医理探讨 医道路途--江湖庸医的成魔之路

[goldharp]

肉豆蔻，又名玉果、肉果等，首载于《药性论》。为肉豆蔻科常绿高大乔木肉豆蔻的成熟种子。其性味辛温，入脾、胃、大肠经，有温中行气、涩肠止泻之功，尤以“温涩”见长。用于治疗脾胃虚寒气滞或脾(肾)阳虚所致的久泻、五更泻、脘腹胀痛、食少呕吐等症。

草豆蔻，始载于《雷公炮炙论》。为姜科多年生草本植物草豆蔻的干燥成熟种子。和白豆蔻有同样性味与归经，具健脾燥湿、温中行气之功，尤以“温燥”见长。主要用于治疗寒湿阻滞脾胃或脾胃虚弱所致的胸脘满闷、呕逆、腹泻腹痛等症。

白豆蔻，又名紫豆蔻、白蔻仁，始载于《本草拾遗》。为姜科多年生草本植物白豆蔻的干燥成熟果实。其性味辛温，入肺、脾、胃经，有化湿温中、行气止呕之功，尤以“温化”见长。常用于治疗湿阻脾胃、气机失调或脾胃虚寒所致胸脘胀满、不思饮食、反胃呕吐、舌苔浊腻等症。

 

[goldharp]

叶案中便溏类型提取

脾虚湿胜 阳虚夹湿 湿蕴三焦 湿郁阻闭 中焦湿热

脾阳虚 胃阳虚 脾肾阳虚

脾胃气虚 脾肾气精两虚

脾胃气阴两伤 脾阴阳两伤

木克土 肠滑 悬饮

 

[goldharp]

2021-5-3
邵左
嗜烟、嗜肉荤、食欲食量佳、不喜欢吃饼干之类的干燥食物，若吃饼干，胃会感觉难受
作息规律紊乱
喜欢安静宅居、缺乏运动、劳动
肥胖肥白、常常打不起精神、肢体乏力、面色晦暗
呼吸声音较大。晚上呼吸困难
夏天特别怕热，晚上更热、烦躁
平时易出汗、浑身出汗、汗后身热、浑身热、烦躁
颈椎胸椎不好、胸椎侧弯
口气、口苦干涩、喝水多
胖了身上也臭哄哄的、头出油
大便一天一次，意犹未尽。基本湿润就是排便不顺畅
多梦、梦境清晰、恶梦多、梦中多水
下雨阴天后背特别疼
有时候血压高头疼的厉害，头晕难受
口渴，希望瘦下来

苍术12g 厚朴9g 蚕砂9g 木瓜9g 炒莱菔子6g
陈皮6g 木香3g
桂枝3g 炒白术12g 茯苓12g 焦谷芽9g 生谷芽9g
五剂

 

[goldharp]

张锡纯运用白虎汤的加减法：
1、寒温阳明证，表里俱热，心中热，嗜凉水而不至燥渴，脉洪滑而不至甚实，舌苔白厚，或白而微黄，或有时背微恶寒者，去甘草知母，加元参、连翘(即仙露汤)。
2、治温病，表里俱觉发热，脉洪而兼浮者，去知母粳米，加薄荷、蝉衣(即凉解汤)。
3、白虎证俱，其人胃气上逆，心下满闷者，去甘草粳米，加半夏、竹茹(即镇逆白虎汤)。
4、治寒温实热已入阳明之府，燥渴嗜饮凉水，脉象细数者，去粳米，加人参、生山药(即白虎加人参以山药代粳米汤)。
5、兼舌质红者，加生地、丹皮。
6、兼厥者，可取白茅根煮汤以煎药。
7、下利者，白芍代知母；产后者，元参代知母；治湿温，滑石代知母，薏仁代粳米。
8、白虎证迁延日久，真阴失守，气血两虚，元气将脱，证见目睛上窜，筋惕肉晌，精神昏愦等危象，可加人参、山萸、生鸡子黄，以生地易知母、生山药代粳米，以敛肝滋阴固气。
9、白虎证，其脉或数，或硬，或年过五旬，或劳心劳力之余，或身形素羸，即非经汗下，亦须加人参。如脉超过六至者，宜生山药代粳米以滋阴调胃。
10、方中石膏为主药，须重用、生用，煅者不可用，以尽失其性也。

 

[goldharp]

