伤寒金匮 谁用过《越婢汤》？

[江海余生]

　　
　　治疗肝病(不仅限于肝硬化)，极少用到石膏。
　　我看到的几本肝病专著，以及不少肝病案例，几乎没有用石膏这味药的。
　　有一本书排列详解了治疗肝病常用的100味中药，其中也没有生石膏。

　　好不容易找到了一个治疗｛病毒性肝炎、肝硬化｝
　　的名家名方：［柴胡三石解毒汤］(刘渡舟)
　　但生石膏仅用了6克，且此方针对的证候是：舌苔白腻或黄腻而厚：
　　并不适用于｛舌质暗红瘀斑明显而舌苔白薄的血分瘀热(瘀毒)证｝。

　　＝＝＝＝＝＝＝＝＝
　　
　　【柴胡三石解毒汤】(刘渡舟)：病毒性肝炎、肝硬化
　　【组成】柴胡10克 黄芩10克 茵陈蒿12克 土茯苓12克 凤尾草12克 草河车6克 滑石12克 寒水石6克 生石膏6克 竹叶10克 双花6克。
　　【功能】清热利湿解毒。
　　【主治】急慢性肝炎证属湿毒凝结不开者。临床表现为口苦、口粘，胁胀痛，小便短赤，面色黧黑兼带有油垢，体重不减反增，臂背时发酸胀，舌苔白腻或黄腻而厚，脉弦缓。
　　【用法】水煎服，日一剂。
　　【方解】在柴胡解毒汤的基础上，加滑石、寒水石、生石膏、竹叶以增强清利湿热的作用。加双花清热解毒以化湿浊。另外，滑石、寒水石、竹叶均有利小便的作用，以期湿浊之邪由小便外排，湿热分消，凝结化解。
　　【按语】面色黧黑而有油垢为湿毒凝结蕴蒸于上之证，臂背酸胀为湿郁少阳经脉不利之证。舌苔厚腻，难以脱落乃湿毒有根难拔之兆。刘老指出，服此方后以舌苔褪落为病减，臂背酸胀不发为病愈。可见，以上三症当为使用本方的重要指证，也是观察疾病进退、预后的重要参数。尚须指出的是，祛邪易伤正气，利尿易损阴津，而肝病最忌伤阴，因此临床用药必须斟酌。这里刘老巧用滑石、寒水石甘寒清热、利尿、生津，祛湿不伤阴津，生津而不碍湿，则很好地解决了利湿伤阴这一矛盾现象。对于临床治疗肝病颇有指导意义。
　　

所以还是那么自信？
一切都是以你看到的为准？
你没看到的就不存在？
这逻辑无敌了！
不愧是梦大脸大神啊！
才学了不到五年中医就能说出这么牛的话！
哇，好谦虚啊！
舌苔白腻或黄腻而厚，怎么看得见舌质呢？你又能确定他的舌质不是暗红有瘀斑？
呵，读书不求甚解说得就是你！
再说了，你又见过几个肝病的真实舌象？
啥都不知道，这么肯定？自信过头就是自大！

 

[学习岐黄中医]

这个方子用戊土载木火，戊土以阳为降，以降为用，己土寄金水去看，实际上就很清楚了。为什么越脾，为什么用麻黄石膏。这个其实就是36计中围魏救赵类似，什么麻黄发汗，白虎解热都不是主要的。越脾而救脾才是主要的。

 

[江海余生]

这个方子用戊土载木火，戊土以阳为降，以降为用，己土寄金水去看，实际上就很清楚了。为什么越脾，为什么用麻黄石膏。这个其实就是36计中围魏救赵类似，什么麻黄发汗，白虎解热都不是主要的。越脾而救脾才是主要的。

每个人都有不同的解法，清-徐大椿还曾写过一篇文章《用药如用兵论》。
以兵法喻方剂的还有张景岳著有《古方八阵》，《新方八阵》。
围魏救赵也可，围点打援也行！
但石膏解热确属主要，因为内热才是主因；可以看作是内热鼓舞津液流向外周而致的水肿。

 

[学习岐黄中医]

每个人都有不同的解法，清-徐大椿还曾写过一篇文章《用药如用兵论》。
以兵法喻方剂的还有张景岳著有《古方八阵》，《新方八阵》。
围魏救赵也可，围点打援也行！
但石膏解热确属主要，因为内热才是主因；可以看作是内热鼓舞津液流向外周而致的水肿。

