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医理探讨 医道路途--江湖庸医的成魔之路

肉豆蔻,又名玉果、肉果等,首载于《药性论》。为肉豆蔻科常绿高大乔木肉豆蔻的成熟种子。其性味辛温,入脾、胃、大肠经,有温中行气、涩肠止泻之功,尤以“温涩”见长。用于治疗脾胃虚寒气滞或脾(肾)阳虚所致的久泻、五更泻、脘腹胀痛、食少呕吐等症。

草豆蔻,始载于《雷公炮炙论》。为姜科多年生草本植物草豆蔻的干燥成熟种子。和白豆蔻有同样性味与归经,具健脾燥湿、温中行气之功,尤以“温燥”见长。主要用于治疗寒湿阻滞脾胃或脾胃虚弱所致的胸脘满闷、呕逆、腹泻腹痛等症。

白豆蔻,又名紫豆蔻、白蔻仁,始载于《本草拾遗》。为姜科多年生草本植物白豆蔻的干燥成熟果实。其性味辛温,入肺、脾、胃经,有化湿温中、行气止呕之功,尤以“温化”见长。常用于治疗湿阻脾胃、气机失调或脾胃虚寒所致胸脘胀满、不思饮食、反胃呕吐、舌苔浊腻等症。
 
叶案中便溏类型提取

脾虚湿胜 阳虚夹湿 湿蕴三焦 湿郁阻闭 中焦湿热

脾阳虚 胃阳虚 脾肾阳虚

脾胃气虚 脾肾气精两虚

脾胃气阴两伤 脾阴阳两伤

木克土 肠滑 悬饮
 
2021-5-3
邵左
嗜烟、嗜肉荤、食欲食量佳、不喜欢吃饼干之类的干燥食物,若吃饼干,胃会感觉难受
作息规律紊乱
喜欢安静宅居、缺乏运动、劳动
肥胖肥白、常常打不起精神、肢体乏力、面色晦暗
呼吸声音较大。晚上呼吸困难
夏天特别怕热,晚上更热、烦躁
平时易出汗、浑身出汗、汗后身热、浑身热、烦躁
颈椎胸椎不好、胸椎侧弯
口气、口苦干涩、喝水多
胖了身上也臭哄哄的、头出油
大便一天一次,意犹未尽。基本湿润就是排便不顺畅
多梦、梦境清晰、恶梦多、梦中多水
下雨阴天后背特别疼
有时候血压高头疼的厉害,头晕难受
口渴,希望瘦下来

苍术12g 厚朴9g 蚕砂9g 木瓜9g 炒莱菔子6g
陈皮6g 木香3g
桂枝3g 炒白术12g 茯苓12g 焦谷芽9g 生谷芽9g
五剂
 
张锡纯运用白虎汤的加减法:
1、寒温阳明证,表里俱热,心中热,嗜凉水而不至燥渴,脉洪滑而不至甚实,舌苔白厚,或白而微黄,或有时背微恶寒者,去甘草知母,加元参、连翘(即仙露汤)。
2、治温病,表里俱觉发热,脉洪而兼浮者,去知母粳米,加薄荷、蝉衣(即凉解汤)。
3、白虎证俱,其人胃气上逆,心下满闷者,去甘草粳米,加半夏、竹茹(即镇逆白虎汤)。
4、治寒温实热已入阳明之府,燥渴嗜饮凉水,脉象细数者,去粳米,加人参、生山药(即白虎加人参以山药代粳米汤)。
5、兼舌质红者,加生地、丹皮。
6、兼厥者,可取白茅根煮汤以煎药。
7、下利者,白芍代知母;产后者,元参代知母;治湿温,滑石代知母,薏仁代粳米。
8、白虎证迁延日久,真阴失守,气血两虚,元气将脱,证见目睛上窜,筋惕肉晌,精神昏愦等危象,可加人参、山萸、生鸡子黄,以生地易知母、生山药代粳米,以敛肝滋阴固气。
9、白虎证,其脉或数,或硬,或年过五旬,或劳心劳力之余,或身形素羸,即非经汗下,亦须加人参。如脉超过六至者,宜生山药代粳米以滋阴调胃。
10、方中石膏为主药,须重用、生用,煅者不可用,以尽失其性也。
 