　　又有宠统学法，六脉以中部为主。
　　凡中部以上脉盛，中部以下脉虚，无论何病，先补中气，再配合治病之药；凡中部以上脉少或无脉，中部以下脉多有力，无论何病，温药补药忌用，宜用消滞、清热、养阴药。中部以下主里，中部以上主外。里气不足，故先补中，里气有余，故忌补药。
　　人身右为阴道，左为阳道。左脉阳虚，则升不上来；右脉阴虚，则降不下去。升不上来，则左郁而虚大，宜温升之药；降不下去，则右郁而实大，宜凉降之药。
　　左属水木，右属火土。左脉沉细，水木枯涩，宜滋润水木之药；右脉微少，火土衰退，宜温补火土之药。左寸属心火，左寸不足，不治左寸，木气足则左寸足；右寸属肺金，右寸不足，不治右寸，土气足则右寸足。左尺属肾水，左尺不足宜补水，兼降肺金；右尺属相火，右尺不足宜温肾，兼降胆木。此大概宠统学法也。
　　宠统学法中，更有宠统学法，即上文所说脉大体柔润而微为阳虚，无论何病，不可用凉药、攻伐药。干枯而弱为阴虚，无论何病，不可用燥热药、横补药是也。只要指法活泼，大体认清，宠统之中，已得应用地步了。学医归结在学脉，以上学法，理路明白，初学入门之捷径也。

《圆运动的古中医学》

 

[goldharp]

凡是中焦有水湿的，参、芪一概不能用。 -- 刘景源

 

[goldharp]

正气散

一、二、三加减正气散，皆由藿香正气散加减化裁而成。因其病在中焦，故于藿香正气散中去紫苏、白芷、生姜、桔梗四味入上焦之药。因湿滞中焦，困阻脾胃，故又去大枣、甘草、白术，防其壅滞之弊。三方皆为治疗中焦湿重于热证候之剂，故均用藿香梗、厚朴、陈皮、茯苓皮，取其燥湿、利湿、行气之功。因其证候又有所不同，故药味之加减也有所别。

一加减正气散证，是湿邪挟食滞郁阻中焦，脾胃升降失司。故方中又用大腹皮、神曲、麦芽、茵陈、杏仁，以增强祛湿、化滞、行气之功。

二加减正气散证，是湿邪郁阻表里之候。故又加木防己、大豆卷，以祛肌肤经络之湿邪而止身痛，加通草、薏仁，以增强健脾利湿之力。

三加减正气散证，是湿阻中焦，蕴郁化热之候。故加藿香叶以轻宣达表，透热外出，加滑石以清利湿热，加杏仁以开肺气通调水道，使湿热有下达之机。

 

[goldharp]

族叔患胸胁痛，素信服某名医，药用黄连、青皮、香附、红曲、苏子、旋复花、贝母、花粉等项，愈服愈痛，然必以为名医之药不可移易。服之数月，痛益甚，而又加以呕吐清水。时壬戌三月，偶在君同寓所，见彼病状，劝之曰：胃气寒矣，苦寒破气之药万不可再服。彼犹不信，日服前药不断。其尊人亦谓名医是王道药，故无近功。服至冬日，约服过数百剂，不惟不效，病益剧增，其痛不可忍，夜不能卧，如就余诊之。脉迟数不调，口舌作干，细询其痛处，乃至左乳下。余又问：饥饱时痛何如？痛时手可按否？答云：痛时喜手按，饥则痛，食后痛止。余日：脉迟数不调，则其数为虚数，非火也。口舌作干，乃气虚无津液，亦非火也。痛而手不可近者，属实；痛而喜手按者，属虚。食后痛增者，属实；食后痛减者，属虚。且痛在左乳下，痛时跳动。经云：胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，宗气泄也。此痛为胃气大虚之证，寒凉破气，正的对之仇故，奈何尊之为王道而服之经年不辍乎？余为定方：用人参、黄芪以助气，用白术、半夏以养胃，用炮姜、肉桂以温中。盖寒则凝温则行，且抵其从前胃寒之过也。少加香附、白蔻以快气。服一剂而痛减，服二四剂而痛止矣。痛既止矣，某犹诫之日：人参药不可妄服，至次年三月，其证又发。余自旌邑应岁试归，甫入门，来索诊。口渴甚，小便过多，乃气虚之极，仍照前方，倍参芪，加熟地、山萸以养肾气，一剂而痛止。嗣后凡辛苫劳碌即发，照前方服下立止。于是信心多服，并合丸药而愈。