呵呵，对，用药如点兵将，什么样的敌人用什么样的兵将。

 

[一桥飞架南北]

风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者。
麻黄6两，石膏半斤，生姜3两，大枣15枚，甘草2两。

疑问：
虽然“不渴”，但“续自汗出”，能否重用麻黄？

按我的理解：
风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者。
---可用桂枝汤+黄芪、白术、附子

楼主的问题提得很好！
其实，楼主提出了两个问题：
一、 虽然“不渴”，但“续自汗出”，能否重用麻黄？
二、临床上面对一个水肿病人，如何才能做到准确判断是该用越婢汤还是该用桂枝汤或其它什么汤加减？
第二个问题是难点中的难点。临床上遇到的水肿情况比较复杂，可能有的用越婢汤加减管用，可能有的用桂枝汤加减管用，可能有的用五苓散加减管用，可能有的用真武汤加减管用，可能有的用千金独活汤加减管用……纸上谈兵好说，真正在临床上把各个方证区分开来并不容易！

 

[静坐思过]

实际使用中用五苓散加减的机会多 活血化瘀的配伍用的多 楼主对经方的探讨有深度 我平时探讨的很少 我理解越婢汤的意思是麻黄散皮肤和肌肉间积存的水液 石膏性寒 可以减轻津液的发散 同时金石之药都有下行的趋势 能够使水液趋下 另外三味顾护胃液 防止驱离津液伤到胃气 楼主提出的那个表述问题 还是没有想透 继续学习

 

[梦回杏林]

你不知道有句话是这样说的吗？
解释就是掩饰！
都说了别回复就是看不懂啊！
人家不是治肝病而是调体质的，又没抓住重点！唉，这学习能力没谁了！
当然你一向认为肝部有阴影比肝部阴影消失要好！

所以还是那么自信？
一切都是以你看到的为准？
你没看到的就不存在？
这逻辑无敌了！
不愧是梦大脸大神啊！
才学了不到五年中医就能说出这么牛的话！
哇，好谦虚啊！
舌苔白腻或黄腻而厚，怎么看得见舌质呢？你又能确定他的舌质不是暗红有瘀斑？
呵，读书不求甚解说得就是你！
再说了，你又见过几个肝病的真实舌象？
啥都不知道，这么肯定？自信过头就是自大！

　　
　　如果认为学医年限长水平就高，那等于是按资历排辈。
　　不晓得30岁学医的黄元御(54岁去世)、44岁学医的朱丹溪、48岁学医的俞嘉言，医术高下如何区分？

　　感谢你长期像指导徒弟一样点评我的帖子，不过实在抱歉，真没兴趣拜你为师，缘分无法强求。
　　记得刚开始学医的时候看到你在别人的咨询帖中回复说台湾中医处方中的1钱要按3克来折算：

　　https://www.tcmbe.com/threads/423649/page-2#post-1387086
　　https://www.tcmbe.com/threads/423649/page-3#post-1387130
　　　　

 

[江海余生]

　　
　　如果认为学医年限长水平就高，那等于是按资历排辈。
　　不晓得30岁学医的黄元御(54岁去世)、44岁学医的朱丹溪、48岁学医的俞嘉言，医术高下如何区分？

　　感谢你长期像指导徒弟一样点评我的帖子，不过实在抱歉，真没兴趣拜你为师，缘分无法强求。
　　记得刚开始学医的时候看到你在别人的咨询帖中回复说台湾中医处方中的1钱要按3克来折算：

　　https://www.tcmbe.com/threads/423649/page-2#post-1387086
　　https://www.tcmbe.com/threads/423649/page-3#post-1387130
　　　　

哈，自作多情到这种程度也是没谁了！
我早有明言---你这种会气死师傅的徒弟谁收谁倒霉！
别太自我感觉良好了，就你这脑子都不适合学医，还想拜师傅?
如果你有师傅那么真该找你师傅算账，你所害的人有一半的因果会落在他头上！
奇葩的人果然有奇葩的逻辑！
不愧是梦大脸大神，这是有多不要脸才说得出这种话呀？
自以为学医的年限不重要还是自以为天分很高？
还拜我为师，问过我愿意没？指导徒弟？你是真的感觉错误，我却是真的在骂人！