  又有宠统学法,六脉以中部为主。
  凡中部以上脉盛,中部以下脉虚,无论何病,先补中气,再配合治病之药;凡中部以上脉少或无脉,中部以下脉多有力,无论何病,温药补药忌用,宜用消滞、清热、养阴药。中部以下主里,中部以上主外。里气不足,故先补中,里气有余,故忌补药。
  人身右为阴道,左为阳道。左脉阳虚,则升不上来;右脉阴虚,则降不下去。升不上来,则左郁而虚大,宜温升之药;降不下去,则右郁而实大,宜凉降之药。
  左属水木,右属火土。左脉沉细,水木枯涩,宜滋润水木之药;右脉微少,火土衰退,宜温补火土之药。左寸属心火,左寸不足,不治左寸,木气足则左寸足;右寸属肺金,右寸不足,不治右寸,土气足则右寸足。左尺属肾水,左尺不足宜补水,兼降肺金;右尺属相火,右尺不足宜温肾,兼降胆木。此大概宠统学法也。
  宠统学法中,更有宠统学法,即上文所说脉大体柔润而微为阳虚,无论何病,不可用凉药、攻伐药。干枯而弱为阴虚,无论何病,不可用燥热药、横补药是也。只要指法活泼,大体认清,宠统之中,已得应用地步了。学医归结在学脉,以上学法,理路明白,初学入门之捷径也。

《圆运动的古中医学》
 
凡是中焦有水湿的,参、芪一概不能用。 -- 刘景源
 
正气散

一、二、三加减正气散,皆由藿香正气散加减化裁而成。因其病在中焦,故于藿香正气散中去紫苏、白芷、生姜、桔梗四味入上焦之药。因湿滞中焦,困阻脾胃,故又去大枣、甘草、白术,防其壅滞之弊。三方皆为治疗中焦湿重于热证候之剂,故均用藿香梗、厚朴、陈皮、茯苓皮,取其燥湿、利湿、行气之功。因其证候又有所不同,故药味之加减也有所别。

一加减正气散证,是湿邪挟食滞郁阻中焦,脾胃升降失司。故方中又用大腹皮、神曲、麦芽、茵陈、杏仁,以增强祛湿、化滞、行气之功。

二加减正气散证,是湿邪郁阻表里之候。故又加木防己、大豆卷,以祛肌肤经络之湿邪而止身痛,加通草、薏仁,以增强健脾利湿之力。

三加减正气散证,是湿阻中焦,蕴郁化热之候。故加藿香叶以轻宣达表,透热外出,加滑石以清利湿热,加杏仁以开肺气通调水道,使湿热有下达之机。
 
族叔患胸胁痛,素信服某名医,药用黄连、青皮、香附、红曲、苏子、旋复花、贝母、花粉等项,愈服愈痛,然必以为名医之药不可移易。服之数月,痛益甚,而又加以呕吐清水。时壬戌三月,偶在君同寓所,见彼病状,劝之曰:胃气寒矣,苦寒破气之药万不可再服。彼犹不信,日服前药不断。其尊人亦谓名医是王道药,故无近功。服至冬日,约服过数百剂,不惟不效,病益剧增,其痛不可忍,夜不能卧,如就余诊之。脉迟数不调,口舌作干,细询其痛处,乃至左乳下。余又问:饥饱时痛何如?痛时手可按否?答云:痛时喜手按,饥则痛,食后痛止。余日:脉迟数不调,则其数为虚数,非火也。口舌作干,乃气虚无津液,亦非火也。痛而手不可近者,属实;痛而喜手按者,属虚。食后痛增者,属实;食后痛减者,属虚。且痛在左乳下,痛时跳动。经云:胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,宗气泄也。此痛为胃气大虚之证,寒凉破气,正的对之仇故,奈何尊之为王道而服之经年不辍乎?余为定方:用人参、黄芪以助气,用白术、半夏以养胃,用炮姜、肉桂以温中。盖寒则凝温则行,且抵其从前胃寒之过也。少加香附、白蔻以快气。服一剂而痛减,服二四剂而痛止矣。痛既止矣,某犹诫之日:人参药不可妄服,至次年三月,其证又发。余自旌邑应岁试归,甫入门,来索诊。口渴甚,小便过多,乃气虚之极,仍照前方,倍参芪,加熟地、山萸以养肾气,一剂而痛止。嗣后凡辛苫劳碌即发,照前方服下立止。于是信心多服,并合丸药而愈。

