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医案赏析 红楼医案:林妹妹的病脉证治方药(痨病郁证·寸弱关洪·黑逍遥散)

明显有痰饮壅肺,还用生地熟地,岂不是更加壅堵?
  
  中医治病,辨证用药,扶正祛邪。
  寒热虚实皆俱、阴阳气血皆虚,同样是这个治疗原则。
  林黛玉明显是正虚为主,邪实为次,从她长期食量小油荤少就可见一斑。
  
  有痰饮壅肺就不能用生熟地?
  祛痰主要有两个治疗方向,阳虚痰稀就燥湿化痰,阴虚痰稠就滋液化痰,阴阳两虚则滋燥同施。
  张景岳的[金水六君煎](归地二陈煎),以及张锡纯的[理痰汤],都是这种治法的代表方。


  【方名】金水六君煎(归地二陈煎)《景岳全书》
  【分类】祛痰剂>>燥湿化痰
  【组成】当归6 熟地6-15 陈皮4.5 半夏6 茯苓6 炙草3 生姜5片
  【功效】滋补肺肾 燥湿化痰
  【主治】肺肾阴虚,湿痰內盛,咳嗽呕恶,喘逆多痰等证


  《医学衷中参西录》[理痰汤]:
  治痰涎郁塞胸膈,满闷短气;或渍于肺中为喘促咳逆;停于心下为惊悸不寐;滞于胃口为胀满哕呃;溢于经络为肢体麻木或偏枯;留于关节,着于筋骨为俯仰不利、牵引作疼;随逆气肝火上升为眩晕不能坐立方。
  生芡实一两,清半夏四钱,黑芝麻(炒捣)三钱,柏子仁(炒,捣)二钱,白芍药二钱,陈皮二钱,茯苓二钱。
  ①痰饮。一妇人,年四十余,上盛下虚,痰涎壅滞,饮食减少,动则作喘,他医用二陈汤加减治之,三年,病转增剧。后延友人毛仙阁诊视,投以此汤,数剂病愈强半,又将芡实减去四钱,加生山药五钱,连服二十余剂,痰尽消,诸病皆愈。至今数年,未尝反复;
  ②痫风。一少妇,患痈风,初两三月一发,浸至两三日一发。脉滑,体丰,知系痰涎为恙。仙阁亦治以此汤加赭石三钱,数剂竟能拔除病根。

  
  
  痰饮壅肺之证,不但可以用生熟地、芡实、芝麻,还可以用更滋腻的阿胶、更补的鹿角胶。
  《金匮要略》中主{虚劳诸不足,风气百疾}的[薯蓣丸]就是开这种〈配伍用药法〉先河的祖方。而此方恰恰是中医治疗林黛玉所患的〈痨病(肺结核)〉的基础方,且与[黑逍遥散]一样属于{柴胡剂}和{地黄剂}。
  《千金要方》{风眩篇}用[薯蓣丸](易阿胶为鹿角胶加黄芩)治头目眩晕,心中烦郁,惊悸狂癫诸症(风痰上扰蒙蔽心神之证)。
  《古今录验》[大薯蓣丸]则以本方化裁治疗男子五劳七伤,晨夜之喘急(哮喘多在半夜凌晨发作加剧),内冷身重,骨节烦疼,腰背僵痛引腹内,羸瘦不得饮食,妇人绝孕,疝瘕诸病。
  
 
你先搞清楚肺痨咳血的证治分型再来说吧!

别的没有治好,是不是庸医我不知道,因为各自的情形不一样。反正, 就林妹妹这个医案的脉证来看,用黑逍遥肯定不行。疏肝是有必要的,但在疏肝的前提下不用清热除湿、宣肺化痰药物,反而去用生熟地肯定是不行的。因为,在肝胆郁积湿热、痰饮壅堵肺经的情况下,仅用生熟地却无强力清热除湿化痰的药物相配合,那只会使病情加重。我这不是写小说,是就脉证而论。
  
治痨要药地黄.jpg


治痨要药柴胡.jpg

 
对啊,你这样叫做实践吗?
  我没说中医以我的实践为初心和落脚点啊!
  我没证,亲友也没有吐血找我治的,大部分病症都没办法实习,间习别人的实践不行吗?
 