 

[江海余生]

对喔，学医一年多就掺和疑难杂症的治疗，还是霸屏模式，好了不起！
简直是没把所有学医的人看在眼里呀！
你师傅就是这样教你的？还是你觉得自己天赋异禀天分奇高？
现学现卖冒充大师自己黑料一大把的人，还有脸翻旧贴？
四年前的错误现在还没认识到，居然还自曝其短，就这脑子！呵呵
梦大脸大神果然名副其实！

 

[梦回杏林]

哈，自作多情到这种程度也是没谁了！
我早有明言---你这种会气死师傅的徒弟谁收谁倒霉！
别太自我感觉良好了，就你这脑子都不适合学医，还想拜师傅?
如果你有师傅那么真该找你师傅算账，你所害的人有一半的因果会落在他头上！
奇葩的人果然有奇葩的逻辑！
不愧是梦大脸大神，这是有多不要脸才说得出这种话呀？
自以为学医的年限不重要还是自以为天分很高？
还拜我为师，问过我愿意没？指导徒弟？你是真的感觉错误，我却是真的在骂人！

对喔，学医一年多就掺和疑难杂症的治疗，还是霸屏模式，好了不起！
简直是没把所有学医的人看在眼里呀！
你师傅就是这样教你的？还是你觉得自己天赋异禀天分奇高？
现学现卖冒充大师自己黑料一大把的人，还有脸翻旧贴？
四年前的错误现在还没认识到，居然还自曝其短，就这脑子！呵呵
梦大脸大神果然名副其实！

　　
　　人在做，天在看，青史不会尽成灰，论坛是有历史记录的。
　　这里是平等交流、探讨问题的地方，不是你的一言堂，更不是你对别人品头论足的出气筒！

　　前事不忘，后事之师。
　　https://www.tcmbe.com/threads/423233/#post-1384058

 

[江海余生]

　　
　　人在做，天在看，青史不会尽成灰，论坛是有历史记录的。
　　这里是平等交流、探讨问题的地方，不是你的一言堂，更不是你对别人品头论足的出气筒！

　　前事不忘，后事之师。
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浏览附件105877

哦，总算知道我是在拿你出气了，认识正确可是没有奖励！
人在做，天在看！
一言堂的人不知是谁？
要翻黑历史，你比我的要多几百倍！
都教你别回我的帖子，别招惹我了！既然你不听，那就
没有自知之明而又脸皮特厚的人真的是.......哈哈哈

嗯，看明白管理员的意思没？
是怕打消了别人发帖的积极性！
不是我说的没道理哟！
唉，和理解力有问题的人吵架都是对牛弹琴！

我也不想看你的发言呀！可在哪都能看到你的发言，霸屏模式是你一贯的作风啊！难道说你是不让我逛论坛，故意的？
哦，这种心思是不能宣之于口！但真的很戳眼睛！所以呢，一言堂说的到底是谁？
看看你参与的帖子数量(9758)比我的多得多呀，多几千个呢！我是自愧不如啊！
唉，这是又被自己打脸了吧？
梦大脸大神啊！哈哈哈

 

[江海余生]

　　
　　人在做，天在看，青史不会尽成灰，论坛是有历史记录的。
　　这里是平等交流、探讨问题的地方，不是你的一言堂，更不是你对别人品头论足的出气筒！

　　前事不忘，后事之师。
　　https://www.tcmbe.com/threads/423233/#post-1384058

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既然翻我的黑历史，那就顺便好好看看你自己的回贴吧！
一般知道羞耻的人在看到以前的自己发表的和现在的认识完全相反的言论的时候不是会感觉羞愧吗？怎么看怎么在你身上没发现有这种美德啊！
所以呢，缺德的人一向是不知羞耻的！为啥你还有脸专门截取别人的图片呢？
哈哈，想拉拢管理员？
嗯，这也一向是你的做法，拉拢过不少人和我吵架，也和别人吵过，结果呢？
自己在背后给人点赞，不是，是你们互相点赞！哈哈哈
结果呢？
现在你的“战友”也闭关了！哈哈哈

 

[江海余生]