(清·吴楚《医验录初集))
 
汪按∶今人畏凉药,并轻清凉解每多疑虑,至温补升燥。则恣用无忌,实此等医人阶之厉也。而不辨其有无湿滞,概用枳、朴,亦岂无遗憾乎?至转疟之机括一言,原指气机通达,病乃化疟则为邪杀也,从此迎而导之,病自渐愈。奈近日市医,既不知温热为何病?柴、葛、羌、防,随手浪用,且告病家曰∶须服几剂柴胡,提而为疟,庶无变端,病家闻之,无不乐从,虽至危殆,犹曰提疟不成,病是犯真,故病家死而无怨,医者误而不悔,彼此梦梦,亦可慨也夫。汪按∶此辨尤精当明析,切中时弊。
 
脾胃之论。莫详于东垣。其所着补中益气。调中益气。升阳益胃等汤。诚补前人之未备。察其立方之意。因以内伤劳倦为主。又因脾乃太阴湿土。且世人胃阳衰者居多。故用参芪以补中。二术以温燥。升柴升下陷之清阳。陈皮木香。

理中宫之气滞。脾胃合治。若用之得宜。诚效如桴鼓。盖东垣之法。不过详于治脾。而略于治胃耳。乃后人宗其意者。

凡着书立说。竟将脾胃总论。即以治脾之药。笼统治胃。举世皆然。今观叶氏之书。始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土。

脾属己土。戊阳己阴。阴阳之性有别也。脏宜藏。腑宜通。脏腑之体用各殊也。若脾阳不足。胃有寒湿。一脏一腑。皆宜于温燥升运者。自当恪遵东垣之法。若脾阳不亏。胃有燥火。则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云。纳食主胃。运化主脾。脾宜升则健。胃宜降则和。又云。太阴湿土。得阳始运。阳明阳土。得阴自安。以脾喜刚燥。胃喜柔润也。仲景急下存津。其治在胃。东垣大升阳气。其治在脾。此种议论。实超出千古。故凡遇禀质木火之体。患燥热之症。或病后热伤肺胃津液。以致虚痞不食。舌绛咽干。烦渴不寐。肌燥热。便不通爽。此九窍不和。都属胃病也。岂可以芪术升柴治之乎。故先生必用降胃之法。所谓胃宜降则和者。非用辛开苦降。亦非苦寒下夺。以损胃气。不过甘平。或甘凉濡润。以养胃阴。则津液来复。使之通降而已矣。此义。即宗内经所谓六腑者。传化物而不藏。

以通为用之理也。今案中所分胃阴虚。胃阳虚。脾胃阳虚。中虚。饥伤。食伤。其种种治法。最易明悉。余不参赘。总之脾胃之病。虚实寒热。宜燥宜润。固当详辨。其于升降二字。尤为紧要。盖脾气下陷固病。即使不陷。而但不健运。已病矣。胃气上逆固病。即不上逆。但不通降亦病矣。故脾胃之治法。与各门相兼者甚多。如呕吐肿胀泄泻。便闭不食。胃痛腹痛。木乘土诸门。尤宜并参。互相讨论。以明其理可也。(华岫云)
 
最近感觉比较好的入门路径

书的话
伤寒看郝老、刘老
温病赵老
内经每天都要看,郭霭春版
本草看焦老的,古书看本草新编、本经疏证
内科讲义看姚国美姚老的
方剂学看王绵之王老的
张文选的书全部看,仔细看
医案的话,叶案5000多个,孟河医派、金陵医派、新安医派所有,每天看几个就够,贵在坚持
要避开的 火神派 温补派 经方派 方证对应 汉方 等等
平时抓住一切机会练手,所有你看的必须在人身上试出来才算你的。
有师三年小成,无师十年小成,五十年大成。
 