(清·吴楚《医验录初集))

 

[goldharp]

汪按∶今人畏凉药，并轻清凉解每多疑虑，至温补升燥。则恣用无忌，实此等医人阶之厉也。而不辨其有无湿滞，概用枳、朴，亦岂无遗憾乎？至转疟之机括一言，原指气机通达，病乃化疟则为邪杀也，从此迎而导之，病自渐愈。奈近日市医，既不知温热为何病？柴、葛、羌、防，随手浪用，且告病家曰∶须服几剂柴胡，提而为疟，庶无变端，病家闻之，无不乐从，虽至危殆，犹曰提疟不成，病是犯真，故病家死而无怨，医者误而不悔，彼此梦梦，亦可慨也夫。汪按∶此辨尤精当明析，切中时弊。

 

[goldharp]

脾胃之论。莫详于东垣。其所着补中益气。调中益气。升阳益胃等汤。诚补前人之未备。察其立方之意。因以内伤劳倦为主。又因脾乃太阴湿土。且世人胃阳衰者居多。故用参芪以补中。二术以温燥。升柴升下陷之清阳。陈皮木香。

理中宫之气滞。脾胃合治。若用之得宜。诚效如桴鼓。盖东垣之法。不过详于治脾。而略于治胃耳。乃后人宗其意者。

凡着书立说。竟将脾胃总论。即以治脾之药。笼统治胃。举世皆然。今观叶氏之书。始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土。

脾属己土。戊阳己阴。阴阳之性有别也。脏宜藏。腑宜通。脏腑之体用各殊也。若脾阳不足。胃有寒湿。一脏一腑。皆宜于温燥升运者。自当恪遵东垣之法。若脾阳不亏。胃有燥火。则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云。纳食主胃。运化主脾。脾宜升则健。胃宜降则和。又云。太阴湿土。得阳始运。阳明阳土。得阴自安。以脾喜刚燥。胃喜柔润也。仲景急下存津。其治在胃。东垣大升阳气。其治在脾。此种议论。实超出千古。故凡遇禀质木火之体。患燥热之症。或病后热伤肺胃津液。以致虚痞不食。舌绛咽干。烦渴不寐。肌燥热。便不通爽。此九窍不和。都属胃病也。岂可以芪术升柴治之乎。故先生必用降胃之法。所谓胃宜降则和者。非用辛开苦降。亦非苦寒下夺。以损胃气。不过甘平。或甘凉濡润。以养胃阴。则津液来复。使之通降而已矣。此义。即宗内经所谓六腑者。传化物而不藏。

以通为用之理也。今案中所分胃阴虚。胃阳虚。脾胃阳虚。中虚。饥伤。食伤。其种种治法。最易明悉。余不参赘。总之脾胃之病。虚实寒热。宜燥宜润。固当详辨。其于升降二字。尤为紧要。盖脾气下陷固病。即使不陷。而但不健运。已病矣。胃气上逆固病。即不上逆。但不通降亦病矣。故脾胃之治法。与各门相兼者甚多。如呕吐肿胀泄泻。便闭不食。胃痛腹痛。木乘土诸门。尤宜并参。互相讨论。以明其理可也。(华岫云)

 

[goldharp]

最近感觉比较好的入门路径

书的话
伤寒看郝老、刘老
温病赵老
内经每天都要看，郭霭春版
本草看焦老的，古书看本草新编、本经疏证
内科讲义看姚国美姚老的
方剂学看王绵之王老的
张文选的书全部看，仔细看
医案的话，叶案5000多个，孟河医派、金陵医派、新安医派所有，每天看几个就够，贵在坚持
要避开的 火神派 温补派 经方派 方证对应 汉方 等等
平时抓住一切机会练手，所有你看的必须在人身上试出来才算你的。
有师三年小成，无师十年小成，五十年大成。

 

[goldharp]