这就是区别，你挖空心思想找我的错误！
而我对你依然不屑一顾！从不做这种费心劳力的事情，而是希望有人良心发现自我悔悟！
可惜，到目前为止我很失望，只好拿你做最后的一点用处---作反面教材，以免有人上当！
一个学中医不到五年就到处引用资料冒充大师的人哪来的脸？
所以叫你梦大脸大神没叫错呀！

 

[溶溶如]

伤寒论很多方尤其变方今天都难以理解，也少以运用。

这个方可能也是运用某个疾病过程。
水肿有多种，感染，心源性水肿，肝功能水肿，肾水肿。
从用药和麻黄-石膏结构反推，应该是心源性水肿，水肿初起是有蓄热的。石膏在热分时清热利尿，麻黄有强心和扩张血管作用。

 

[一桥飞架南北]

楼主的问题提得很好！
其实，楼主提出了两个问题：
一、 虽然“不渴”，但“续自汗出”，能否重用麻黄？
二、临床上面对一个水肿病人，如何才能做到准确判断是该用越婢汤还是该用桂枝汤或其它什么汤加减？
第二个问题是难点中的难点。临床上遇到的水肿情况比较复杂，可能有的用越婢汤加减管用，可能有的用桂枝汤加减管用，可能有的用五苓散加减管用，可能有的用真武汤加减管用，可能有的用千金独活汤加减管用……纸上谈兵好说，真正在临床上把各个方证区分开来并不容易！

对于第一个问题，个人看法肯定不能重用麻黄。所谓轻重是相对而言，不能只看绝对数量。在越婢汤中，麻黄虽然是六两，但是石膏却是八两。麻黄与石膏的比例是三比四，相比之下，是重用石膏而轻用麻黄。一般情况下石膏多于麻黄是发不了汗的，但是有生姜三两加入，那就难说了。我认为，越婢汤原方药物的比例只是确定了一个上限(也就是说二者比例最大限度不能超过三比四)，临床实际用药要因人因时因地而异。如果是在冬天或初春时节，麻黄与石膏的这个比例比较合适。如果是在比较温暖的季节，那这个比例就要调整，可以减少麻黄用量而加大石膏用量。除此之外，二者的比例还应根据患者的寒热多少和体质因素来调整。

 

[梦回杏林]

　　[越脾汤]治风水夹热证，除了续自汗出，还要有一身悉肿，不肿不是这个方的适应证。

 

[一桥飞架南北]

楼主的问题提得很好！
其实，楼主提出了两个问题：
一、 虽然“不渴”，但“续自汗出”，能否重用麻黄？
二、临床上面对一个水肿病人，如何才能做到准确判断是该用越婢汤还是该用桂枝汤或其它什么汤加减？
第二个问题是难点中的难点。临床上遇到的水肿情况比较复杂，可能有的用越婢汤加减管用，可能有的用桂枝汤加减管用，可能有的用五苓散加减管用，可能有的用真武汤加减管用，可能有的用千金独活汤加减管用……纸上谈兵好说，真正在临床上把各个方证区分开来并不容易！

关于第二个问题，根据伤寒论条文(风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者，越婢汤主之)，使用越婢汤需要具备以下几个条件：
一、恶风或恶寒。恶风或恶寒，只是患者感觉的程度上的差异，并无实质性差异。这条说明患者有寒的存在，是用麻黄的依据之一。
二、一身水肿。这是用麻黄的第二个重要依据。麻黄走肺和膀胱，行水消肿，可消一身之水肿。如果只是下半身水肿，那还不一定用麻黄。
三、续自汗出。虽然有用麻黄的二个依据，但是由于有汗又不适合用麻黄，因为麻黄是发汗之物。为了解决麻黄发汗的问题，就必须引入石膏。一般情况下，只要石膏多于麻黄，那麻黄就发不了汗。有汗用麻黄就必须与相应的寒凉药配伍。
四、无大热者。患者有汗出，一般不会有高烧。如果有汗出又有高烧，恐怕非此汤所宜，得根据实际情形用其它汤头。
五、胸中烦燥。原条文中没有这一点，但从方中有石膏来看应该有这一点。石膏走肺胃。此病不渴，那说明胃家热不重，那就应该是肺家有热，用西医的话说就是肺炎之类的炎症。肺家有热，患者一般感觉烦燥。烦燥越是厉害，肺家之热就越重。胸中烦燥这一点为什么没有写上，这个有可能是伤寒论在传抄可能中弄丢了。如果无大热又无胸中烦燥，那用石膏的理由就不充分。
六、脉浮。脉浮说明水邪主要在表。从“风水恶风，脉浮不渴，续自汗出，无大热者”几点来看，确实可用桂枝汤加减，但是综合起来看，却不具有用桂枝汤的充分理由。第一，桂枝汤证没有“一身悉肿”这一点。第二，脉象不支持桂枝汤加补气温阳药。脉象只说了脉浮，而没有说阳脉浮、阴脉弱，这就决定了不需要用黄芪白术等补气药。如果用之则会闭表，汗出不去，尿又下不来，必成危势。脉象也没有说尺脉沉微细，所以病不在少阴，故不用附子。越婢汤所治的这个风水病只限于太阳太阴合病。