叶天士之“柔药、柔剂”论
  叶天士,名桂,字香岩,江苏苏州人,为清代著名医家。叶氏世医出身,幼承家学,先后从师17人,尽得各家所长。叶氏勤求古训,继承发挥,创立了“阳化内风”“久病入络”“养胃阴”等一系列新说。“柔药”“柔剂”理论亦是叶天士学术思想中的重要创见。因叶天士一生忙于诊务,无暇著述,故这一理论散见于医案著作之中,致使此论明珠蒙尘,未能得到广泛的应用。
  柔药
  《说文解字》载:“柔,木曲直也”,意指直者可曲之,谓柔。柔多与刚相对,意指柔软、柔润、滋柔之意。叶天士论药之品性,有刚、柔之别。“柔药”多指性味和缓,不燥烈的滋养补益之品,以养阴药居多。《叶天士晚年方案真本》有“柔则养阴”的论述。根据“酸甘化阴”“酸能柔阴”的理论,“柔药”多以味酸、甘为多。
叶天士为适应临床证型,对于柔药根据不同特点,又进行了细致的分类。其常见分类方法包括以下几种:
①根据四气之异,有温柔药、凉柔药之别。温柔药者,指性味温润,而不燥烈者,如当归、肉苁蓉、菟丝子、沙苑子等;凉柔者,指性味甘凉者,如沙参、麦冬、玄参、石斛、生地等。
②根据阴阳属性,有阳药、阴药之异。阳药,如首乌、熟地、枸杞、苁蓉、当归、沙苑、鹿茸等;阴药,如鲜生地、元参心、阿胶、石斛、知母、麦冬等。
③根据所治脏腑的不同,又有肝、胃、肺、肾、心之别。“肝为刚脏,非柔不和”,柔肝者,如白芍、乌梅、枸杞、当归、阿胶、麻仁、木瓜等;“夫胃为阳明之土,非阴柔不肯协和”,柔胃者,如沙参、麦冬、玉竹、石斛、木瓜、知母、粳米、秫米、火麻仁等;“心肝为刚脏,可受柔药”,柔心者,如大枣、小麦、柏子仁、阿胶等;“肾恶燥”,柔肾者,如苁蓉、何首乌、地黄、五味子等;柔肺者,如麦冬、玉竹、天花粉、生甘草等。
④根据药之特性,又有柔通、柔腻之不同。叶天士云:“辛温咸润,乃柔剂通药”“柔而通者,如苁蓉柏子肉桂当归之剂”。柔通药有肉苁蓉、杜仲、菟丝子、沙苑、鹿茸等,柔通药与柔剂阳药其药味每多相合,故叶天士又有“余以柔剂阳药,通奇脉不滞”之论;柔腻者如地黄、阿胶等品。
  “柔药”的应用范围十分广泛,《临证指南医案》有:“柔药缓络热熄风”“柔剂养心脾之营液”“熄风和阳,必用柔缓”“温柔药涵养肝肾”“柔剂填其胃阴”的论述。归纳总结柔药功效主要包括:清热熄风、养血滋阴、益阴和阳、补益肝肾、滋养心脾、滋养胃阴、缓肝柔肝7种。
  “柔药”若用之得宜,则能疗疾,用之失当则于病无益,反有戕害。《临证指南医案》有:“柔阴之药,反碍阳气之旋运”“阴柔之药,妨胃助浊”“阴气消亡之征,若但阴柔,恐生生不至”“酒客不喜柔腻”等论述。《未刻本叶氏医案》言:“体质多湿,柔腻之品不合。”此说具强调柔药施用需法度,对于阳气虚弱、脾胃不足、体质多湿的患者均需慎用。
  柔剂
  叶天士有云:“济之以柔,亦和法也”,确立了“柔药”应用的治法属于和法的范畴。“柔剂”是在“济之以柔”治法指导下,以柔药为主配伍组成的方剂,具有滋养脏腑、养血滋阴、濡润制燥等功效。
  脏腑辨证是叶天士临床常用辨证方法。叶天士根据脏腑生理特性应用柔剂,确立治法,择药组方。临证针对不同脏腑,用药有所差异。肝阴不足,则柔肝育阴,用阿胶鸡子黄汤、芍药汤等;肝肾阴虚,法以柔养肝肾,用大补地黄丸、六味丸之类;胃阴不足,法以柔润补胃阴为宜,用麦门冬汤去半夏、叶氏养胃汤之类;心阴不足,法柔养心阴,用甘麦大枣汤之类;若阴阳并损,则以柔通补法,用地黄饮子、还少丹之类。
  “柔药”“柔剂”是叶天士用药组方的特色理论之一,明晰二者概念内涵,对于领悟叶氏学术思想,指导临证遣方用药,具有重要意义。
 