红楼梦中的林妹妹,各位老师都不可能临床为其施治了,此帖(https://www.tcmbe.com/threads/433166/)中的女孩便是“现实中的林妹妹”,她同学都这么叫她,的确也有几分相似,情志抑郁,爱想,敏感,多梦,脾气倔强,又善良,爱哭,爱写日记,作诗,胃口也不好(一旦有点胃口还是喜欢吃),乏力,
脉象倒不相似,我查右关稍有数滑,余脉皆细弱
 
  症状:六脉弦迟,素有积郁,左寸无力,心气已经衰。关脉独洪,肝邪偏旺。……饮食无味……咳吐。
  从“六脉弦迟,素有积郁”,可看出此女子痰饮郁积且阳虚;从“左寸无力,心气已经衰”,说明此女子还有气虚;从“关脉独洪,肝邪偏旺”,说明肝胆有湿热;从“饮食无味”表明消化力很弱;从“咳吐”表明痰饮犯肺。
  辨证:肝胆郁积,肝胃湿热,脾肾阳虚,中气不足,痰饮犯肺。
  治法:疏肝健脾,清热除湿,扶阳补气,宣肺化痰。
  处方:如果小便黄少、大便干结则用:丹栀逍遥散+桂枝、山楂、杏仁、前胡、桔梗、陈皮、半夏、麻子仁、太子参。
     如果小便黄少、大便清稀则用:丹栀逍遥散+附子理中汤+杏仁、前胡、桔梗、陈皮、半夏。
  我觉得用黑逍遥恐怕不行!

明显有痰饮壅肺,还用生地熟地,岂不是更加壅堵?

别的没有治好,是不是庸医我不知道,因为各自的情形不一样。反正, 就林妹妹这个医案的脉证来看,用黑逍遥肯定不行。疏肝是有必要的,但在疏肝的前提下不用清热除湿、宣肺化痰药物,反而去用生熟地肯定是不行的。因为,在肝胆郁积湿热、痰饮壅堵肺经的情况下,仅用生熟地却无强力清热除湿化痰的药物相配合,那只会使病情加重。我这不是写小说,是就脉证而论。

【方名】金水六君煎(归地二陈煎)《景岳全书》
  【分类】祛痰剂>>燥湿化痰
  【组成】当归6 熟地6-15 陈皮4.5 半夏6 茯苓6 炙草3 生姜5片
  【功效】滋补肺肾 燥湿化痰
  【主治】肺肾阴虚,湿痰內盛,咳嗽呕恶,喘逆多痰等证
  金水六君煎(归地二陈煎),主治“肺肾阴虚……”,前提是以阴虚为主。即使是以阴虚为主的咳嗽病,也有陈皮半夏等理气除湿化痰的药物在内,对不对?
  用生熟地治咳嗽的方子,在网上、书上、杂志上、电视上找上一千个估计也没有问题!但是你忽略了中医治病的一个基本原则:辨证论治,因人而异!

  林妹妹的病况:六脉弦迟,素有积郁,左寸无力,心气已经衰。关脉独洪,肝邪偏旺。……饮食无味……咳吐。
  好好看看,有没有明显阴虚的指征?无论是脉象还是症状都没有吧!
  你再看看,黑逍遥的药物组成:
  黑逍遥:柴胡9 当归9 白芍9 白术9 茯苓9 甘草3 生姜3 薄荷1.5 生地9 熟地9
  这样的一个方子,连陈皮半夏等理气除湿化痰的药物都没有,能止咳化痰吗?
  何况林妹妹的上述脉证还没有明显的阴虚指征,就算有阴虚指征或者说以阴虚为主,那起码也得像金水六君煎那样,用些陈皮半夏之类的理气除湿化痰之药吧!
  黑逍遥,无论从理论还是从实践上,治林妹妹上述脉证的病都是行不通的。
  临床治病,必须要结合临床实际!不结合临床实际,只看书上的、网上的、杂志上的那是根本不行的!
 