叶天士之“柔药、柔剂”论
　　叶天士，名桂，字香岩，江苏苏州人，为清代著名医家。叶氏世医出身，幼承家学，先后从师17人，尽得各家所长。叶氏勤求古训，继承发挥，创立了“阳化内风”“久病入络”“养胃阴”等一系列新说。“柔药”“柔剂”理论亦是叶天士学术思想中的重要创见。因叶天士一生忙于诊务，无暇著述，故这一理论散见于医案著作之中，致使此论明珠蒙尘，未能得到广泛的应用。
　　柔药
　　《说文解字》载：“柔，木曲直也”，意指直者可曲之，谓柔。柔多与刚相对，意指柔软、柔润、滋柔之意。叶天士论药之品性，有刚、柔之别。“柔药”多指性味和缓，不燥烈的滋养补益之品，以养阴药居多。《叶天士晚年方案真本》有“柔则养阴”的论述。根据“酸甘化阴”“酸能柔阴”的理论，“柔药”多以味酸、甘为多。
叶天士为适应临床证型，对于柔药根据不同特点，又进行了细致的分类。其常见分类方法包括以下几种：
①根据四气之异，有温柔药、凉柔药之别。温柔药者，指性味温润，而不燥烈者，如当归、肉苁蓉、菟丝子、沙苑子等；凉柔者，指性味甘凉者，如沙参、麦冬、玄参、石斛、生地等。
②根据阴阳属性，有阳药、阴药之异。阳药，如首乌、熟地、枸杞、苁蓉、当归、沙苑、鹿茸等；阴药，如鲜生地、元参心、阿胶、石斛、知母、麦冬等。
③根据所治脏腑的不同，又有肝、胃、肺、肾、心之别。“肝为刚脏，非柔不和”，柔肝者，如白芍、乌梅、枸杞、当归、阿胶、麻仁、木瓜等；“夫胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”，柔胃者，如沙参、麦冬、玉竹、石斛、木瓜、知母、粳米、秫米、火麻仁等；“心肝为刚脏，可受柔药”，柔心者，如大枣、小麦、柏子仁、阿胶等；“肾恶燥”，柔肾者，如苁蓉、何首乌、地黄、五味子等；柔肺者，如麦冬、玉竹、天花粉、生甘草等。
④根据药之特性，又有柔通、柔腻之不同。叶天士云：“辛温咸润，乃柔剂通药”“柔而通者，如苁蓉柏子肉桂当归之剂”。柔通药有肉苁蓉、杜仲、菟丝子、沙苑、鹿茸等，柔通药与柔剂阳药其药味每多相合，故叶天士又有“余以柔剂阳药，通奇脉不滞”之论；柔腻者如地黄、阿胶等品。
　　“柔药”的应用范围十分广泛，《临证指南医案》有：“柔药缓络热熄风”“柔剂养心脾之营液”“熄风和阳，必用柔缓”“温柔药涵养肝肾”“柔剂填其胃阴”的论述。归纳总结柔药功效主要包括：清热熄风、养血滋阴、益阴和阳、补益肝肾、滋养心脾、滋养胃阴、缓肝柔肝7种。
　　“柔药”若用之得宜，则能疗疾，用之失当则于病无益，反有戕害。《临证指南医案》有：“柔阴之药，反碍阳气之旋运”“阴柔之药，妨胃助浊”“阴气消亡之征，若但阴柔，恐生生不至”“酒客不喜柔腻”等论述。《未刻本叶氏医案》言：“体质多湿，柔腻之品不合。”此说具强调柔药施用需法度，对于阳气虚弱、脾胃不足、体质多湿的患者均需慎用。
　　柔剂
　　叶天士有云：“济之以柔，亦和法也”，确立了“柔药”应用的治法属于和法的范畴。“柔剂”是在“济之以柔”治法指导下，以柔药为主配伍组成的方剂，具有滋养脏腑、养血滋阴、濡润制燥等功效。
　　脏腑辨证是叶天士临床常用辨证方法。叶天士根据脏腑生理特性应用柔剂，确立治法，择药组方。临证针对不同脏腑，用药有所差异。肝阴不足，则柔肝育阴，用阿胶鸡子黄汤、芍药汤等；肝肾阴虚，法以柔养肝肾，用大补地黄丸、六味丸之类；胃阴不足，法以柔润补胃阴为宜，用麦门冬汤去半夏、叶氏养胃汤之类；心阴不足，法柔养心阴，用甘麦大枣汤之类；若阴阳并损，则以柔通补法，用地黄饮子、还少丹之类。
　　“柔药”“柔剂”是叶天士用药组方的特色理论之一，明晰二者概念内涵，对于领悟叶氏学术思想，指导临证遣方用药，具有重要意义。

 

[goldharp]