医案夜读 2021年09月07日

选自 <<黄乐亭指要 - 脾胃篇>>

周左,质本阴亏,宜培补肝肾。奈食稍多,胸腹撑胀作痛,胀得呕得嗳则适。兹滋腻之药未免碍脾,且先芳香健运之剂,继当滋填肝肾为要。

冬术四钱 扁豆三钱 神曲炒,一钱 谷芽五钱 砂仁炒,三分 会皮一钱


阴虚体质,本该滋阴,但脾胃弱,饮食尚且作胀,只能先调中焦,以芳香健运起手。冬术运脾,扁豆补气,砂仁陈皮理气,谷芽神曲帮助消化。

叶天士的用法,食减即用人参,但此虚损较甚,用参必胀,换白扁豆,轻量补气,平和之品。

脾气虚弱,得呕则舒,理气化滞宜轻不宜重,故陈皮、砂仁的用量很轻,轻以去滞,且不伤气。

最后一句,继当滋填肝肾为要,次第展现,脾胃调好之后再来滋养肝肾。如果健中与滋阴并进,效必不佳。
 
医案夜读 2021年09月08日

选自 <<马培之医案>>

杨右
男以肾为先天,女以肝为先天。盖缘肝为血海,又当冲脉,故为妇科所重。本体血虚,肝木太旺,脾土受伤,以致胃脘嘈杂,复兼便溏。宜养血柔肝,扶土调气之治。
党参 怀山药 青陈皮 当归 砂仁 川朴 白芍 佛手


本案病机为肝血虚导致水不涵木,木去克土,脾土受伤,且有便溏。

治法在案语中已经说明,归、芍为养血药对,党参补脾气,山药固涩兼补气,陈皮理气,再用佛手、青皮疏肝,另加砂仁、厚朴温中下气,用了这么多的气分药,推测病人的气滞较重。

这里为什么不用白术?马氏的用药法,中焦偏枯或有血虚阴伤的情况下,白术燥湿伤阴,不宜用,加之山药有固涩止泻的效果,故用山药不用白术。
 
医案夜读 2021年09月09日

选自 <<叶天士医案>>

杜(六四) 老人积劳久虚。因渴饮冷。再伤胃阳。洞泄复加呕吐。不受汤饮食物。上不得入。下不得出。此为关格难治。

人参 半夏 川连 淡干姜


毕(五四) 夏间诊视。曾说难愈之 。然此病乃积劳伤阳。年岁未老。精神已竭。古称噎膈反胃。都因阴枯而阳结也。秋分后复诊。两脉生气日索。交早咽燥。昼日溺少。五液告涸。难任刚燥阳药。

是病谅非医药能愈。大半夏汤加黄连姜汁。


两案均为关格大症,叶氏点出关格病机为阴枯而阳结,实际是伤阴为主,因水少火亦少,继而伤阳。

两案用药都可以看作是大半夏汤加黄连、干姜。杜案中因为腹泻,没加蜂蜜,而毕案中加了蜂蜜,为大半夏汤原方。且杜案用的是干姜,而毕案用的是姜汁,显见毕案的阴伤更重。此二处可见叶氏用药是非常细腻的,哪怕是同一味药,也根据病人的情况进行了微调。

人参、半夏、川连、淡干姜也可看作是叶氏从半夏泻心汤中化出,去了苦寒的黄芩,甘雍的大枣、甘草,因这三味对于关格证上下不通的症状并不合适。
 
医案夜读 2021年09月11日

选自 <<丁甘仁医案>>

郭童
胃阴脾阳两伤,湿滞内阻,腹鸣泄泻,已经及旬。胸闷不思纳谷,口干。舌光红,脉濡数。延久恐有口糜之虑。

川石斛三钱 生白术三钱 云茯苓三钱 炒淮药三钱
炒扁豆衣三钱 清炙草五分 煨葛根一钱 六神曲三钱
陈皮一钱 炒苡仁四钱 炒谷芽四钱 戊己丸吞服,一钱
干荷叶一角


首先这个是久病,已有年余,应考虑虚证为多。

案语点出病机胃阳脾阳两伤。不思纳谷,且有腹泻,是脾阳伤的表现。口干、舌光红是胃阴伤的表现。脉濡数,数为胃阴不足生热,濡为脾虚生湿。因气阴互根,此案必有气虚。

此时的治疗是很难的,温脾阳则伤胃阴,滋胃阴则会伤及脾阳,此时的治法应以扶正为主,略用淡渗,用药要避开苦寒、温燥、性烈之品。

方用生白术、茯苓、山药、薏仁、扁豆衣、炙甘草健脾化湿,谷芽、神曲助运化积。脾胃弱必遭木克,故用戊己丸(黄连、吴茱萸、白芍)抑木扶土,这里用戊己丸而不用左金丸,也是考虑到阴伤的问题,加白芍益阴更佳。最后加上煨葛根、荷叶两味风药升清止泄。