其实逍遥散里本身就有化痰饮的药物在里面,怎么那么死板一定要有见到陈皮,半夏,竹茹,芥子,贝母之类的药才叫化痰呢?生姜,茯苓的功效大家怎么就忘了?
燥痰滋阴,热痰清热,稀痰温燥,郁痰行气等等都是化痰方法。
 
其实逍遥散里本身就有化痰饮的药物在里面,怎么那么死板一定要有见到陈皮,半夏,竹茹,芥子,贝母之类的药才叫化痰呢?生姜,茯苓的功效大家怎么就忘了?
燥痰滋阴,热痰清热,稀痰温燥,郁痰行气等等都是化痰方法。
如果没有咳吐,没有生熟地也许凭生姜和茯苓行水化饮还行。但是,林妹妹本身肝胆郁积湿热、痰饮壅堵肺经而咳吐,你就靠生姜和茯苓去化痰止咳,这可能吗?这是治病,不是做做样子就行的!
 
治病如打仗,要讲究力量对比,还要看所用之将能否堪当大任!
 
如果没有咳吐,没有生熟地也许凭生姜和茯苓行水化饮还行。但是,林妹妹本身肝胆郁积湿热、痰饮壅堵肺经而咳吐,你就靠生姜和茯苓去化痰止咳,这可能吗?这是治病,不是做做样子就行的!
就凭甘淡温柔的茯苓和那么点点生姜,光是生熟地的副作用都消除不了,就别指望它二味去化痰了。
 
治病如打仗,要讲究力量对比,还要看所用之将能否堪当大任!
肝气只要一疏开,肺胃的热就会更甚。所以我认为要加石膏。她这个阳虚并不是真阳虚,而是肝阳被郁的假阳虚,只要用疏开肝郁,左寸和右尺就会变强,而且热势立刻显现。这种脉我用药治过。肝的郁火不要去灭它,如果灭了它那后面的心阳肾阳就起不来了,而是要让它疏开,透发出来到肺胃再去灭它,否则就真的会出现阳虚。
我只是说这个方子里有化痰药,而不是说俱体用药,至于要不要加那些化痰药,加哪种,这只有俱体用药后才知道,我们只是在纸上谈兵,只能说个大概方子,也叫基础方。
 
如果是右手脉寸弱关洪呢,是从脾到肺的顺序堵了还是从肺到胃的顺序堵了?一个是土生金的说法,一个是按肺胃敛降的说法。
如果按照脉的顺序右手尺脉命门--关脉脾胃--寸脉肺--左手尺脉肾--关脉肝胆---寸脉心---右手尺脉命门,这样的顺序,右手关脉的洪,应该是脾胃到肺这一段堵了。
如果按照四象来讲,津液由肺舒布,肺出了问题,津液不能润泽到胃土,致使脾胃出现虚热也能说的通。

这两种解释哪种更合理?
都能说的通。关部独大就是气机升降出了问题。左升右降。肺主输布气血津液,所气血津液的问题都要兼顾肺,肺气的宣发和肃降是互相同时的。肺气(邪气)过强会压制肝阳,使之肝阳不升,反之肝阳升发过强,也会反克肺,使之不能肃降。
所以肺受寒热之邪气,俱用辛温或辛凉药开表宣肺,肝喜辛,辛可疏肝气。
再者关脉洪大,还要看是浮还是不浮,有力还是无力,寸和尺哪个更弱。寸强尺弱,不能发表,用通腑大肠下法,寸弱尺强不能下,用发表宣肺。大法就是:寸弱尺强不能下,寸强尺弱不能汗。
 
肝气只要一疏开,肺胃的热就会更甚。所以我认为要加石膏。她这个阳虚并不是真阳虚,而是肝阳被郁的假阳虚,只要用疏开肝郁,左寸和右尺就会变强,而且热势立刻显现。这种脉我用药治过。肝的郁火不要去灭它,如果灭了它那后面的心阳肾阳就起不来了,而是要让它疏开,透发出来到肺胃再去灭它,否则就真的会出现阳虚。
我只是说这个方子里有化痰药,而不是说俱体用药,至于要不要加那些化痰药,加哪种,这只有俱体用药后才知道,我们只是在纸上谈兵,只能说个大概方子,也叫基础方。
  如果仅是肺胃有热,那用石膏比较合适。问题是林妹妹的热源主要在肝胆,而清肝胆之热石膏就不中用了。肝胆之热源不除,肺胃之热难清。清肝胆之热,栀子当为猛将。栀子虽猛,但有白芍当归白术甘草护驾,只要用量不大则不会伤阳。如果再加上桂枝,则更是高枕无忧。桂枝和甘草辛甘化阳,可振奋心阳,顺道解决心阳不足的问题。
  如果林妹妹大便清稀,那就是脾肾真阳虚了,必须加上附子理中汤保驾才行。
 
