隐地酸胀，左边脑中最近有时象一根筋吊着一样，有一过性的痛感，眼睛有时会感觉模糊，有时左眼有时右眼，突然感觉有点模糊，过一会就好了。睡着后反正不会有感觉，但是起来了慢慢就有感觉了。右边脸有点干僵，右手和右腿有无力感，但是动作与干活不影响，就是有无力虚弱的感觉。左手左腿好的。
心悸胸闷，一天好几次，有点自己摸脉搏感觉有点早搏，心跳慢，去医院做心电图三次都正常，但提示窦性心律过缓。多汗，睡觉盖了被子就盗汗，平时也汗多。膝盖处一年到头都是感觉凉的，睡觉时无论天多热都喜欢把大腿也下盖好。腰有时微微感觉酸，性欲减少。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
五月二十日体检提示有高血压高血脂后，开始吃依伦平与辛伐他汀，就开始不适了，整日头晕头痛，浑身不适。在医院看了多次，后来一个月后把辛伐他汀停了，头晕过几天就好了，但现在还是有头部不适，不知是否与降压药有关，现在我只吃半粒依伦平，血压正常，平时一般110~120/70~90。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
年轻人没什么病，
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
一个半月，具体前面介绍了。
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
刚刚开始头晕脸麻后，即做了头部CT，大概是五月二十五日，显示正常，西医认为有点面神经炎，头痛是高血压正常(但是我以前不吃药时一切都感觉正常啊)
治疗经过,所用中西药?见效情况.
弥可保，复方丹参滴丸，没有明显效果
四、 既往史:以前患过哪种疾病?小时侯有过肝功不正常，但现在几年来体检都正常，两对半一直都正常
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.父母有高血压，
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.：个人以前一直饮食与作息都不规律，上三班，年轻的时候暴饮暴食，不嗜烟酒，但喜欢甜食
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.现在感觉自己脾气越来越暴躁性急，生气时自己控制但是感觉却会胸闷。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒，平时很注意保暖，怕风畏寒。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
晚上汗多，睡觉盗汗
3、头痛,头晕?
一直头眼不适，反正头脑里各种不适都有，但可能还谈不上很痛。
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
右手无力感，右腿有点无力感，右边脸感觉干
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便一直是规律的，但是这一个月都不成形，看得出样子，但是浸在马桶里就散断了，
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
最近因为血脂高减重，饭吃少了，有口干，喜欢饮水。
7、胸闷,心悸,气短与否?
胸闷,心悸,气短都有，最近次数多了
8、耳聋?鼻塞?
右边耳朵感觉都有点充气，胀胀的，鼻子很奇怪，原来一直都有慢性鼻炎，加上鼻中隔偏曲，没有一天是完全通气的，而且涕多，但是这一个月却一直都通气，鼻涕也少。
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
只有嗜睡
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
正常
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
肥嫩厚有齿痕，舌红苔白
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
脉象细
补充内容 (2012-7-9 18:24):
谢谢楼上有各位及香水兄弟。
今日还没有等到七附药服完，就去找了个中医复诊，现将病例附下：
发现高血压，高血脂一月余，服依伦平辛伐他汀后不适，头部不适，右侧肢体觉乏力，动则汗出，时有心悸，口干，舌红苔薄腻，脉沉细双尺弱，治拟补益气阴，活血通络：
太子参30g,天冬12g,麦冬12g，五味子10g，丹参20g，天麻20g，炒赤芍20g炒白芍20g，川芎15g，夏枯草10g，龙牡各30g，浮小麦40g，碧桃干20g，糯稻根须40g，灵磁石30g，甘草6g。
另还做了个TCD检查，显示双侧椎动脉颅内段血流速度减慢
医生另外还嘱咐，不要过份担心，你的身体没什么问题，要放松心情，平时多锻炼，减肥，控制好自己的血压就可以了。说得好象我没有病一样，但是这次的光药费就三百九十多，我看用了很多的太子参什么的，这些药贵，我想这说明我的虚症肯定比较历害吧。
反正七日后复诊。
也再请大家看看，给点意见，
姓名： 性别： 男 年龄： 35 职业： 职员 婚否：已婚
身高 ：172 体重 ：76KG 胖瘦：胖 面色：黄,白,红,黑？