对于脾阳胃阴两伤的情况,丁老还是以脾为重,治脾方药可看出是参苓白术散化裁而出,对于胃阴只用了一味石斛。还有一点值得学习的是,山药、扁豆衣、苡仁、谷芽都是炒用的,取焦香健脾和胃之意。
 
## 医案夜读 2021年9月23日

选自《黄乐亭指要》脾胃

俞左
不任苦寒者,中阳衰也。不受燥烈者,肾阴亏也。饮食不化气而化痰者,脾之健运无力。用五福饮,气血兼培,少佐流行之品。
党参一钱五分 熟地三钱 冬术二钱 陈皮八分
半夏一钱 丹参一钱五分 建莲三钱 大枣二个


本案病机中阳虚衰,脾虚有痰,而且肾阴不足。用药颇有难度,用温中则恐更伤肾阴,补阴又会生痰。

方用纯补之方五福饮,人参换党参,当归换大枣。用润补的冬术,而不是香燥的炒白术。半夏化痰,陈皮行气,丹参行血,莲肉收敛固涩。
当归辛温,肾阴亏者慎用,这里用药已经偏于温燥,所以用大枣换了当归,防止过温。行气活血的两味药用量很轻,推测病人元气很弱。熟地和莲肉用量最大,为三钱,可见肾阴亏虚比中阳不足更严重,且收摄无力,或有遗泄,故莲肉也重用至三钱。

用药轻灵,药力专一,轻重得当。

《景岳全书》五福饮
熟地 当归 炒白术 人参 炙草
 
医案夜读 2021年09月26日


《马培之医案》 虚损 邵小荪观察

一诊 肺朝百脉之气,肾司五内之精,脾属中州,为生化之源,气血之脏。肾亏于下,肺虚于上,脾馁于中,水谷之精,不归正化,变而为痰。咳嗽作喘,阳事不兴,谷少神疲,大便作溏,脉细弦数,损怯之萌。急为扶土生金,兼滋肾水。

二诊 肾为先天立命之根,脾为后天资生之本,肺肾双亏,脾气又馁,水谷之精,变饮生痰,痰嗽气逆,动即作喘,谷少神羸。大便溏薄,阳事不兴。上中下三焦均损,全赖后天充旺,方能生长气血,土能生金,金能生水,渐可向安。

三诊 调脾养肺,大便较固,咳嗽亦减,脉亦较静,惟小溲不畅。肾司二便,膀胱主气化,肺虚于上,气化不及州都,仍培土生金。

四诊 培土生金,大便已固,小溲有时不禁,两胁作痛,肝脾络伤,肾虚气不约束,幸饮食尚可,中气能立,拟脾肾双固法。

一诊方:
北沙参 参须 山药 茯苓 半夏 牡蛎 黑豆 沙苑 芡实 莲子 燕窝 百合 光杏仁

二诊方:
党参 白术 山药 茯苓 炙甘草 半夏 牡蛎 黑豆 芡实 莲子 金樱子 燕窝 百合 甜杏仁

三诊方:
党参 白术 炙甘草 半夏 牡蛎 沙苑 乌贼骨 金樱子 燕窝 百合 甜杏仁

四诊方:
党参 白术 山药 茯苓 炙甘草 半夏 莲子 桑螵蛸 金樱子 五味子 沙苑 熟地 百合

为了方便后面的对比,方子和案与分开。

本案是标准的虚损,上焦肺阴肺气亏虚,中焦脾胃气阴两虚,下焦肾阴阳两虚,偏肾阳虚一点。症状也多,有咳痰气喘,还有谷少神疲,便溏等。

一诊试探用药,补气用了北沙参和人参须,化湿补阴用了山药、茯苓。半夏、牡蛎针对咳嗽有痰而设,加上光杏仁降逆平喘。燕窝、百合补肺阴,黑豆、沙苑子补肾,这里显然还没分清肾阳还是肾阴偏亏,所以是都用。芡实、莲子固涩收敛。可以看出用药架构(健中、补肺、补肾、固涩、治咳痰降逆)已经建立,用的药都是轻量级的。