都能说的通。关部独大就是气机升降出了问题。左升右降。肺主输布气血津液,所气血津液的问题都要兼顾肺,肺气的宣发和肃降是互相同时的。肺气(邪气)过强会压制肝阳,使之肝阳不升,反之肝阳升发过强,也会反克肺,使之不能肃降。
所以肺受寒热之邪气,俱用辛温或辛凉药开表宣肺,肝喜辛,辛可疏肝气。
再者关脉洪大,还要看是浮还是不浮,有力还是无力,寸和尺哪个更弱。寸强尺弱,不能发表,用通腑大肠下法,寸弱尺强不能下,用发表宣肺。大法就是:寸弱尺强不能下,寸强尺弱不能汗。
尺脉弱我知道是阴不足,那么寸脉弱,尺脉没问题的话,关脉独大,不应该是卡在中焦吗
 
尺脉弱我知道是阴不足,那么寸脉弱,尺脉没问题的话,关脉独大,不应该是卡在中焦吗
是的,寸弱尺不弱主要是升力不足,而这个不能升的问题是胃堵,如食积,痰饮,瘀血,气滞等问题,你可以参考如大柴胡汤的组方方意,说起大柴胡汤,你再看四逆散是不是两者很象?可以说四逆散就是大柴胡的变方。再看逍遥散是不是小柴胡变方?还有一个柴胡疏肝散是不是像是柴胡桂枝汤的变方?参考以上那些方子就知道肝脾胆胃,中焦的调法。
 
  我没说中医以我的实践为初心和落脚点啊!
  我没证,亲友也没有吐血找我治的,大部分病症都没办法实习,间习别人的实践不行吗?
嗯,以别人的实践为自己的经验,我真的是第一次看到这样学中医的。
你算是给我解惑了。
难怪很多人学了伤寒论就自比张仲景;看了专家教授的论述或医案就觉得自己也是专家教授级别的水平了!
 
尺脉弱我知道是阴不足,那么寸脉弱,尺脉没问题的话,关脉独大,不应该是卡在中焦吗
就林妹妹而言寸脉弱,关脉独洪本就是肝升不上去,上焦心肺全被痰瘀所占,再怎么升都是升不上去,用升散之法除了血热沸腾没有任何好处!
还有这么多人推荐逍遥丸加减!唉,可悲啊!
看看《中医内科学-咳血》的分型证治就不会这么用药了。
肺结核的案例我还真就接触过一例,不过不是我治的,现在都是慢病所免费治疗了,异烟肼,利福平,乙胺丁醇等西药服用很方便。半年就差不多了。
不过据那位病人说会干咳,盗汗,午后潮热。
 
  金水六君煎(归地二陈煎),主治“肺肾阴虚……”,前提是以阴虚为主。即使是以阴虚为主的咳嗽病,也有陈皮半夏等理气除湿化痰的药物在内,对不对?
  用生熟地治咳嗽的方子,在网上、书上、杂志上、电视上找上一千个估计也没有问题!但是你忽略了中医治病的一个基本原则:辨证论治,因人而异!

  林妹妹的病况:六脉弦迟,素有积郁,左寸无力,心气已经衰。关脉独洪,肝邪偏旺。……饮食无味……咳吐。
  好好看看,有没有明显阴虚的指征?无论是脉象还是症状都没有吧!
  你再看看,黑逍遥的药物组成:
  黑逍遥:柴胡9 当归9 白芍9 白术9 茯苓9 甘草3 生姜3 薄荷1.5 生地9 熟地9
  这样的一个方子,连陈皮半夏等理气除湿化痰的药物都没有,能止咳化痰吗?
  何况林妹妹的上述脉证还没有明显的阴虚指征,就算有阴虚指征或者说以阴虚为主,那起码也得像金水六君煎那样,用些陈皮半夏之类的理气除湿化痰之药吧!
  黑逍遥,无论从理论还是从实践上,治林妹妹上述脉证的病都是行不通的。
  临床治病,必须要结合临床实际!不结合临床实际,只看书上的、网上的、杂志上的那是根本不行的!