医案夜读 2021年09月07日

选自 <<黄乐亭指要 - 脾胃篇>>

周左，质本阴亏,宜培补肝肾。奈食稍多,胸腹撑胀作痛,胀得呕得嗳则适。兹滋腻之药未免碍脾,且先芳香健运之剂,继当滋填肝肾为要。

冬术四钱 扁豆三钱 神曲炒,一钱 谷芽五钱 砂仁炒,三分 会皮一钱

阴虚体质，本该滋阴，但脾胃弱，饮食尚且作胀，只能先调中焦，以芳香健运起手。冬术运脾，扁豆补气，砂仁陈皮理气，谷芽神曲帮助消化。

叶天士的用法，食减即用人参，但此虚损较甚，用参必胀，换白扁豆，轻量补气，平和之品。

脾气虚弱，得呕则舒，理气化滞宜轻不宜重，故陈皮、砂仁的用量很轻，轻以去滞，且不伤气。

最后一句，继当滋填肝肾为要，次第展现，脾胃调好之后再来滋养肝肾。如果健中与滋阴并进，效必不佳。

 

[goldharp]

医案夜读 2021年09月08日

选自 <<马培之医案>>

杨右
男以肾为先天，女以肝为先天。盖缘肝为血海，又当冲脉，故为妇科所重。本体血虚，肝木太旺，脾土受伤，以致胃脘嘈杂，复兼便溏。宜养血柔肝，扶土调气之治。
党参 怀山药 青陈皮 当归 砂仁 川朴 白芍 佛手

本案病机为肝血虚导致水不涵木，木去克土，脾土受伤，且有便溏。

治法在案语中已经说明，归、芍为养血药对，党参补脾气，山药固涩兼补气，陈皮理气，再用佛手、青皮疏肝，另加砂仁、厚朴温中下气，用了这么多的气分药，推测病人的气滞较重。

这里为什么不用白术？马氏的用药法，中焦偏枯或有血虚阴伤的情况下，白术燥湿伤阴，不宜用，加之山药有固涩止泻的效果，故用山药不用白术。

 

[goldharp]

医案夜读 2021年09月09日

选自 <<叶天士医案>>

杜(六四) 老人积劳久虚。因渴饮冷。再伤胃阳。洞泄复加呕吐。不受汤饮食物。上不得入。下不得出。此为关格难治。

人参 半夏 川连 淡干姜


毕(五四) 夏间诊视。曾说难愈之 。然此病乃积劳伤阳。年岁未老。精神已竭。古称噎膈反胃。都因阴枯而阳结也。秋分后复诊。两脉生气日索。交早咽燥。昼日溺少。五液告涸。难任刚燥阳药。

是病谅非医药能愈。大半夏汤加黄连姜汁。

两案均为关格大症，叶氏点出关格病机为阴枯而阳结，实际是伤阴为主，因水少火亦少，继而伤阳。

两案用药都可以看作是大半夏汤加黄连、干姜。杜案中因为腹泻，没加蜂蜜，而毕案中加了蜂蜜，为大半夏汤原方。且杜案用的是干姜，而毕案用的是姜汁，显见毕案的阴伤更重。此二处可见叶氏用药是非常细腻的，哪怕是同一味药，也根据病人的情况进行了微调。

人参、半夏、川连、淡干姜也可看作是叶氏从半夏泻心汤中化出，去了苦寒的黄芩，甘雍的大枣、甘草，因这三味对于关格证上下不通的症状并不合适。

 

[goldharp]

医案夜读 2021年09月11日

选自 <<丁甘仁医案>>

郭童
胃阴脾阳两伤,湿滞内阻,腹鸣泄泻,已经及旬。胸闷不思纳谷,口干。舌光红,脉濡数。延久恐有口糜之虑。

川石斛三钱 生白术三钱 云茯苓三钱 炒淮药三钱
炒扁豆衣三钱 清炙草五分 煨葛根一钱 六神曲三钱
陈皮一钱 炒苡仁四钱 炒谷芽四钱 戊己丸吞服,一钱
干荷叶一角

首先这个是久病，已有年余，应考虑虚证为多。

案语点出病机胃阳脾阳两伤。不思纳谷，且有腹泻，是脾阳伤的表现。口干、舌光红是胃阴伤的表现。脉濡数，数为胃阴不足生热，濡为脾虚生湿。因气阴互根，此案必有气虚。

此时的治疗是很难的，温脾阳则伤胃阴，滋胃阴则会伤及脾阳，此时的治法应以扶正为主，略用淡渗，用药要避开苦寒、温燥、性烈之品。

方用生白术、茯苓、山药、薏仁、扁豆衣、炙甘草健脾化湿，谷芽、神曲助运化积。脾胃弱必遭木克，故用戊己丸(黄连、吴茱萸、白芍)抑木扶土，这里用戊己丸而不用左金丸，也是考虑到阴伤的问题，加白芍益阴更佳。最后加上煨葛根、荷叶两味风药升清止泄。