二诊去北沙参和参须,换上党参、白术,加强健脾益气的力量。这里的改变推测是谷少神疲和便溏没有改善,马氏加大了健脾益气的力道,而且加了金樱子来增加固涩。本诊马氏感觉是阴亏为主,用滋润为主的甜杏仁换下光杏仁,并且去了温阳的沙苑子。

三诊的变化是大便开始成型,说明上方中新加的参术和金樱子的效果不错,也从侧面说明这个便溏主要是由于脾气虚导致的。但小便不顺畅,因而去掉了滋腻的山药、补水的黑豆、利湿的茯苓,并把芡实和莲子这个固涩药对去掉了,这里去了茯苓可知小便不畅不是由于湿导致的,医生怀疑是上方收涩的力量过大导致,因此这里把芡实和莲子先去掉,再观察。

四诊时大便已经成型稳定了,但是小便又有不禁,认为是肾气不固导致。这时候马氏又把莲子加了回来,这里只加了莲子而没加芡实,可见芡实的收涩偏于针对大便,由于大便已经成型,故不再用芡实了。茯苓、山药两个中焦药也加了回来,继续配成四君子组合。而且为了加强收敛,这次的方新加了桑螵蛸、金樱子、五味子三味收敛的药,一是处理小便失禁,二是加强补脾肾的效果。由于病人大便已经成型,双补法里的黑豆换成了熟地,现在的脾胃能力才有可能消化得了熟地,沙苑子配熟地,温补肾阴肾阳。


学习心得:
1、中焦气阴伤时用四君加山药,叶天士喜欢用把山药换成南枣。
2、补肺阴用燕窝、百合。
3、固涩的芡实、莲子药对,芡实偏于固大便。
4、轻量级双补的沙苑子、黑豆药对。
5、半夏、杏仁药对,降气化痰。
6、在上中下都虚损的情况下,首先注重的是中焦脾胃的功能恢复,为后面的用药铺路。
7、脾胃弱的时候补肾阴用的黑豆,到后面大便实了之后才换的熟地。
8、虚损之病,一般疏肝、行气、活血、破散之药慎用,本案前后四诊,除了用杏仁降肺气之外,一味都没有用。
 
## 医案夜读 2021年10月10日

《马培之医案》 痿

邓右
本属湿体,前年下痢之后,积湿不清,脾之健运失常,肢时浮肿,腿膝转动不灵,步履乏力,湿邪由络入经,防成痹痿之患,当养营调脾利湿。
焦白术 茯苓 苡仁 五加皮 法半夏 陈皮
当归 料豆 淮牛膝 续断
丹参 桑枝(酒炒)


开篇点出病人的体质是湿,并说脾之健运失常,即脾虚生湿的体质。
湿在什么位置?由肢肿可知湿在肌表,腿膝不灵活可知湿在经络,加之病史中的下痢,推知脾胃也有湿。
治法在也末尾说明,养营、健脾、利湿。
健脾就用一味焦白术,茯苓渗中焦湿,苡仁除脾胃湿兼祛经络中的湿,五加皮祛体表的湿。半夏、陈皮配合茯苓组成二陈汤,中焦化痰湿的强力药对。
当归补血,黑豆补肾,淮膝、续断强筋补肾防痿。
丹参化瘀通络,酒桑枝祛风胜湿。

学习心得:
1.湿病不补气,补气必胀,即使脾虚,参芪亦不可用,最多用用白术、白扁豆。
2.脾虚病湿禁滋腻,补肾阴靠黑豆。
3.营虚当归必用,虚重用归身,有瘀用全归。
4.二陈汤中去甘草,因甘草雍滞生湿。
5.牛膝引血下行,川膝破,淮膝补,这里用补,活血化瘀交给丹参。
 
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简老常用药对之 牡蛎+五味子 纳 摄 潜

这里还有一个高频出现的组合,北沙参 + 麦冬 + 法半夏,前面两个是肃肺药对,加上法半夏往下沉,加强沉降之力。
 
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