如果没有咳吐,没有生熟地也许凭生姜和茯苓行水化饮还行。但是,林妹妹本身肝胆郁积湿热、痰饮壅堵肺经而咳吐,你就靠生姜和茯苓去化痰止咳,这可能吗?这是治病,不是做做样子就行的!

治病如打仗,要讲究力量对比,还要看所用之将能否堪当大任!

就凭甘淡温柔的茯苓和那么点点生姜,光是生熟地的副作用都消除不了,就别指望它二味去化痰了。
  
  如果{脉证相符},战友这样分析是对的,但在{表里不通,郁结瘀阻}很重的情况下,有可能出现脉证不能完全对应的情况。
  黄煌教授有{〈四逆散体质〉者血压往往偏低}的临床经验,低从何来,肝气郁结,气血不能顺畅到达四肢末梢,手脚冰凉(四逆),而测血压一般都是在手臂上,如果在腕部测,可能更是偏低。所以日本经方派重视做腹诊,而且脉证不符时通常舍脉从证。

  六脉弦迟通常为寒饮。但且看林黛玉的饮食和症状:
  性味咸寒的螃蟹能吃一点,温性的鹿肉却一点也不能吃。
  加上咳血是上半身出血,多为血热迫血妄行,虚寒脾不统血的可能性较小。
  所以六脉弦迟可能是{肝郁气滞太甚,血虚血分有湿}所致,血分湿郁化热所以不宜用石膏。

  {陈皮、半夏、苍术}这些属于〈燥湿药〉,擅除气分(脾肺/肠胃/呼吸道)的痰湿。
  血分(血液/血管)痰湿宜用{白芍/地黄/茯苓/泽泻}之类的〈活血药、渗利药〉。

  罗大伦博士讲中医(音频,时长6分钟):《水肿的人如果是阴虚,应该用白芍》:

  http://audio.xmcdn.com/group7/M0B/5C/46/wKgDWlcn_6-gkG3sADI3_S9yW5g442.m4a
  张锡纯医案:邻村霍氏妇,周身漫肿,腹胀小便不利,医者治以五皮饮(桑白皮12 陈皮6 生姜皮9 大腹皮12 茯苓皮24)不效。其脉数而有力,心中常觉发热,知其阴分亏损,阳分又偏盛也。为疏方,用生杭芍两半,玄参、滑石、地肤子、 甘草各三钱,煎服一剂即见效验,后即方略为加减,连服数剂全愈。
  
  
  生地我用过,质地比较沉重,黑逍遥散改汤一般生熟地各用9克,共18克,没有多少,且不服其药渣。
  而一片不大不小的猪肉生重就是20克(实际称量过,按中等大小来切,一片平均4钱),更难以消化。
  

  石膏是清气分实热的,对于肝郁胃热口渴喜饥者适用,但林黛玉食欲差,消化能力弱。
  关脉虽洪,但可能属于《金匮要略》中的:脉大亦为劳(力度较弱),虚热慎用石膏。
  记得有一回
螃蟹宴林黛玉只吃了一点就放下筷子,还有一回大观园姐妹凑在一块儿烤鹿肉吃,林黛玉却不能吃,只能看着别人吃,没结束就早早回去了。
  
  
  国医大师伍炳彩服六味地黄汤降血压:地黄丸剂不好消化:
  
国医大师伍炳彩服六味地黄汤降血压:地黄丸剂不好消化_1.jpg


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寸弱关洪,主脾病,主寒热或积聚。左为上,故胸中气满,少阳气衰。
 
就林妹妹而言寸脉弱,关脉独洪本就是肝升不上去,上焦心肺全被痰瘀所占,再怎么升都是升不上去,用升散之法除了血热沸腾没有任何好处!
这个说法倒是很合理
 
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