对于脾阳胃阴两伤的情况，丁老还是以脾为重，治脾方药可看出是参苓白术散化裁而出，对于胃阴只用了一味石斛。还有一点值得学习的是，山药、扁豆衣、苡仁、谷芽都是炒用的，取焦香健脾和胃之意。

 

[goldharp]

## 医案夜读 2021年9月23日

选自《黄乐亭指要》脾胃

俞左
不任苦寒者,中阳衰也。不受燥烈者,肾阴亏也。饮食不化气而化痰者,脾之健运无力。用五福饮,气血兼培,少佐流行之品。
党参一钱五分 熟地三钱 冬术二钱 陈皮八分
半夏一钱 丹参一钱五分 建莲三钱 大枣二个

本案病机中阳虚衰，脾虚有痰，而且肾阴不足。用药颇有难度，用温中则恐更伤肾阴，补阴又会生痰。

方用纯补之方五福饮，人参换党参，当归换大枣。用润补的冬术，而不是香燥的炒白术。半夏化痰，陈皮行气，丹参行血，莲肉收敛固涩。
当归辛温，肾阴亏者慎用，这里用药已经偏于温燥，所以用大枣换了当归，防止过温。行气活血的两味药用量很轻，推测病人元气很弱。熟地和莲肉用量最大，为三钱，可见肾阴亏虚比中阳不足更严重，且收摄无力，或有遗泄，故莲肉也重用至三钱。

用药轻灵，药力专一，轻重得当。

《景岳全书》五福饮
熟地 当归 炒白术 人参 炙草

 

[goldharp]

医案夜读 2021年09月26日


《马培之医案》 虚损 邵小荪观察

一诊 肺朝百脉之气，肾司五内之精，脾属中州，为生化之源，气血之脏。肾亏于下，肺虚于上，脾馁于中，水谷之精，不归正化，变而为痰。咳嗽作喘，阳事不兴，谷少神疲，大便作溏，脉细弦数，损怯之萌。急为扶土生金，兼滋肾水。

二诊 肾为先天立命之根，脾为后天资生之本，肺肾双亏，脾气又馁，水谷之精，变饮生痰，痰嗽气逆，动即作喘，谷少神羸。大便溏薄，阳事不兴。上中下三焦均损，全赖后天充旺，方能生长气血，土能生金，金能生水，渐可向安。

三诊 调脾养肺，大便较固，咳嗽亦减，脉亦较静，惟小溲不畅。肾司二便，膀胱主气化，肺虚于上，气化不及州都，仍培土生金。

四诊 培土生金，大便已固，小溲有时不禁，两胁作痛，肝脾络伤，肾虚气不约束，幸饮食尚可，中气能立，拟脾肾双固法。

一诊方：
北沙参 参须 山药 茯苓 半夏 牡蛎 黑豆 沙苑 芡实 莲子 燕窝 百合 光杏仁

二诊方：
党参 白术 山药 茯苓 炙甘草 半夏 牡蛎 黑豆 芡实 莲子 金樱子 燕窝 百合 甜杏仁

三诊方：
党参 白术 炙甘草 半夏 牡蛎 沙苑 乌贼骨 金樱子 燕窝 百合 甜杏仁

四诊方：
党参 白术 山药 茯苓 炙甘草 半夏 莲子 桑螵蛸 金樱子 五味子 沙苑 熟地 百合
为了方便后面的对比，方子和案与分开。

本案是标准的虚损，上焦肺阴肺气亏虚，中焦脾胃气阴两虚，下焦肾阴阳两虚，偏肾阳虚一点。症状也多，有咳痰气喘，还有谷少神疲，便溏等。

一诊试探用药，补气用了北沙参和人参须，化湿补阴用了山药、茯苓。半夏、牡蛎针对咳嗽有痰而设，加上光杏仁降逆平喘。燕窝、百合补肺阴，黑豆、沙苑子补肾，这里显然还没分清肾阳还是肾阴偏亏，所以是都用。芡实、莲子固涩收敛。可以看出用药架构(健中、补肺、补肾、固涩、治咳痰降逆)已经建立，用的药都是轻量级的。