籍贯： 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
每天从起床到睡眠都感到头部不适(右边脑中隐隐地酸胀，左边脑中最近有时象一根筋吊着一样，有一过性的痛感，眼睛有时会感觉模糊，有时左眼有时右眼，突然感觉有点模糊，过一会就好了。睡着后反正不会有感觉，但是起来了慢慢就有感觉了。右边脸有点干僵，右手和右腿有无力感，但是动作与干活不影响，就是有无力虚弱的感觉。左手左腿好的。
心悸胸闷，一天好几次，有点自己摸脉搏感觉有点早搏，心跳慢，去医院做心电图三次都正常，但提示窦性心律过缓。多汗，睡觉盖了被子就盗汗，平时也汗多。膝盖处一年到头都是感觉凉的，睡觉时无论天多热都喜欢把大腿也下盖好。腰有时微微感觉酸，性欲减少。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
五月二十日体检提示有高血压高血脂后，开始吃依伦平与辛伐他汀，就开始不适了，整日头晕头痛，浑身不适。在医院看了多次，后来一个月后把辛伐他汀停了，头晕过几天就好了，但现在还是有头部不适，不知是否与降压药有关，现在我只吃半粒依伦平，血压正常，平时一般110~120/70~90。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
年轻人没什么病，
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
一个半月，具体前面介绍了。
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
刚刚开始头晕脸麻后，即做了头部CT，大概是五月二十五日，显示正常，西医认为有点面神经炎，头痛是高血压正常(但是我以前不吃药时一切都感觉正常啊)
治疗经过,所用中西药?见效情况.
弥可保，复方丹参滴丸，没有明显效果
四、 既往史:以前患过哪种疾病?小时侯有过肝功不正常，但现在几年来体检都正常，两对半一直都正常
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.父母有高血压，
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.：个人以前一直饮食与作息都不规律，上三班，年轻的时候暴饮暴食，不嗜烟酒，但喜欢甜食
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.现在感觉自己脾气越来越暴躁性急，生气时自己控制但是感觉却会胸闷。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒，平时很注意保暖，怕风畏寒。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
晚上汗多，睡觉盗汗
3、头痛,头晕?
一直头眼不适，反正头脑里各种不适都有，但可能还谈不上很痛。
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
右手无力感，右腿有点无力感，右边脸感觉干
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便一直是规律的，但是这一个月都不成形，看得出样子，但是浸在马桶里就散断了，
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
最近因为血脂高减重，饭吃少了，有口干，喜欢饮水。
7、胸闷,心悸,气短与否?
胸闷,心悸,气短都有，最近次数多了
8、耳聋?鼻塞?
右边耳朵感觉都有点充气，胀胀的，鼻子很奇怪，原来一直都有慢性鼻炎，加上鼻中隔偏曲，没有一天是完全通气的，而且涕多，但是这一个月却一直都通气，鼻涕也少。
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
只有嗜睡
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
正常
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
肥嫩厚有齿痕，舌红苔白
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
脉象细
补充内容 (2012-7-9 18:24):
谢谢楼上有各位及香水兄弟。
今日还没有等到七附药服完，就去找了个中医复诊，现将病例附下：
发现高血压，高血脂一月余，服依伦平辛伐他汀后不适，头部不适，右侧肢体觉乏力，动则汗出，时有心悸，口干，舌红苔薄腻，脉沉细双尺弱，治拟补益气阴，活血通络：
太子参30g,天冬12g,麦冬12g，五味子10g，丹参20g，天麻20g，炒赤芍20g炒白芍20g，川芎15g，夏枯草10g，龙牡各30g，浮小麦40g，碧桃干20g，糯稻根须40g，灵磁石30g，甘草6g。
另还做了个TCD检查，显示双侧椎动脉颅内段血流速度减慢
医生另外还嘱咐，不要过份担心，你的身体没什么问题，要放松心情，平时多锻炼，减肥，控制好自己的血压就可以了。说得好象我没有病一样，但是这次的光药费就三百九十多，我看用了很多的太子参什么的，这些药贵，我想这说明我的虚症肯定比较历害吧。
反正七日后复诊。
也再请大家看看，给点意见，