 

[梦回杏林]

　　经方中的术通常用的是｛苍术｝，功效以发表燥湿为主，健脾益气在次。
　　［越脾汤］原方中有｛加术四两｝的化裁法，加术后名［越脾加术汤］。

　　如果恶风的症状比较明显，表明肾阳已虚难以固表，还要加炮附子一枚。
　　太阳中风发汗后阳虚漏汗不止而恶风也要加附子，如［桂枝加附子汤］。

　　消水肿要靠利尿，肺为水之上源，脉浮为有风邪，用麻黄/生姜/苍术等发表的风药，除了祛风邪外，主要是为了宣肺行水，以达到利尿目的，［越脾汤］服用之后发汗作用并不明显，而尿量会大大增多。
　　脾主肌肉四肢，如果是脾气虚导致的四肢皮下水肿，也有用黄芪益气利水的经方，如［防己茯苓汤］。
　　风水证，脾阳郁较重的用［越脾加术汤］，而偏于脾气虚寒无热象的则用［甘草麻黄汤］。
　　
　　宋本《金匮要略方论》(林亿等)｛水气病脉证并治第十四｝：

　　风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。
　　越婢汤方
　　麻黄六两石膏半斤生姜三两大枣十五枚甘草二两
　　上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者，加附子一枚〔炮〕；风水，加术四两。〔《古今录验》〕

　　皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。　　
　　防己茯苓汤方
　　防己三两黄耆三两桂枝三两茯茯六两甘草二两
　　上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。

　　里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。
　　越婢加术汤方〔见上。于内加白术四两。又见脚气中〕

　　甘草麻黄汤方
　　甘草二两 麻黄四两
　　上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升，温服一升。重覆汗出，不汗，再服。慎风寒。

　　除了石膏可以将麻黄的主要功效由发汗解表转为行水利尿之外，其他滋阴清热的甘寒药也有类似的功效，比如芦根和金银花等。
　　仝小林教授案例：［麻黄汤］治感冒：生麻黄24克，配伍金银花60克/白芍60克/芦根120克：

　　

　　　　

　　　　

　　

 

[一桥飞架南北]

　　宋本《金匮要略方论》(林亿等)｛水气病脉证并治第十四｝：

　　风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。
　　越婢汤方
　　麻黄六两石膏半斤生姜三两大枣十五枚甘草二两
　　上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者，加附子一枚〔炮〕；风水，加术四两。〔《古今录验》〕

关于越婢汤的问题值得认真研究。弄清这个问题，对理论研究和临床实践都有意义。
说实话，我对尾上这两句即“恶风者，加附子一枚〔炮〕；风水，加术四两。〔《古今录验》”表示高度怀疑。其理由如下：
一、关于越婢汤的说法有多种版本且说法不一。其中，包括比林亿等人校注的宋本《金匮要略方论》更古老的书籍。
二、表述不符常理。方证开头就说了“风水恶风”，而且也用了针对恶风水肿的药物，可在尾上又加一句“恶风者，加附子一枚〔炮〕；风水，加术四两”。这种表述方式极不合常理。不管是古人还是今人，说话得合常理合逻辑。就算后人在理解上加上一些字，比如，恶风明显者，风水严重者……那也得有相应的脉证支持呀。
现将上述两大理由分述于后。

 

[一桥飞架南北]

一、关于越婢汤的说法有多种版本且说法不一。其中，包括比林亿等人校注的宋本《金匮要略方论》更古老的书籍。
(一)、孙思邈的《备急千金要方》，把越婢汤说成是“治风痹脚弱方”。