二诊去北沙参和参须，换上党参、白术，加强健脾益气的力量。这里的改变推测是谷少神疲和便溏没有改善，马氏加大了健脾益气的力道，而且加了金樱子来增加固涩。本诊马氏感觉是阴亏为主，用滋润为主的甜杏仁换下光杏仁，并且去了温阳的沙苑子。

三诊的变化是大便开始成型，说明上方中新加的参术和金樱子的效果不错，也从侧面说明这个便溏主要是由于脾气虚导致的。但小便不顺畅，因而去掉了滋腻的山药、补水的黑豆、利湿的茯苓，并把芡实和莲子这个固涩药对去掉了，这里去了茯苓可知小便不畅不是由于湿导致的，医生怀疑是上方收涩的力量过大导致，因此这里把芡实和莲子先去掉，再观察。

四诊时大便已经成型稳定了，但是小便又有不禁，认为是肾气不固导致。这时候马氏又把莲子加了回来，这里只加了莲子而没加芡实，可见芡实的收涩偏于针对大便，由于大便已经成型，故不再用芡实了。茯苓、山药两个中焦药也加了回来，继续配成四君子组合。而且为了加强收敛，这次的方新加了桑螵蛸、金樱子、五味子三味收敛的药，一是处理小便失禁，二是加强补脾肾的效果。由于病人大便已经成型，双补法里的黑豆换成了熟地，现在的脾胃能力才有可能消化得了熟地，沙苑子配熟地，温补肾阴肾阳。


学习心得：
1、中焦气阴伤时用四君加山药，叶天士喜欢用把山药换成南枣。
2、补肺阴用燕窝、百合。
3、固涩的芡实、莲子药对，芡实偏于固大便。
4、轻量级双补的沙苑子、黑豆药对。
5、半夏、杏仁药对，降气化痰。
6、在上中下都虚损的情况下，首先注重的是中焦脾胃的功能恢复，为后面的用药铺路。
7、脾胃弱的时候补肾阴用的黑豆，到后面大便实了之后才换的熟地。
8、虚损之病，一般疏肝、行气、活血、破散之药慎用，本案前后四诊，除了用杏仁降肺气之外，一味都没有用。

 

[goldharp]

## 医案夜读 2021年10月10日

《马培之医案》 痿

邓右
本属湿体，前年下痢之后，积湿不清，脾之健运失常，肢时浮肿，腿膝转动不灵，步履乏力，湿邪由络入经，防成痹痿之患，当养营调脾利湿。
焦白术 茯苓 苡仁 五加皮 法半夏 陈皮
当归 料豆 淮牛膝 续断
丹参 桑枝(酒炒)

开篇点出病人的体质是湿，并说脾之健运失常，即脾虚生湿的体质。
湿在什么位置？由肢肿可知湿在肌表，腿膝不灵活可知湿在经络，加之病史中的下痢，推知脾胃也有湿。
治法在也末尾说明，养营、健脾、利湿。
健脾就用一味焦白术，茯苓渗中焦湿，苡仁除脾胃湿兼祛经络中的湿，五加皮祛体表的湿。半夏、陈皮配合茯苓组成二陈汤，中焦化痰湿的强力药对。
当归补血，黑豆补肾，淮膝、续断强筋补肾防痿。
丹参化瘀通络，酒桑枝祛风胜湿。

学习心得：
1.湿病不补气，补气必胀，即使脾虚，参芪亦不可用，最多用用白术、白扁豆。
2.脾虚病湿禁滋腻，补肾阴靠黑豆。
3.营虚当归必用，虚重用归身，有瘀用全归。
4.二陈汤中去甘草，因甘草雍滞生湿。
5.牛膝引血下行，川膝破，淮膝补，这里用补，活血化瘀交给丹参。

 

[goldharp]

简老常用药对之 牡蛎+五味子 纳 摄 潜

这里还有一个高频出现的组合，北沙参 + 麦冬 + 法半夏，前面两个是肃肺药对，加上法半夏往下沉，加强沉降之力。